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居民健康檔案管理規(guī)范

來源:泰然健康網(wǎng) 時間:2024年11月27日 01:47

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1、居民健康檔案管理,內(nèi)容介紹,一、健康檔案的內(nèi)涵二、居民健康檔案管理服務規(guī)范三、存在問題,一、健康檔案的內(nèi)涵,居民健康檔案:居民身心健康過程的記錄。,個人健康檔案:指一個人從出生到死亡的整個過程中,其健康狀況的發(fā)生發(fā)展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生服務記錄的總和。,健康檔案,個人信息,健康體檢,基礎(chǔ)信息,重點人群健康管理記錄,其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄,健康信息,婦幼、慢病、老年人、重精、結(jié)核,體檢,健康指導,生活方式,用藥,健康評價,姓名,聯(lián)系方式,既往史,家族史,接診、會診、轉(zhuǎn)診,個人健康檔案,家庭健康檔案:以家庭為單位,形成的健康相關(guān)的資料信息。,社區(qū)健康檔案:以社區(qū)為范圍,形成的健康相關(guān)信息。,

2、家庭健康檔案,家庭基本資料:家庭成員基本信息、經(jīng)濟、居住條件與衛(wèi)生設(shè)施、家庭特征,家庭主要問題:用藥、遺傳、慢性病、傳染病、殘疾、生活方式,家庭健康檔案,家庭健康檔案,居民健康檔案的用途,1、居民自我保健的基礎(chǔ)資料,2、社區(qū)衛(wèi)生服務醫(yī)療、預防、保健、康復、計劃生育、健康教育六位一體功能的重要載體。,3、是臨床決策的重要基礎(chǔ)。,4、預測需求:能作為社區(qū)衛(wèi)生資源配置的基礎(chǔ)資料,。,5、是評價社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量的重要資料。,資料的真實性資料的科學性資料的完整性資料的連續(xù)性資料的適用性,居民健康檔案的基本要求,二、居民健康檔案管理服務規(guī)范,二、健康檔案管理規(guī)范,二、居民健康檔案管理服務規(guī)范,規(guī)范(第三版

3、)修訂主要變化服務對象與建檔內(nèi)容:重點人群及其健康管理記錄中,均增加了“嚴重精神障礙患者”、“肺結(jié)核患者”建檔概念:完成健康檔案封面和個人基本信息表(06歲兒童基本信息填寫“新生兒家庭訪視記錄表”),發(fā)放居民健康信息卡服務內(nèi)容:增加“居民健康檔案終止和保存”服務要求:增加“電子版化驗和檢查報告單據(jù)的留存辦法”檔案更新內(nèi)容:增加“與患者的醫(yī)療記錄相關(guān)聯(lián)”指標:考核指標改為工作指標,刪除“健康檔案合格率”指標,修改“健康檔案使用率”指標,強調(diào)了醫(yī)療記錄和健康檔案記錄的互聯(lián)互通表單與填寫說明:個人基本信息表中民族、職業(yè)等的編碼順序進行修改,填寫說明進一步明確完善,二、居民健康檔案管理服務規(guī)范,轄區(qū)內(nèi)

4、常住居民(指居住半年以上的戶籍及非戶籍居民)以06歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者、嚴重精神障礙患者和肺結(jié)核患者等人群為重點。,服務對象,06歲兒童,孕產(chǎn)婦,老年人,慢性病患者(高血壓、糖尿病患者),嚴重精神障礙患者,肺結(jié)核患者,居民健康檔案的內(nèi)容,服務內(nèi)容,居民健康檔案的建立,居民健康檔案的使用,居民健康檔案的終止和保存,(一)居民健康檔案的內(nèi)容居民健康檔案內(nèi)容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄。1.個人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。3.重點人

