摘要：健康促進(jìn)是實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋的重要策略，而健康管理則是實(shí)施健康促進(jìn)策略的具體措施?；诨拘l(wèi)生保健的重點(diǎn)疾病人群健康管理，不僅有助于改善人民的健康水平，也是實(shí)現(xiàn)健康防貧的重要路徑。本文系統(tǒng)提出了基于基本衛(wèi)生保健的健康管理模式，即以基本衛(wèi)生保健體系為基礎(chǔ)，實(shí)施以人為中心的全流程、全周期的健康管理，對(duì)健康影響因素進(jìn)行有效干預(yù)?；诨拘l(wèi)生保健的健康管理服務(wù)，強(qiáng)調(diào)以系統(tǒng)的基本衛(wèi)生保健體系為基礎(chǔ)，對(duì)相應(yīng)的任務(wù)、機(jī)構(gòu)、人員、機(jī)制等進(jìn)行有效整合；健康管理服務(wù)須涵蓋監(jiān)測(cè)、評(píng)估、實(shí)施干預(yù)的全過(guò)程，強(qiáng)化預(yù)防與醫(yī)療、群體性與個(gè)體化、服務(wù)提供和自我管理等方面的融合，有明確規(guī)范的路徑、標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量控制；應(yīng)建立有效的協(xié)同支撐機(jī)制，以保證健康管理服務(wù)的有效性和可持續(xù)性?！?/p>

一、構(gòu)建基于基本衛(wèi)生保健的重點(diǎn)疾病人群健康管理模式的意義　

圍繞當(dāng)前全球亟待解決的核心問(wèn)題，2015年聯(lián)合國(guó)制定了指導(dǎo)全球發(fā)展工作的17個(gè)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)（Sustainable　Development　Goals，SDG），其中“目標(biāo)1在全世界消除一切形式的貧困”以及“目標(biāo)3　良好的健康與福祉”，與衛(wèi)生健康緊密相關(guān)。眾所周知，疾病是導(dǎo)致貧困的重要因素，應(yīng)對(duì)疾病造成的貧困，是重要且經(jīng)濟(jì)有效的減貧方式。實(shí)踐證明，通過(guò)進(jìn)一步加強(qiáng)基本衛(wèi)生保健體系建設(shè)，提高基本衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量，防止小病變大病、大病變重病，減輕人們看病就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，能有效減少因病致貧和返貧的發(fā)生，為減貧工作的可持續(xù)發(fā)展奠定良好基礎(chǔ)?！?/p>

基本衛(wèi)生保?。≒rimary　Health　Care，PHC），本質(zhì)是強(qiáng)調(diào)政府的“基本”責(zé)任和人民的“基本”健康需求。世界衛(wèi)生組織1978年發(fā)布的《阿拉木圖宣言》和2018年發(fā)布的《阿斯塔納宣言》，均強(qiáng)調(diào)了基本衛(wèi)生保健的重要作用，也明確了加強(qiáng)可持續(xù)的基本衛(wèi)生保健體系建設(shè)，是實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋的基礎(chǔ)。中國(guó)政府始終高度重視基本衛(wèi)生保健工作的開(kāi)展，特別是2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來(lái)，成效顯著?！?/p>

2017年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《＂健康中國(guó)2030＂規(guī)劃綱要》提出了堅(jiān)持“共建共享、全民健康”的戰(zhàn)略主題，明確指出，要完善國(guó)民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)；要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。為此，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)認(rèn)真落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，把大衛(wèi)生、大健康理念貫穿到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革全程，堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合，堅(jiān)持政府主導(dǎo)與調(diào)動(dòng)社會(huì)、個(gè)人的積極性相結(jié)合，努力為人民群眾提供覆蓋全生命周期的衛(wèi)生健康服務(wù)?！?/p>

