概述

累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病 口、眼干燥為主要癥狀 預(yù)后較好，但可引起嚴(yán)重內(nèi)臟損害危及生命 治療以緩解癥狀、延緩進展為主

疾病定義

干燥綜合征（Sj?gren’s sydrome，SS）是一種以淚腺和唾液腺分泌減少為主要特征的慢性炎癥性自身免疫病。

流行病學(xué)

隨著我國人口老齡化的進展，SS患病率升高。而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展和醫(yī)生對本病認(rèn)知提高，越來越多的SS患者得到診斷，因此其發(fā)病率也呈升高趨勢。

原發(fā)性干燥綜合征是一種全球性疾病，好發(fā)年齡為40～50歲，也可見于兒童。在我國人群中患病率約為0.29％～0.77％，且在老年人群中的患病率為3％～4％。本病好發(fā)于女性，男女比為1：（9～20）。
繼發(fā)性干燥綜合征是指引起 SS的結(jié)締組織病基礎(chǔ)上發(fā)生的 SS，其發(fā)病率與原發(fā)病流行趨勢相關(guān)。

疾病類型

本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。

原發(fā)性干燥綜合征：患者未患有其他可能引起SS的結(jié)締組織病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
繼發(fā)性干燥綜合征：指在上述結(jié)締組織病基礎(chǔ)上發(fā)生的 SS。

病因

干燥綜合征起病隱匿，患者多未發(fā)現(xiàn)明顯誘因。

目前病因尚不明確，一般認(rèn)為與感染、內(nèi)分泌、遺傳背景等多方面因素相關(guān)。

基本病因

感染因素：包括EB病毒、柯薩奇病毒、反轉(zhuǎn)錄病毒、丙肝病毒以及HIV病毒在內(nèi)的多種病毒的感染，均可能與本病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)；
遺傳背景：本病的發(fā)生具有明顯的家族聚集傾向，考慮本病與遺傳相關(guān)，但目前尚未確認(rèn)易感基因；
免疫因素：一般認(rèn)為患者的免疫功能紊亂是本病發(fā)生和進展的主要基礎(chǔ)。

癥狀

本病起病多較隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，患者病情輕重程度差異較大，主要與淚腺、唾液腺等外分泌腺體功能的損傷有關(guān)。

典型癥狀

口腔、眼、鼻、硬腭、氣管及其分支、消化道、陰道等多處黏膜分泌減少，可引起相應(yīng)的局部癥狀。

口干燥癥

口干燥癥表現(xiàn)為以下唾液腺病變癥狀：

口干：嚴(yán)重者可因口腔黏膜、牙齒及舌發(fā)黏而在講話時需頻繁飲水，吃固體食物時必須以水或流食伴隨，有時夜間需起床飲水等；“猖獗性”齲齒（rampant caries）：口干燥癥的特征表現(xiàn)之一。一般表現(xiàn)為多個牙齒逐漸變黑，而后小片脫落，最終只有殘根存留；腮腺炎：間歇性交替性的腮腺腫痛，可累及單側(cè)或雙側(cè)，可伴發(fā)熱。大部分可在10天左右自行消退。腮腺持續(xù)性腫大者需警惕惡性淋巴瘤的可能。少數(shù)患者有頜下腺腫大，舌下腺腫大較少見；
舌部表現(xiàn)：可出現(xiàn)舌痛、舌面干裂、舌乳頭萎縮舌面凹凸感消失等癥狀；口腔黏膜出現(xiàn)潰瘍或發(fā)生繼發(fā)感染。

干燥性角結(jié)膜炎

干燥性角結(jié)膜炎出現(xiàn)眼干澀、異物感、少淚等癥狀，嚴(yán)重者痛哭時仍無淚。

部分患者出現(xiàn)眼瞼緣反復(fù)化膿性感染、角膜炎、結(jié)膜炎等。

其他淺表部位癥狀

干燥癥可造成多淺表部位的外分泌腺體分泌減少，如鼻、硬腭、氣管及其分支、消化道黏膜、陰道黏膜等，引起相應(yīng)的癥狀。

伴隨癥狀

干燥綜合征患者可出現(xiàn)乏力、低熱等全身癥狀，約2/3患者出現(xiàn)外分泌腺體以外的系統(tǒng)損害。

皮膚病變

過敏性紫癜樣皮疹：米粒大小邊界清楚的紅色丘疹，多見于下肢，常分批出現(xiàn)，壓之不褪色，可自行消退，遺留褐色色素沉著。
結(jié)節(jié)紅斑：較為少見。
雷諾現(xiàn)象：多不嚴(yán)重，不引起指端潰瘍或組織萎縮。