5、群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務項目要求的06歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病、嚴重精神障礙患者和肺結(jié)核患者等各類重點人群的健康管理記錄。4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會診記錄等。,服務內(nèi)容,(二)居民健康檔案的建立1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)接受服務時,由醫(yī)務人員負責為其建立居民健康檔案,并根據(jù)其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。同時為服務對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。17年增加“建立電子健康檔案的地區(qū),逐步為服務對象制作發(fā)放居民健康卡,替代居民健康檔案信息卡,作為電子健康檔案進行身份識別和調(diào)閱更新的憑證?!?.通過入戶

6、服務(調(diào)查)、疾病篩查、健康體檢等多種方式,由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)組織醫(yī)務人員為居民建立健康檔案,并根據(jù)其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。,服務內(nèi)容,3.已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)通過上述方式為個人建立居民電子健康檔案。17年增加“并按照標準規(guī)范上傳區(qū)域人口健康衛(wèi)生信息平臺,實現(xiàn)電子健康檔案數(shù)據(jù)的規(guī)范上報?!?.將醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單,裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。,服務內(nèi)容,患者就診 入戶服務疾病篩查 健康體檢,門診科室住院部預防保

7、健科室家庭病床科室,信息采集渠道,建檔-多元化,建檔主體,(三)居民健康檔案的使用1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)復診時,在調(diào)取其健康檔案后,由接診醫(yī)生根據(jù)復診情況,及時更新、補充相應記錄內(nèi)容。2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務時,應事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相應表單,在服務過程中記錄、補充相應內(nèi)容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機構(gòu)應同時更新電子健康檔案。3.對于需要轉(zhuǎn)診、會診的服務對象,由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄。4.所有的服務記錄由責任醫(yī)務人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時歸檔。,服務內(nèi)容,(四)居民健康檔案的終止和保存1.居民健康檔案的終止緣由包括死亡、遷出、失訪

8、等,均需記錄日期。對于遷出轄區(qū)的還要記錄遷往地點的基本情況,檔案交接記錄等。2.紙質(zhì)健康檔案應逐步過渡到電子健康檔案,紙質(zhì)和電子健康檔案,由健康檔案管理單位(即居民死亡或失訪前管理其健康檔案的單位)參照現(xiàn)有規(guī)定中的病歷和保存年限、方式負責保存。紙質(zhì)、電子檔案由醫(yī)療機構(gòu)保管,門診不少于15年;住院不少于30年醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)、電子病歷應用管理規(guī)范(試行),服務內(nèi)容,服務流程,健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結(jié)合的原則,服務流程,(一)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)負責首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案;其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務信息及時匯總、更

9、新至健康檔案;各級衛(wèi)生行政部門負責健康檔案的監(jiān)督與管理。(二)健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結(jié)合的原則,在使用過程中要注意保護服務對象的個人隱私,建立電子健康檔案的地區(qū),要注意保護信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。(三)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)應通過多種信息采集方式建立居民健康檔案,及時更新健康檔案信息。已建立電子健康檔案的地區(qū)應保證居民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務的信息能自動匯總到電子健康檔案中,保持資料的連續(xù)性。(四)統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼,采用17位編碼制,以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ),以村(居)委會為單位,編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為身份識別碼,為在信息平臺

10、上實現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。,服務要求,(五)按照國家有關(guān)專項服務規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容,記錄內(nèi)容應齊全完整、真實準確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失。各類檢查報告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會診的相關(guān)記錄應粘貼留存歸檔,如果服務對象需要可提供副本。已建立電子版化驗和檢查報告單據(jù)的機構(gòu),化驗及檢查的報告單據(jù)交居民留存。(六)健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備,按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案,指定專(兼)職人員負責健康檔案管理工作,保證健康檔案完整、安全。電子健康檔案應有專(兼)職人員維護。,服務要求,(七)積極應用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務,記錄相關(guān)信息納入健康檔

