摘要：健康促進是實現(xiàn)全民健康覆蓋的重要策略，而健康管理則是實施健康促進策略的具體措施?；诨拘l(wèi)生保健的重點疾病人群健康管理，不僅有助于改善人民的健康水平，也是實現(xiàn)健康防貧的重要路徑。本文系統(tǒng)提出了基于基本衛(wèi)生保健的健康管理模式，即以基本衛(wèi)生保健體系為基礎，實施以人為中心的全流程、全周期的健康管理，對健康影響因素進行有效干預?；诨拘l(wèi)生保健的健康管理服務，強調以系統(tǒng)的基本衛(wèi)生保健體系為基礎，對相應的任務、機構、人員、機制等進行有效整合；健康管理服務須涵蓋監(jiān)測、評估、實施干預的全過程，強化預防與醫(yī)療、群體性與個體化、服務提供和自我管理等方面的融合，有明確規(guī)范的路徑、標準、質量控制；應建立有效的協(xié)同支撐機制，以保證健康管理服務的有效性和可持續(xù)性?！?/p>

一、構建基于基本衛(wèi)生保健的重點疾病人群健康管理模式的意義　

圍繞當前全球亟待解決的核心問題，2015年聯(lián)合國制定了指導全球發(fā)展工作的17個可持續(xù)發(fā)展目標（Sustainable　Development　Goals，SDG），其中“目標1在全世界消除一切形式的貧困”以及“目標3　良好的健康與福祉”，與衛(wèi)生健康緊密相關。眾所周知，疾病是導致貧困的重要因素，應對疾病造成的貧困，是重要且經濟有效的減貧方式。實踐證明，通過進一步加強基本衛(wèi)生保健體系建設，提高基本衛(wèi)生保健服務質量，防止小病變大病、大病變重病，減輕人們看病就醫(yī)的經濟負擔，能有效減少因病致貧和返貧的發(fā)生，為減貧工作的可持續(xù)發(fā)展奠定良好基礎?！?/p>

基本衛(wèi)生保健（Primary　Health　Care，PHC），本質是強調政府的“基本”責任和人民的“基本”健康需求。世界衛(wèi)生組織1978年發(fā)布的《阿拉木圖宣言》和2018年發(fā)布的《阿斯塔納宣言》，均強調了基本衛(wèi)生保健的重要作用，也明確了加強可持續(xù)的基本衛(wèi)生保健體系建設，是實現(xiàn)全民健康覆蓋的基礎。中國政府始終高度重視基本衛(wèi)生保健工作的開展，特別是2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，成效顯著?！?/p>

2017年國務院發(fā)布的《＂健康中國2030＂規(guī)劃綱要》提出了堅持“共建共享、全民健康”的戰(zhàn)略主題，明確指出，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務；要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和全科醫(yī)生隊伍建設。為此，國家衛(wèi)生健康委員會認真落實黨中央、國務院決策部署，把大衛(wèi)生、大健康理念貫穿到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革全程，堅持預防為主、防治結合，堅持政府主導與調動社會、個人的積極性相結合，努力為人民群眾提供覆蓋全生命周期的衛(wèi)生健康服務?！?/p>

在此背景下，國家衛(wèi)生健康委員會與比爾及梅琳達·蓋茨基金會合作開展了“中國－蓋茨基金會農村基本衛(wèi)生保健項目”，致力于積極探索實踐基于基本衛(wèi)生保健的重點疾病人群健康管理的有效途徑?！?/p>

二、基于基本衛(wèi)生保健的重點疾病人群健康管理的理論基礎　

（一）健康管理是實現(xiàn)健康促進策略的具體措施。健康促進是實現(xiàn)全民健康覆蓋的重要策略，1986年世界衛(wèi)生組織首次提出，健康促進是幫助人們增強對健康的控制能力并改善健康的過程。健康的影響因素是復雜多重的，除衛(wèi)生服務、公眾健康素養(yǎng)外，也包括人們所處的內外環(huán)境，如政治、社會、經濟、文化環(huán)境以及生長和發(fā)育環(huán)境、生物及遺傳因素、科技發(fā)展水平等（圖1）。健康促進是應對健康影響因素的戰(zhàn)略考量，需要全社會共同努力，樹立起大健康觀念，并將健康融入所有政策。以人為中心的健康管理是將健康促進策略具體化，通過對群體或個體進行系統(tǒng)的、全面的管理，對健康影響所有因素開展主動的、針對性的干預，以改善或消除健康的不利因素，達到改善居民健康狀況的目的。隨著社會經濟發(fā)展，健康影響因素會不斷變化，健康促進的重點和健康管理的內涵也應隨之調整。