骨骼肌肉

關(guān)節(jié)癥狀：常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，小部分患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，但多呈一過性而不嚴(yán)重。
肌炎：約5％患者出現(xiàn)。

腎臟損害

腎小管酸中毒：主要累及遠端腎小管，造成I型腎小管酸中毒，引起低血鉀性肌肉麻痹。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎鈣化、腎結(jié)石以及軟骨病。近端腎小管損傷較少見。
尿崩：可表現(xiàn)為多飲、多尿的腎性尿崩。
腎小球受損：小部分患者可出現(xiàn)大量蛋白尿、低蛋白血癥甚至腎功能不全表現(xiàn)。

肺損傷

大部分患者呼吸道無明顯癥狀，輕度受累可出現(xiàn)干咳，重者出現(xiàn)氣短。

小部分患者可出現(xiàn)肺動脈高壓。肺纖維化、重度肺動脈高壓提示預(yù)后不良。

消化系統(tǒng)

干燥綜合征患者可出現(xiàn)萎縮性胃炎、胃酸減少、消化不良等表現(xiàn)，但不具特異性。部分患者可出現(xiàn)肝臟損害或慢性胰腺炎。

神經(jīng)系統(tǒng)

神經(jīng)系統(tǒng)較少受累，與血管炎有關(guān)，多為周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害，其中，以感覺神經(jīng)病為多見，患者可出現(xiàn)四肢末端感覺異常，行走障礙或受累區(qū)域燒灼感、麻木感等感覺異常。

血液系統(tǒng)

患者可出現(xiàn)輕度貧血、白細胞和（或）血小板減少，嚴(yán)重可有出血。淋巴結(jié)腫大、脾大等。

干燥綜合征患者的淋巴瘤發(fā)生率明顯高于正常人。

就醫(yī)

本病起病比較隱匿，缺乏特異性表現(xiàn)，患者多因出現(xiàn)口眼干燥、皮膚黏膜改變或其他癥狀前往相關(guān)科室就醫(yī)。

就診科室

通?；颊叨嘁蚩诟?、眼干等癥狀就診于眼科、口腔科等科室。事實上，干燥綜合征診療需要風(fēng)濕免疫科、眼科、口腔科等多個科室協(xié)作完成。

相關(guān)檢查

血液學(xué)檢查

一般檢查：可呈貧血、白細胞減少、血小板減少及（或）血沉增快表現(xiàn)。
自身抗體：本病可引起多種自身抗體異常升高或陽性?；颊呖沙霈F(xiàn)抗核抗體滴度升高、抗SSA陽性、抗SSB陽性，還可出現(xiàn)類風(fēng)濕因子、抗α胞襯蛋白抗體、抗M3抗體等。其中抗SSA及SSB抗體具有重要意義，前者在本病患者中較易檢測到，而后者陽性對本病提示更具有針對性。
免疫球蛋白：絕大多數(shù)患者存在多克隆性高免疫球蛋白血癥，少數(shù)患者出現(xiàn)巨球蛋白血癥或單克隆性高免疫球蛋白血癥，此時需警惕淋巴瘤可能。

口腔科檢查

唾液流量測定：指一定時間內(nèi)受檢者舌下口底非刺激唾液積聚總量（UWS），是評價口干燥癥的一個敏感指標(biāo)，UWS≤1ml/10min時認(rèn)為SS陽性。
腮腺造影或核素顯像：干燥綜合征患者腮腺攝取和排泄功能常出現(xiàn)異常。
唇腺活檢：唇腺病理顯示灶性淋巴細胞浸潤是目前診斷SS的必備條件之一。

眼科檢查

Schirmer試驗：主要測量淚液流率?；颊呦卵鄄€中外1/3交界處的結(jié)膜囊內(nèi)放置一折疊好的濾紙條，輕輕閉合雙眼，5 min后測量濾紙條被淚液浸濕的長度，結(jié)果小于5 mm/5 min提示干燥性角結(jié)膜炎。
淚膜破碎時間（BUT）：囑患者不眨眼，觀察測定其淚膜破碎的時間。干燥綜合征陽性標(biāo)準(zhǔn)為BUT≤10秒。
角結(jié)膜染色：眼表染色達到一定的嚴(yán)重程度時可提示干燥綜合征的診斷。