在此背景下，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)與比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)合作開(kāi)展了“中國(guó)－蓋茨基金會(huì)農(nóng)村基本衛(wèi)生保健項(xiàng)目”，致力于積極探索實(shí)踐基于基本衛(wèi)生保健的重點(diǎn)疾病人群健康管理的有效途徑?！?/p>

二、基于基本衛(wèi)生保健的重點(diǎn)疾病人群健康管理的理論基礎(chǔ)　

（一）健康管理是實(shí)現(xiàn)健康促進(jìn)策略的具體措施。健康促進(jìn)是實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋的重要策略，1986年世界衛(wèi)生組織首次提出，健康促進(jìn)是幫助人們?cè)鰪?qiáng)對(duì)健康的控制能力并改善健康的過(guò)程。健康的影響因素是復(fù)雜多重的，除衛(wèi)生服務(wù)、公眾健康素養(yǎng)外，也包括人們所處的內(nèi)外環(huán)境，如政治、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化環(huán)境以及生長(zhǎng)和發(fā)育環(huán)境、生物及遺傳因素、科技發(fā)展水平等（圖1）。健康促進(jìn)是應(yīng)對(duì)健康影響因素的戰(zhàn)略考量，需要全社會(huì)共同努力，樹(shù)立起大健康觀念，并將健康融入所有政策。以人為中心的健康管理是將健康促進(jìn)策略具體化，通過(guò)對(duì)群體或個(gè)體進(jìn)行系統(tǒng)的、全面的管理，對(duì)健康影響所有因素開(kāi)展主動(dòng)的、針對(duì)性的干預(yù)，以改善或消除健康的不利因素，達(dá)到改善居民健康狀況的目的。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，健康影響因素會(huì)不斷變化，健康促進(jìn)的重點(diǎn)和健康管理的內(nèi)涵也應(yīng)隨之調(diào)整。

圖1　健康影響因素　

（二）健康管理服務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循基本衛(wèi)生保健的原則?；拘l(wèi)生保健的基本原則包括，一是切實(shí)貫徹大衛(wèi)生觀念，保證國(guó)民人人享有健康，需要社會(huì)、政府和個(gè)人的全面參與；二是切實(shí)以基層為重點(diǎn)，健全的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、完善的服務(wù)機(jī)構(gòu)、勝任的人力隊(duì)伍、整合的服務(wù)模式以及匹配的制度機(jī)制是提高基本衛(wèi)生保健體系整體效能的基礎(chǔ)；三是切實(shí)貫徹預(yù)防為主，在做好群體性預(yù)防工作的同時(shí)，也要探索在個(gè)體性醫(yī)療活動(dòng)中實(shí)現(xiàn)醫(yī)防融合，將一二三級(jí)預(yù)防思想貫穿于促進(jìn)健康、維護(hù)健康、恢復(fù)健康的所有方面；四是實(shí)行分級(jí)診療（服務(wù)），實(shí)現(xiàn)有序獲得和有效提供基本衛(wèi)生保健服務(wù)，使有限的衛(wèi)生資源發(fā)揮最大效率，獲得最大效益；五是提供綜合服務(wù)，基本衛(wèi)生保健服務(wù)是圍繞健康所需的各種服務(wù)的集合，包含預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)等服務(wù)，涉及生理、心理、社會(huì)適應(yīng)性等方面。　

（三）基于基本衛(wèi)生保健的重點(diǎn)疾病人群健康管理是實(shí)現(xiàn)健康防貧的重要路徑。我國(guó)數(shù)十年的實(shí)踐證明，在居民生產(chǎn)生活的第一接觸點(diǎn)為居民提供最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，能有效改善居民的健康狀況，減少或避免重大疾病的發(fā)生，減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而減少因病致貧返貧。2017年的有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)貧困人口中因病致貧、因病返貧者高達(dá)42％，其中慢性疾病后期的并發(fā)癥因其高昂的醫(yī)療費(fèi)用成為主要的致貧因素之一。針對(duì)慢性疾病已成為因病致貧的高危因素的現(xiàn)狀，對(duì)影響慢性病人群健康的相關(guān)因素進(jìn)行有效干預(yù)，為其提供基于基本衛(wèi)生保健的全方位、全周期、規(guī)范性的健康管理服務(wù)，降低慢性疾病控制不力轉(zhuǎn)為重癥而導(dǎo)致災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，將是健康防貧的重點(diǎn)領(lǐng)域和構(gòu)建健康防貧長(zhǎng)效機(jī)制的重要路徑。　

