居民健康檔案概述,1,居民健康檔案概述,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是社區(qū)服務(wù)中最基本最普遍的形式。其由全科醫(yī)生和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，以人的健康為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為范圍，以需求為導(dǎo)向，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育服務(wù)為一體的綜合、有效的衛(wèi)生服務(wù)。 社區(qū)健康檔案的建立是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容。,2,健康檔案的定義,記錄與社區(qū)居民健康有關(guān)的文件資料。 包括以問(wèn)題為導(dǎo)向的病史記錄和健康檢查記錄，以預(yù)防為主的保健卡，以及個(gè)體、家庭和社區(qū)與健康有關(guān)的各種記錄。,3,醫(yī)院居民健康檔案,社區(qū)居民健康檔案,記錄方式,以疾病為導(dǎo)向,以問(wèn)題為導(dǎo)向,內(nèi) 容,疾病治療相關(guān)內(nèi)容,治療、預(yù)防、保健等,醫(yī)院檔案和社區(qū)健康檔案的主要區(qū)別,連續(xù)性,難有連續(xù)性,具有連續(xù)性,4,建立社區(qū)健康檔案的目的,（1）掌握居民的基本情況和健康狀況。 （2）為解決居民主要健康問(wèn)題提供依據(jù)。 （3）開展社區(qū)護(hù)理 （4）開展全科醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)行居民健康動(dòng)態(tài)管理。 （5）為全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)護(hù)理的教學(xué)與科研提供信息資料。 （6）為評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平提供依據(jù)。 （7）為司法工作提供依據(jù)。,5,目前社區(qū)健康檔案存在的不足,死檔管理：檔案建立起來(lái)之后存于檔案柜，或錄入計(jì)算機(jī)就不再管理；內(nèi)容不完整，信息不連續(xù)；檔案的信息、內(nèi)容、格式缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；不同系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn)行，重復(fù)采集信息，造成資源浪費(fèi)；居民建檔積極性不高；信息利用不充分,6,設(shè)計(jì)要科學(xué)、合理，記錄格式要簡(jiǎn)潔、明了，文句描述要條理清晰，善于使用關(guān)鍵詞、關(guān)鍵句是保管簡(jiǎn)便，查找方便，能充分體現(xiàn)其使用價(jià)值的“活”資料,以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式是把居民的健康問(wèn)題進(jìn)行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性 。有別于以疾病為導(dǎo)向的記錄方式,各種資料必須齊全 所記錄的內(nèi)容必須完整,按醫(yī)學(xué)科學(xué)通用規(guī)范記錄圖表、文字、計(jì)量單位使用符合有關(guān)規(guī)定準(zhǔn)確無(wú)誤健康問(wèn)題名稱符合疾病分類標(biāo)準(zhǔn)健康問(wèn)題描述符合醫(yī)學(xué)規(guī)范,如實(shí)地記載調(diào)查不太明晰的情況不因某種需要而任意改動(dòng) 醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力,基本要求,可用性,7,居民健康檔案的基本內(nèi)容,8,個(gè) 人,家 庭,社 區(qū),一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過(guò)程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和,以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動(dòng)中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動(dòng)態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的資料信息,以社區(qū)為范圍，通過(guò)入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷,居民健康檔案的基本內(nèi)容,9,.