其他檢查

超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查可對唾液腺形態(tài)及功能進行評估。

鑒別診斷

本病起病緩慢，表現(xiàn)多樣，需與以下多種疾病相鑒別：

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）：SLE好發(fā)于育齡女性，病情多緩解與復(fù)發(fā)交替出現(xiàn)，鼻梁和雙顴部可見特征性蝶形紅斑，常伴關(guān)節(jié)痛，此病可逐漸累及全身各器官系統(tǒng)。而干燥綜合征患者多為中老年女性，發(fā)熱尤其是高熱者少見，可有皮膚黏膜改變，但無顴部皮疹，而有口眼干燥等癥狀。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）：干燥綜合征關(guān)節(jié)癥狀不典型，而RA可出現(xiàn)明顯典型的關(guān)節(jié)破壞、畸形和功能受限。非自身免疫的口干：如糖尿病、甲狀腺功能低下等內(nèi)分泌疾病引起的腺體分泌功能異常。其他：肺纖維化、腎小管酸中毒、過敏性紫癜、IgG4相關(guān)性疾病、尿崩癥、丙型肝炎等多種疾病，可通過口眼干燥等典型表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果鑒別。

治療

本病目前尚無根治方法，主要為替代和對癥治療。

理想治療結(jié)果是抑制甚至終止患者體內(nèi)的異常免疫反應(yīng)。治療目標(biāo)是緩解患者癥狀，延緩疾病進展，防止因長期口眼干燥造成的局部損傷，防治系統(tǒng)損害。

急性期治療

干燥綜合征多起病緩慢，若出現(xiàn)急性造血功能停滯、急性彌漫性血管內(nèi)凝血、急性生功能衰竭等癥狀，則予以相應(yīng)的對癥處理。

一般治療

患者應(yīng)做好日常護理，注意保濕，避免感染；可以使用人工淚液、唾液等各種人工替代品減輕口眼干燥等局部癥狀。

藥物治療

糖皮質(zhì)激素

出現(xiàn)如關(guān)節(jié)炎、腎小球腎炎、肺間質(zhì)性病變、血細胞減少尤其是血小板減少等腺體外表現(xiàn)的患者，需適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。

抗瘧藥

羥氯喹可降低本病患者免疫球蛋白水平，適用于出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、低熱、乏力等全身癥狀時。主要不良反應(yīng)為視網(wǎng)膜黃斑病變、神經(jīng)系統(tǒng)損害等，發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀時需及時就醫(yī)。

免疫抑制劑

如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯等。其中環(huán)磷酰胺最為常用，主要適用于合并嚴(yán)重臟器損害的患者，通常與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用。

免疫球蛋白

病變累及神經(jīng)系統(tǒng)或出現(xiàn)血小板減少者，可靜脈大劑量應(yīng)用免疫球蛋白（IVIG），連用3～5天，必要時重復(fù)使用。

生物制劑

越來越多臨床數(shù)據(jù)表明，使用抗CD20和抗CD22抗體進行B細胞清除治療，對SS病情改善有一定作用，如利妥昔單抗。

非甾體類抗炎藥

非甾體類抗炎藥用以減輕肌肉、關(guān)節(jié)癥狀。

其他

口服乙酰膽堿類似物，如毛果蕓香堿、西維美林等，刺激唾液腺和淚腺功能，但對于外分泌腺損傷嚴(yán)重者效果不理想。出現(xiàn)低血鉀性周期性麻痹者需靜脈補鉀，必要時需終身口服補鉀以預(yù)防低血鉀。合并原發(fā)性膽汁性肝硬化的患者可用熊去氧膽酸治療。近年來低劑量白介素二用于治療SS，對于部分患者取得了較好的療效。

中醫(yī)治療

中醫(yī)治療中主要講究辨證論治，根據(jù)癥狀學(xué)主要分為以下幾個方面：

燥邪犯肺證

癥狀：口鼻干燥，干咳無痰或痰少粘稠，難以咯出，常伴有發(fā)熱頭痛、關(guān)節(jié)疼痛、周身不爽、大便干結(jié)等，舌質(zhì)紅苔薄黃而干，脈細數(shù)。

治則：清熱潤燥，宣肺布津。

陰虛內(nèi)熱證

癥狀：口燥咽干、頻頻飲水，口角干裂，或伴反復(fù)腮腺腫痛、或發(fā)作性口腔潰瘍。兩眼干澀無淚，皮膚皴裂、粗糙脫屑，毛發(fā)枯槁不榮，肌肉瘦削，手足心熱，心煩失眠，大便燥結(jié)，婦女陰道干澀，舌紅絳，苔干燥少津或干裂無苔，脈細數(shù)。

治則：養(yǎng)陰生津，潤燥清熱。

氣陰兩虛證

癥狀：口眼干燥、唇干皴揭、進干食困難，關(guān)節(jié)酸痛，頭暈低熱，神疲乏力，胃脘不適，納差便溏，肢端欠溫，易患外感，舌淡胖，舌尖紅，舌邊有齒痕，少苔，脈虛細無力。