三、基于基本衛(wèi)生保健的重點(diǎn)疾病人群健康管理的基本理念　

（一）基于基本衛(wèi)生保健的重點(diǎn)疾病人群健康管理內(nèi)涵。狹義的健康管理是以居民為中心，以改善健康為目的，對(duì)居民健康進(jìn)行全面、全程、全周期的監(jiān)測(cè)、評(píng)估、干預(yù)的循環(huán)管理過(guò)程；廣義的健康管理則包括群體性一級(jí)預(yù)防和個(gè)體性的一、二、三級(jí)預(yù)防。在區(qū)域范圍內(nèi)開(kāi)展基于基本衛(wèi)生保健的重點(diǎn)疾病人群健康管理時(shí)，應(yīng)在強(qiáng)調(diào)持續(xù)加強(qiáng)群體性一級(jí)預(yù)防、提高國(guó)民健康素養(yǎng)的基礎(chǔ)上，將重點(diǎn)放在彌補(bǔ)個(gè)體性服務(wù)時(shí)醫(yī)防融合的短板上，強(qiáng)調(diào)針對(duì)“患重點(diǎn)疾病的人”而不是限于針對(duì)“重點(diǎn)疾病”進(jìn)行全流程、全周期的管理（圖2）。其中，“全流程”指對(duì)重點(diǎn)疾病人群健康管理路徑進(jìn)行全面管理；“全周期”指對(duì)重點(diǎn)疾病人群疾病平穩(wěn)控制期、疾病急性發(fā)作期、疾病恢復(fù)期等所有階段提供與之相應(yīng)的服務(wù)管理?！?/p>

（二）基于基本衛(wèi)生保健的重點(diǎn)疾病人群健康管理定位。首先，健康管理應(yīng)是對(duì)納入管理對(duì)象進(jìn)行包含醫(yī)療和非醫(yī)療干預(yù)的全面管理，包括對(duì)管理對(duì)象健康狀態(tài)的監(jiān)測(cè)、對(duì)健康狀態(tài)及危險(xiǎn)因素的評(píng)估、對(duì)健康狀態(tài)及危險(xiǎn)因素的干預(yù)等。其次，健康管理也應(yīng)是一種閉合式、動(dòng)態(tài)循環(huán)的管理過(guò)程。從流程來(lái)看，從疑似患者篩查、臨床確診、健康評(píng)估，制定針對(duì)性、個(gè)體性的干預(yù)方案，執(zhí)行包括醫(yī)療和非醫(yī)療的干預(yù)措施，通過(guò)隨訪/隨診對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)、健康再評(píng)估等關(guān)鍵環(huán)節(jié)來(lái)體現(xiàn)健康管理完整的閉合式管理流程；從操作來(lái)看，患者一旦進(jìn)入管理流程，都將接受規(guī)范性的健康管理，其健康管理方案制定應(yīng)基于個(gè)體化的健康狀態(tài)和危險(xiǎn)因素評(píng)估，實(shí)施干預(yù)，并通過(guò)再評(píng)估進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整的循環(huán)管理過(guò)程。　