家庭健康檔案,10,家庭健康檔案,封面家庭基本資料家系圖家庭衛(wèi)生保健記錄家庭健康相關(guān)資料家庭主要健康問(wèn)題家庭成員健康資料,11,戶主姓名：-身份證號(hào)：-地址：_縣（市、區(qū)） _鎮(zhèn)（鄉(xiāng)、街道） _地（居委會(huì)）第_村民小組 _路（巷）第_幢_號(hào)電話：-社 區(qū)：_建檔單位: _建檔醫(yī)生：_建檔護(hù)士：_建檔日期：_,12,戶主/病人姓名：_ 居住住址： - 郵政編碼：_ 聯(lián)系電話： _首次接觸本社區(qū)日期：_ 填本表日期：_建檔醫(yī)生：_ 建檔護(hù)士： _,家庭基本情況,家庭各成員基本資料,13,14,家庭健康問(wèn)題,15,家庭訪視病案首頁(yè)家庭訪視病案護(hù)理評(píng)估表家庭訪視一般護(hù)理記錄單家庭護(hù)理計(jì)劃單家庭治療護(hù)理記賬單,16,個(gè)人健康檔案,以問(wèn)題為導(dǎo)向記錄,以預(yù)防為導(dǎo)向記錄,病人的基礎(chǔ)資料、健康問(wèn)題目錄、病程流程表、問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄、家庭訪視記錄單、轉(zhuǎn)會(huì)診記錄等、化驗(yàn)及檢查的項(xiàng)目及結(jié)果,周期性健康檢查保健卡：預(yù)防接種、圍生期保健、兒童保健、青少年保健,17,封面,18,19,20,健康問(wèn)題目錄：包括主要健康問(wèn)題和暫時(shí)性健康問(wèn)題，前者是指慢性健康問(wèn)題和健康危險(xiǎn)因素，后者是指的急性、一過(guò)性或自限性健康問(wèn)題。,21,表1 慢性問(wèn)題,問(wèn)題序號(hào) 發(fā)生日期 記錄日期 問(wèn)題名稱 解決日期和內(nèi)容 轉(zhuǎn)歸 1 200103 200107 高血壓 2 200306 200306 喪 偶 3 200403 200403 腦血栓,22,表2 急性問(wèn)題,問(wèn)題序號(hào) 問(wèn)題名稱 發(fā)生日期 就診日期 處理及結(jié)果 1 關(guān)節(jié)扭傷 2005.04.12 2005.04.12 熱敷并治療 2 腹 瀉 2005.09.08 2005.09.08 抗生素治療,23,主要病情流程表（樣表）,24,問(wèn)題描述及問(wèn)題進(jìn)展記錄（SOAP描述法）,案例： 女，68歲 2000年4月 13日初次到本診所就診。 自訴患糖尿病12年，近2 年來(lái)兩小腿麻木 ，有時(shí) 出現(xiàn)針刺樣跳痛 ，上肢 發(fā)麻 ，全身乏力，體檢 結(jié)果是： 身高-163cm ， 體重-76kg， 血壓-16/10.7kpa， 心率-82次/min， 四肢”手套襪套”樣對(duì)稱性 感覺(jué)障礙，雙膝腱反射減 弱，心電圖正常，其余無(wú) 異常表現(xiàn)。,25,其他內(nèi)容,26,以預(yù)防為導(dǎo)向的周期性健康問(wèn)題記錄,27,以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄（保健卡）,（1）老年保健適用于60歲以上老人。（2）兒童保健適用于7歲以下兒童。（3）婦女保健適用已婚婦女或20歲以上的未婚女性。 保健記錄根據(jù)建檔對(duì)象，以附錄活頁(yè)的形式附在個(gè)人檔案后。,28,以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄,29,以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄,30,社區(qū)健康檔案,31,社區(qū)健康檔案,32,33,34,

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居民健康檔案概述,1,居民健康檔案概述,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是社區(qū)服務(wù)中最基本最普遍的形式。其由全科醫(yī)生和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，以人的健康為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為范圍，以需求為導(dǎo)向，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育服務(wù)為一體的綜合、有效的衛(wèi)生服務(wù)。 社區(qū)健康檔案的建立是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容。,2,健康檔案的定義,記錄與社區(qū)居民健康有關(guān)的文件資料。 包括以問(wèn)題為導(dǎo)向的病史記錄和健康檢查記錄，以預(yù)防為主的保健卡，以及個(gè)體、家庭和社區(qū)與健康有關(guān)的各種記錄。,3,醫(yī)院居民健康檔案,社區(qū)居民健康檔案,記錄方式,以疾病為導(dǎo)向,以問(wèn)題為導(dǎo)向,內(nèi) 容,疾病治療相關(guān)內(nèi)容,治療、預(yù)防、保健等,醫(yī)院檔案和社區(qū)健康檔案的主要區(qū)別,連續(xù)性,難有連續(xù)性,具有連續(xù)性,4,建立社區(qū)健康檔案的目的,（1）掌握居民的基本情況和健康狀況。 （2）為解決居民主要健康問(wèn)題提供依據(jù)。 （3）開展社區(qū)護(hù)理 （4）開展全科醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)行居民健康動(dòng)態(tài)管理。 （5）為全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)護(hù)理的教學(xué)與科研提供信息資料。 （6）為評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平提供依據(jù)。 （7）為司法工作提供依據(jù)。