圖1　健康影響因素　

（二）健康管理服務應當遵循基本衛(wèi)生保健的原則?；拘l(wèi)生保健的基本原則包括，一是切實貫徹大衛(wèi)生觀念，保證國民人人享有健康，需要社會、政府和個人的全面參與；二是切實以基層為重點，健全的服務網絡、完善的服務機構、勝任的人力隊伍、整合的服務模式以及匹配的制度機制是提高基本衛(wèi)生保健體系整體效能的基礎；三是切實貫徹預防為主，在做好群體性預防工作的同時，也要探索在個體性醫(yī)療活動中實現(xiàn)醫(yī)防融合，將一二三級預防思想貫穿于促進健康、維護健康、恢復健康的所有方面；四是實行分級診療（服務），實現(xiàn)有序獲得和有效提供基本衛(wèi)生保健服務，使有限的衛(wèi)生資源發(fā)揮最大效率，獲得最大效益；五是提供綜合服務，基本衛(wèi)生保健服務是圍繞健康所需的各種服務的集合，包含預防、保健、醫(yī)療、康復等服務，涉及生理、心理、社會適應性等方面。　

（三）基于基本衛(wèi)生保健的重點疾病人群健康管理是實現(xiàn)健康防貧的重要路徑。我國數(shù)十年的實踐證明，在居民生產生活的第一接觸點為居民提供最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務，能有效改善居民的健康狀況，減少或避免重大疾病的發(fā)生，減輕疾病經濟負擔，從而減少因病致貧返貧。2017年的有關數(shù)據(jù)顯示，我國貧困人口中因病致貧、因病返貧者高達42％，其中慢性疾病后期的并發(fā)癥因其高昂的醫(yī)療費用成為主要的致貧因素之一。針對慢性疾病已成為因病致貧的高危因素的現(xiàn)狀，對影響慢性病人群健康的相關因素進行有效干預，為其提供基于基本衛(wèi)生保健的全方位、全周期、規(guī)范性的健康管理服務，降低慢性疾病控制不力轉為重癥而導致災難性醫(yī)療費用發(fā)生的風險，將是健康防貧的重點領域和構建健康防貧長效機制的重要路徑?！?/p>

三、基于基本衛(wèi)生保健的重點疾病人群健康管理的基本理念　

（一）基于基本衛(wèi)生保健的重點疾病人群健康管理內涵。狹義的健康管理是以居民為中心，以改善健康為目的，對居民健康進行全面、全程、全周期的監(jiān)測、評估、干預的循環(huán)管理過程；廣義的健康管理則包括群體性一級預防和個體性的一、二、三級預防。在區(qū)域范圍內開展基于基本衛(wèi)生保健的重點疾病人群健康管理時，應在強調持續(xù)加強群體性一級預防、提高國民健康素養(yǎng)的基礎上，將重點放在彌補個體性服務時醫(yī)防融合的短板上，強調針對“患重點疾病的人”而不是限于針對“重點疾病”進行全流程、全周期的管理（圖2）。其中，“全流程”指對重點疾病人群健康管理路徑進行全面管理；“全周期”指對重點疾病人群疾病平穩(wěn)控制期、疾病急性發(fā)作期、疾病恢復期等所有階段提供與之相應的服務管理?！?/p>

（二）基于基本衛(wèi)生保健的重點疾病人群健康管理定位。首先，健康管理應是對納入管理對象進行包含醫(yī)療和非醫(yī)療干預的全面管理，包括對管理對象健康狀態(tài)的監(jiān)測、對健康狀態(tài)及危險因素的評估、對健康狀態(tài)及危險因素的干預等。其次，健康管理也應是一種閉合式、動態(tài)循環(huán)的管理過程。從流程來看，從疑似患者篩查、臨床確診、健康評估，制定針對性、個體性的干預方案，執(zhí)行包括醫(yī)療和非醫(yī)療的干預措施，通過隨訪/隨診對患者進行指導和監(jiān)測、健康再評估等關鍵環(huán)節(jié)來體現(xiàn)健康管理完整的閉合式管理流程；從操作來看，患者一旦進入管理流程，都將接受規(guī)范性的健康管理，其健康管理方案制定應基于個體化的健康狀態(tài)和危險因素評估，實施干預，并通過再評估進行動態(tài)調整的循環(huán)管理過程?！?/p>

圖2　健康管理內涵　

（三）基于基本衛(wèi)生保健的重點疾病人群健康管理服務原則。一是預防服務與醫(yī)療服務相結合。健康管理是三級預防理念的綜合體現(xiàn)，強調醫(yī)防融合，重點解決健康管理過程中診療與預防分離、醫(yī)療干預與非醫(yī)療干預分離的問題。二是群體性服務與個體化服務相結合。健康管理強調在群體性一級預防的基礎上，依據(jù)患者的健康狀態(tài)和危險因素開展針對性的醫(yī)療和非醫(yī)療干預，二者相輔相成。三是服務提供與自我管理相結合。既強調供方促進人群健康的服務提供責任，也強調患者應主動承擔增進健康、維護健康、恢復健康的自我管理責任，同時特別關注服務提供與自我管理的有機銜接。　