圖2　健康管理內(nèi)涵　

（三）基于基本衛(wèi)生保健的重點(diǎn)疾病人群健康管理服務(wù)原則。一是預(yù)防服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合。健康管理是三級(jí)預(yù)防理念的綜合體現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)防融合，重點(diǎn)解決健康管理過(guò)程中診療與預(yù)防分離、醫(yī)療干預(yù)與非醫(yī)療干預(yù)分離的問(wèn)題。二是群體性服務(wù)與個(gè)體化服務(wù)相結(jié)合。健康管理強(qiáng)調(diào)在群體性一級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)上，依據(jù)患者的健康狀態(tài)和危險(xiǎn)因素開(kāi)展針對(duì)性的醫(yī)療和非醫(yī)療干預(yù)，二者相輔相成。三是服務(wù)提供與自我管理相結(jié)合。既強(qiáng)調(diào)供方促進(jìn)人群健康的服務(wù)提供責(zé)任，也強(qiáng)調(diào)患者應(yīng)主動(dòng)承擔(dān)增進(jìn)健康、維護(hù)健康、恢復(fù)健康的自我管理責(zé)任，同時(shí)特別關(guān)注服務(wù)提供與自我管理的有機(jī)銜接?！?/p>

四、基于基本衛(wèi)生保健的重點(diǎn)疾病人群健康管理模式設(shè)計(jì)啟示　

（一）健康管理必須實(shí)現(xiàn)任務(wù)、機(jī)構(gòu)、人員、機(jī)制的有效整合。健康管理應(yīng)充分發(fā)揮縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的整體作用，真正實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)的、密切的縱向聯(lián)通、橫向協(xié)同，關(guān)鍵是要對(duì)服務(wù)任務(wù)、衛(wèi)生資源、參與主體、服務(wù)體系和支撐機(jī)制等進(jìn)行系統(tǒng)整合。其中，健康管理任務(wù)的整合，強(qiáng)調(diào)對(duì)重點(diǎn)疾病服務(wù)內(nèi)容、路徑、標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量控制的整合；區(qū)域衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部資源的整合，強(qiáng)調(diào)對(duì)區(qū)域內(nèi)確定的重點(diǎn)疾病相關(guān)衛(wèi)生人力、設(shè)備、資金、信息等進(jìn)行合理配置、統(tǒng)籌使用；參與主體的整合，既強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部各級(jí)各類(lèi)機(jī)構(gòu)的合理分工和服務(wù)提供，也強(qiáng)調(diào)其他健康相關(guān)部門(mén)的積極協(xié)作和主動(dòng)參與，切實(shí)實(shí)現(xiàn)將衛(wèi)生融入所有政策；服務(wù)提供體系的整合，強(qiáng)調(diào)區(qū)域范圍內(nèi)不同層級(jí)衛(wèi)生服務(wù)提供者的縱向整合，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)區(qū)域范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)功能的橫向整合；支撐機(jī)制的整合，強(qiáng)調(diào)通過(guò)構(gòu)建協(xié)同的支撐機(jī)制，實(shí)現(xiàn)資源整合及體系機(jī)構(gòu)和功能的優(yōu)化，確保健康管理的可實(shí)施、可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)。　

（二）健康管理服務(wù)應(yīng)涵蓋監(jiān)測(cè)、評(píng)估、實(shí)施干預(yù)全過(guò)程。健康管理要圍繞健康評(píng)估、預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)等方面，探索形成以人為本、全流程、整合型的健康管理模式。按疾病特點(diǎn)研究制定健康管理的服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量管控等，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。因此，健康管理服務(wù)至少應(yīng)包括疑似篩選、臨床確診、健康評(píng)估、干預(yù)制定（包含醫(yī)療干預(yù)和非醫(yī)療干預(yù)方案）、干預(yù)實(shí)施（包括供方對(duì)患者進(jìn)行院內(nèi)或院外干預(yù)，以及患者的自我管理）、隨訪/隨診（包括病情變化和并發(fā)癥/合并癥的監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)自我管理）、再評(píng)估等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。　