治則：益氣養(yǎng)陰，潤燥生津。

陽虛津凝證

癥狀：口眼干燥，體倦神疲，少氣懶言，手足畏冷，心悸水腫，腰膝酸軟，尿清便溏，關(guān)節(jié)腫痛不溫，舌質(zhì)淡嫩，舌體胖大有齒痕，脈遲緩無力。

治則：溫陽益陰，益氣布津。

氣血瘀阻證

癥狀：口咽干燥，但欲漱水不欲咽，眼干澀少淚，關(guān)節(jié)屈伸不利，肢體刺痛或麻木不溫，肌膚甲錯，皮下結(jié)節(jié)或紅斑觸痛，皮膚紫癜，腮腺腫大發(fā)硬日久不消肝脾腫大，婦女兼見月經(jīng)量少或閉經(jīng)，舌質(zhì)紫黯，或有瘀點瘀斑，苔少或無苔，舌下絡(luò)脈瘀曲，脈細澀。

治則：活血化瘀，養(yǎng)陰生津。

預(yù)后

本病預(yù)后一般良好，恰當(dāng)治療后患者病情多可緩解，但停止治療可出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，若治療不及時，甚至可危及生命。

若出現(xiàn)進行性肺纖維化、腎小球受損伴腎功能不全、淋巴瘤等嚴(yán)重內(nèi)臟損害，預(yù)后較差。

并發(fā)癥

隨病情進展，可出現(xiàn)不同程度的內(nèi)臟損害，如腎小球腎炎、腎小管酸中毒、肺間質(zhì)纖維化、肺動脈高壓、自身免疫性肝炎、慢性胰腺炎、神經(jīng)系統(tǒng)損害等。

日常

主要需針對患者出現(xiàn)的口眼干燥等外分泌腺癥狀，做好日常護理，以達到減輕局部損傷、預(yù)防感染、減少并發(fā)癥的目的。

日常生活管理

口干燥癥護理：勤漱口，保持口腔清潔，降低齲齒和繼發(fā)感染風(fēng)險，可使用含氟漱口水漱口。避免服用利尿劑等可引起或加重口干的藥物。
皮膚干燥護理：適當(dāng)增加室內(nèi)濕度，使用維生素E乳等濕潤皮膚黏膜。
鼻干燥護理：可以適當(dāng)應(yīng)用復(fù)方薄荷油、甘油及食用油等滴鼻，保持鼻腔濕潤，囑患者戒除挖鼻孔的不良習(xí)慣，盡量避免用力擤鼻。
眼干癥護理：可以適當(dāng)應(yīng)用人工淚液滴眼，如果出現(xiàn)角膜損傷的患者，要注意預(yù)防繼發(fā)感染。平時可于中藥清肝明目方熏洗或濕敷，以改善干燥癥狀。
皮膚干燥護理：避免應(yīng)用含有刺激性物品的沐浴露，洗澡不要過于頻繁，每周2-3次為宜，內(nèi)衣選擇以舒適、透氣、不刺激為原則，浴后適當(dāng)使用潤膚乳液。囑患者避免搔抓，防止皮膚破潰繼發(fā)感染。

病程日久，疾病容易反復(fù)，需要患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持心態(tài)平和舒暢，避免精神緊張及過度勞累。注意休息，適當(dāng)鍛煉。

避免長時間日曬，避免接觸化學(xué)藥品及毒物。女性患者盡量避免化妝、染發(fā)、紋眉等行為，防止化妝品中的化學(xué)藥品對疾病的影響。

飲食要節(jié)制，適宜進食營養(yǎng)充足、容易消化的食物，忌辛辣煙酒等燥烈之品，也應(yīng)避免寒涼之物損傷脾胃。干燥癥狀較重的可以多食清淡生津的蔬果，如百合、梨子、橙子、蓮藕等。

日常病情監(jiān)測

出現(xiàn)口干、眼干、多飲等可疑癥狀時及時就醫(yī)診治，病程中出現(xiàn)新增癥狀，如關(guān)節(jié)疼痛、呼吸道、消化系統(tǒng)等腺體外癥狀時需引起重視，及時治療?；颊邞?yīng)定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等檢查，監(jiān)測疾病進展。

特殊注意事項

干燥綜合征是慢性自身免疫性疾病，尚無根治方法。因此，治療及時與否對預(yù)后至關(guān)重要。除定期就診風(fēng)濕免疫科外，還需在眼科、口腔科、呼吸科、肝病科等多個相關(guān)科室隨診。

預(yù)防

本病病因尚不明確，目前主要認(rèn)為與病毒感染、遺傳因素等有關(guān)，日常生活中應(yīng)注意健康管理，盡可能避免感染，家族中出現(xiàn)可疑患者時需引起重視。

參考資料

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以上內(nèi)容由何菁教授參與編審

圖解

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