四、基于基本衛(wèi)生保健的重點疾病人群健康管理模式設計啟示　

（一）健康管理必須實現(xiàn)任務、機構、人員、機制的有效整合。健康管理應充分發(fā)揮縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構的整體作用，真正實現(xiàn)實質的、密切的縱向聯(lián)通、橫向協(xié)同，關鍵是要對服務任務、衛(wèi)生資源、參與主體、服務體系和支撐機制等進行系統(tǒng)整合。其中，健康管理任務的整合，強調對重點疾病服務內容、路徑、標準、質量控制的整合；區(qū)域衛(wèi)生系統(tǒng)內部資源的整合，強調對區(qū)域內確定的重點疾病相關衛(wèi)生人力、設備、資金、信息等進行合理配置、統(tǒng)籌使用；參與主體的整合，既強調衛(wèi)生系統(tǒng)內部各級各類機構的合理分工和服務提供，也強調其他健康相關部門的積極協(xié)作和主動參與，切實實現(xiàn)將衛(wèi)生融入所有政策；服務提供體系的整合，強調區(qū)域范圍內不同層級衛(wèi)生服務提供者的縱向整合，同時也強調區(qū)域范圍內醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務功能的橫向整合；支撐機制的整合，強調通過構建協(xié)同的支撐機制，實現(xiàn)資源整合及體系機構和功能的優(yōu)化，確保健康管理的可實施、可持續(xù)運轉?！?/p>

（二）健康管理服務應涵蓋監(jiān)測、評估、實施干預全過程。健康管理要圍繞健康評估、預防、保健、醫(yī)療、康復等方面，探索形成以人為本、全流程、整合型的健康管理模式。按疾病特點研究制定健康管理的服務范圍、服務內容、服務流程、服務標準、質量管控等，實現(xiàn)精細化管理。因此，健康管理服務至少應包括疑似篩選、臨床確診、健康評估、干預制定（包含醫(yī)療干預和非醫(yī)療干預方案）、干預實施（包括供方對患者進行院內或院外干預，以及患者的自我管理）、隨訪/隨診（包括病情變化和并發(fā)癥/合并癥的監(jiān)測、指導自我管理）、再評估等關鍵環(huán)節(jié)?！?/p>

（三）健康管理需要有效的協(xié)同支撐機制作保障。為確保健康管理的可持續(xù)運轉，應在服務團隊、服務籌資與補償、考核與激勵等方面力爭突破現(xiàn)有層級、機構、部門的界限，對各級各類機構、人力資源、經濟資源、信息資源和激勵約束等支撐機制進行系統(tǒng)規(guī)劃和完善。一是要統(tǒng)籌區(qū)域內基本衛(wèi)生保健資源，探索建立和完善縣、區(qū)域內的專病患者健康管理聯(lián)盟和健康管理平臺，形成各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構間縱向、橫向的協(xié)同模式；運用“互聯(lián)網＋”健康管理技術，整合已有的信息資源，努力實現(xiàn)互聯(lián)互通，促進現(xiàn)有數(shù)據(jù)的有效利用。二是要切實強化籌資、價格、補償、激勵等支撐機制，探索以村－鄉(xiāng)－縣專病患者防控團隊為基礎的健康管理服務，實現(xiàn)合理測算、包干使用、績效管理、結余獎勵的激勵和控制機制。三是要強調重點疾病人群的自我管理責任，調動居民參與健康管理的主觀能動性，建立良好的醫(yī)患互動機制，積極探索居民主動參與、自我管理、共享共建的有效模式?！?/p>

（四）健康管理應分步實施，并重視績效管理和評價。開展健康管理，應優(yōu)先考慮發(fā)病率或患病率較高、醫(yī)療費用風險大、有適宜干預技術和相應服務能力、經濟可負擔、干預可持續(xù)且績效可測量的疾病；后續(xù)隨著社會經濟發(fā)展、技術進步等，可逐步擴大健康管理的范圍。此外，還應樹立績效管理理念，對健康管理開展科學的績效評價，注重健康管理效果評價，使居民能夠真正從中獲益，切實感受到健康管理的好處；同時要建立起基于績效的激勵約束機制，以保障健康管理沿著正確的軌道，扎實、有效、可持續(xù)地推進。　

聯(lián)系方式：本簡報由中蓋農村基本衛(wèi)生保健項目中央級專家組組長、中國農村衛(wèi)生協(xié)會會長張朝陽研究員主筆?！?/p>

如須了解進一步信息，請閱讀以下文獻：張朝陽等．　基于基本衛(wèi)生保健的健康管理模式構建探討［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2020，36（6），issn1000－6672　

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