（三）健康管理需要有效的協(xié)同支撐機(jī)制作保障。為確保健康管理的可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，應(yīng)在服務(wù)團(tuán)隊(duì)、服務(wù)籌資與補(bǔ)償、考核與激勵(lì)等方面力爭(zhēng)突破現(xiàn)有層級(jí)、機(jī)構(gòu)、部門(mén)的界限，對(duì)各級(jí)各類(lèi)機(jī)構(gòu)、人力資源、經(jīng)濟(jì)資源、信息資源和激勵(lì)約束等支撐機(jī)制進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)劃和完善。一是要統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)基本衛(wèi)生保健資源，探索建立和完善縣、區(qū)域內(nèi)的專(zhuān)病患者健康管理聯(lián)盟和健康管理平臺(tái)，形成各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間縱向、橫向的協(xié)同模式；運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)＋”健康管理技術(shù)，整合已有的信息資源，努力實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，促進(jìn)現(xiàn)有數(shù)據(jù)的有效利用。二是要切實(shí)強(qiáng)化籌資、價(jià)格、補(bǔ)償、激勵(lì)等支撐機(jī)制，探索以村－鄉(xiāng)－縣專(zhuān)病患者防控團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的健康管理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)合理測(cè)算、包干使用、績(jī)效管理、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)的激勵(lì)和控制機(jī)制。三是要強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)疾病人群的自我管理責(zé)任，調(diào)動(dòng)居民參與健康管理的主觀能動(dòng)性，建立良好的醫(yī)患互動(dòng)機(jī)制，積極探索居民主動(dòng)參與、自我管理、共享共建的有效模式?！?/p>

（四）健康管理應(yīng)分步實(shí)施，并重視績(jī)效管理和評(píng)價(jià)。開(kāi)展健康管理，應(yīng)優(yōu)先考慮發(fā)病率或患病率較高、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)大、有適宜干預(yù)技術(shù)和相應(yīng)服務(wù)能力、經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)、干預(yù)可持續(xù)且績(jī)效可測(cè)量的疾??；后續(xù)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、技術(shù)進(jìn)步等，可逐步擴(kuò)大健康管理的范圍。此外，還應(yīng)樹(shù)立績(jī)效管理理念，對(duì)健康管理開(kāi)展科學(xué)的績(jī)效評(píng)價(jià)，注重健康管理效果評(píng)價(jià)，使居民能夠真正從中獲益，切實(shí)感受到健康管理的好處；同時(shí)要建立起基于績(jī)效的激勵(lì)約束機(jī)制，以保障健康管理沿著正確的軌道，扎實(shí)、有效、可持續(xù)地推進(jìn)?！?/p>

聯(lián)系方式：本簡(jiǎn)報(bào)由中蓋農(nóng)村基本衛(wèi)生保健項(xiàng)目中央級(jí)專(zhuān)家組組長(zhǎng)、中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)張朝陽(yáng)研究員主筆?！?/p>

如須了解進(jìn)一步信息，請(qǐng)閱讀以下文獻(xiàn)：張朝陽(yáng)等．　基于基本衛(wèi)生保健的健康管理模式構(gòu)建探討［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2020，36（6），issn1000－6672　

相關(guān)知識(shí)

基于“治未病”理論構(gòu)建中醫(yī)藥大學(xué)生心理健康干預(yù)模式
基本公共衛(wèi)生工作重點(diǎn)之——老年人健康管理
基于大數(shù)據(jù)老年多重慢性病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型構(gòu)建探究
遠(yuǎn)程健康管理新模式 重構(gòu)慢病管理新格局
基于電子健康卡創(chuàng)建數(shù)字健康服務(wù)廈門(mén)模式
健康管理的營(yíng)利模式及體系構(gòu)建.doc
老年醫(yī)療保健和健康管理的重點(diǎn)與服務(wù)模式
【國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目】老年人健康管理
健康管理的基本策略
健康管理基本知識(shí)介紹

網(wǎng)址: 基于基本衛(wèi)生保健的重點(diǎn)疾病人群健康管理模式構(gòu)建 http://m.u1s5d6.cn/newsview240915.html