11、案管理。(八)電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開發(fā)、信息傳輸全過程中應遵循國家統(tǒng)一的相關(guān)數(shù)據(jù)標準與規(guī)范。電子健康檔案信息系統(tǒng)應與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接,逐步實現(xiàn)健康管理數(shù)據(jù)與醫(yī)療信息以及各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通,實現(xiàn)居民跨機構(gòu)、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。,服務要求,(九)對于同一個居民患有多種疾病的,其隨訪服務記錄表可以通過電子健康檔案實現(xiàn)信息整合,避免重復詢問和錄入。,服務要求,工作指標,考核指標改為工作指標健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)100%電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)100%注:建檔指完成健康檔案封面和個人基本信息表,

12、其中06歲兒童不需要填寫個人基本信息表,其基本信息表填寫在“新生兒家庭訪視記錄表”上。(轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù):以當年所在區(qū)縣分配基本公共衛(wèi)生服務項目經(jīng)費時的人口數(shù)為準。建檔人數(shù):僅建有電子檔案(如0-6歲兒童,納入)僅建有紙質(zhì)檔案(早期建紙質(zhì)檔,部分未錄,納入)均建有電子檔案、紙質(zhì)檔案(計算電子數(shù)納入)-健康檔案終止數(shù) 建立電子健康檔案人數(shù)=北航冠新7歲及以上人群健康檔案數(shù)+桂婦兒06歲兒童檔案數(shù)-電子健康檔案終止數(shù)),工作指標,考核指標改為工作指標健康檔案使用率=檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/檔案總份數(shù)100%注:有動態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)與患者的醫(yī)療記錄相關(guān)聯(lián)和(或)有符合對應服務規(guī)范要求的相關(guān)

13、服務記錄的健康檔案??己朔椒ǎ焊鶕?jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診記錄,隨機抽查一般人群5名;從檔案系統(tǒng)中,隨機抽查已建檔的重點人群15名。查看電子健康檔案中個人信息真實,相關(guān)體檢、隨訪、診療等記錄是否及時更新且規(guī)范。(50%),附件,1.居民健康檔案表單目錄 2.居民健康檔案封面 3.個人基本信息表 4.健康體檢表 5.接診記錄表 6.會診記錄表 7.雙向轉(zhuǎn)診單 8.居民健康檔案信息卡 9.填表基本要求,附件1 居民健康檔案表單目錄 1.居民健康檔案封面 2.個人基本信息表 3.健康體檢表 4.重點人群健康管理記錄表(見各服務規(guī)范相關(guān)表單)4.1 06歲兒童健康管理記錄表 4.1.1 新生兒家庭訪視記錄

14、表 4.1.2 18 月齡兒童健康檢查記錄表 4.1.3 1230 月齡兒童健康檢查記錄表 4.1.4 36 歲兒童健康檢查記錄表 4.2 孕產(chǎn)婦健康管理記錄表 4.2.1 第 1 次產(chǎn)前檢查服務記錄表 4.2.2 第 25 次產(chǎn)前隨訪服務記錄表 4.2.3 產(chǎn)后訪視記錄表 4.2.4 產(chǎn)后 42 天健康檢查記錄表 4.3 高血壓患者隨訪服務記錄表 4.4 2型糖尿病患者隨訪服務記錄表,附件1居民健康檔案表單目錄 4.5 嚴重精神障礙患者管理記錄表 4.5.1 嚴重精神障礙患者個人信息補充表 4.5.2 嚴重精神障礙患者隨訪服務記錄表 4.6 肺結(jié)核患者管理記錄表 4.6.1 肺結(jié)核患者第一次

15、入戶隨訪記錄表 4.6.2 肺結(jié)核患者隨訪服務記錄表 4.7 中醫(yī)藥健康管理服務記錄表 4.7.1 老年人中醫(yī)藥健康管理服務記錄表 4.7.2 兒童中醫(yī)藥健康管理服務記錄表 5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄表 5.1 接診記錄表 5.2 會診記錄表 6.居民健康信息卡,4)編碼:17位,附件,縣以及縣以上的行政區(qū)劃,鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)級行政區(qū)劃,村(居)民委員會,居民個人序號 由建檔機構(gòu)根據(jù)建檔順序編制,附件,附件3.個人基本信息表,附件,填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名,不能選擇村醫(yī)等服務提供者(極個別填寫的需詳細說明),附件3.個人基本信息表,注明修改、更換時間,填寫說明,附件,附件3.個人基本信息表,

16、填寫說明,附件,附件3.個人基本信息表,附件3.個人基本信息表,填寫說明,附件3.個人基本信息表,填寫說明,附件3.個人基本信息表,既往史:,用于老高糖重精患者等的年度健康檢查,一般居民的健康檢查可參考使用,帶*號的項目,在為一般居民建立健康檔案時不作為免費檢查項目,不同重點人群的免費檢查項目按照各專項服務規(guī)范的具體說明和要求執(zhí)行。,健康體檢表,相關(guān)提示,某些特殊人群不適用:運動員、孕產(chǎn)婦等,附件4.健康體檢表,填寫說明,附件4.健康體檢表,推薦項目,填寫說明,附件4.健康體檢表,附件4.健康體檢表,簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE),1、認知功能障礙:最高得分為30分,分數(shù)在27-30分為正常

17、,分數(shù)27為認知功能障礙.2、癡呆劃分標準:文盲17分,小學程度20分,中學程度(包括中專)22分,大學程度(包括大專)23分3、癡呆嚴重程度分級:輕度MMSE21分;中度,MMSE10-20分;重度,MMSE9分,附件4.健康體檢表,附件4.健康體檢表,附件4.健康體檢表,填寫說明,附件4.健康體檢表,填寫說明,附件4.健康體檢表,填寫說明,附件4.健康體檢表,填寫說明,附件4.健康體檢表,附件4.健康體檢表,附件4.健康體檢表,填寫說明,附件4.健康體檢表,填寫說明,健康體檢需刪除*號進行檢查的各專業(yè)項目,相關(guān)提示,附件4.健康體檢表,指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在,并影響目前身體健康狀況的疾病高血

18、壓、糖尿病填寫在“其他系統(tǒng)疾病”欄內(nèi)新發(fā)疾病需同期更新個人信息表的既往疾病史,兩表內(nèi)容統(tǒng)一,附件4.健康體檢表,填寫說明,1年內(nèi)無上述服務內(nèi)容,可空白對長期服藥的慢性病患者疾病了解其近1年的主要服藥情況,是對“既往”用藥情況的描述,附件4.健康體檢表,附件4.健康體檢表,填寫說明,附件4.健康體檢表,填寫說明,關(guān)于健康體檢表,相關(guān)提示,關(guān)于健康體檢表,相關(guān)提示,相關(guān)提示,關(guān)于健康體檢表,相關(guān)提示,關(guān)于健康體檢表,附件5.接診記錄表,附件6.會診記錄表,附件7.雙向轉(zhuǎn)診單,附件8.居民健康檔案信息卡,填寫說明,附件9.填表基本要求,附件9.填表基本要求,三、存在問題,“不動產(chǎn)”健康檔案:許多檔案建立起來就存在檔案柜里,或錄入計算機后,再無后續(xù)服務及記錄。,“不健全”健康檔案:內(nèi)容不完整,填寫不規(guī)范,信息不連續(xù)。,“不真實”健康檔案:未開展服務,卻完成了相關(guān)記錄。,“有形無神”健康檔案:只注重形式,不注重內(nèi)涵;只注重數(shù)量,不注重質(zhì)量。無法滿足居民個性化衛(wèi)生服務需求。居民建檔積極性不高。,不同的系統(tǒng)獨立運行,重復采集信息,浪費資源,信息利用不充分。,謝謝!請批評指正!,

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