,5,目前社區(qū)健康檔案存在的不足,死檔管理：檔案建立起來(lái)之后存于檔案柜，或錄入計(jì)算機(jī)就不再管理；內(nèi)容不完整，信息不連續(xù)；檔案的信息、內(nèi)容、格式缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；不同系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn)行，重復(fù)采集信息，造成資源浪費(fèi)；居民建檔積極性不高；信息利用不充分,6,設(shè)計(jì)要科學(xué)、合理，記錄格式要簡(jiǎn)潔、明了，文句描述要條理清晰，善于使用關(guān)鍵詞、關(guān)鍵句是保管簡(jiǎn)便，查找方便，能充分體現(xiàn)其使用價(jià)值的“活”資料,以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式是把居民的健康問(wèn)題進(jìn)行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性 。有別于以疾病為導(dǎo)向的記錄方式,各種資料必須齊全 所記錄的內(nèi)容必須完整,按醫(yī)學(xué)科學(xué)通用規(guī)范記錄圖表、文字、計(jì)量單位使用符合有關(guān)規(guī)定準(zhǔn)確無(wú)誤健康問(wèn)題名稱符合疾病分類標(biāo)準(zhǔn)健康問(wèn)題描述符合醫(yī)學(xué)規(guī)范,如實(shí)地記載調(diào)查不太明晰的情況不因某種需要而任意改動(dòng) 醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力,基本要求,可用性,7,居民健康檔案的基本內(nèi)容,8,個(gè) 人,家 庭,社 區(qū),一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過(guò)程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和,以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動(dòng)中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動(dòng)態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的資料信息,以社區(qū)為范圍，通過(guò)入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷,居民健康檔案的基本內(nèi)容,9,.家庭健康檔案,10,家庭健康檔案,封面家庭基本資料家系圖家庭衛(wèi)生保健記錄家庭健康相關(guān)資料家庭主要健康問(wèn)題家庭成員健康資料,11,戶主姓名：-身份證號(hào)：-地址：_縣（市、區(qū)） _鎮(zhèn)（鄉(xiāng)、街道） _地（居委會(huì)）第_村民小組 _路（巷）第_幢_號(hào)電話：-社 區(qū)：_建檔單位: _建檔醫(yī)生：_建檔護(hù)士：_建檔日期：_,12,戶主/病人姓名：_ 居住住址： - 郵政編碼：_ 聯(lián)系電話： _首次接觸本社區(qū)日期：_ 填本表日期：_建檔醫(yī)生：_ 建檔護(hù)士： _,家庭基本情況,家庭各成員基本資料,13,14,家庭健康問(wèn)題,15,家庭訪視病案首頁(yè)家庭訪視病案護(hù)理評(píng)估表家庭訪視一般護(hù)理記錄單家庭護(hù)理計(jì)劃單家庭治療護(hù)理記賬單,16,個(gè)人健康檔案,以問(wèn)題為導(dǎo)向記錄,以預(yù)防為導(dǎo)向記錄,病人的基礎(chǔ)資料、健康問(wèn)題目錄、病程流程表、問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄、家庭訪視記錄單、轉(zhuǎn)會(huì)診記錄等、化驗(yàn)及檢查的項(xiàng)目及結(jié)果,周期性健康檢查保健卡：預(yù)防接種、圍生期保健、兒童保健、青少年保健,17,封面,18,19,20,健康問(wèn)題目錄：包括主要健康問(wèn)題和暫時(shí)性健康問(wèn)題，前者是指慢性健康問(wèn)題和健康危險(xiǎn)因素，后者是指的急性、一過(guò)性或自限性健康問(wèn)題。,21,表1 慢性問(wèn)題,問(wèn)題序號(hào) 發(fā)生日期 記錄日期 問(wèn)題名稱 解決日期和內(nèi)容 轉(zhuǎn)歸 1 200103 200107 高血壓 2 200306 200306 喪 偶 3 200403 200403 腦血栓,22,表2 急性問(wèn)題,問(wèn)題序號(hào) 問(wèn)題名稱 發(fā)生日期 就診日期 處理及結(jié)果 1 關(guān)節(jié)扭傷 2005.04.12 2005.04.12 熱敷并治療 2 腹 瀉 2005.09.08 2005.09.08 抗生素治療,23,主要病情流程表（樣表）,24,問(wèn)題描述及問(wèn)題進(jìn)展記錄（SOAP描述法）,案例： 女，68歲 2000年4月 13日初次到本診所就診。 自訴患糖尿病12年，近2 年來(lái)兩小腿麻木 ，有時(shí) 出現(xiàn)針刺樣跳痛 ，上肢 發(fā)麻 ，全身乏力，體檢 結(jié)果是： 身高-163cm ， 體重-76kg， 血壓-16/10.7kpa， 心率-82次/min， 四肢”手套襪套”樣對(duì)稱性 感覺(jué)障礙，雙膝腱反射減 弱，心電圖正常，其余無(wú) 異常表現(xiàn)。,25,其他內(nèi)容,26,以預(yù)防為導(dǎo)向的周期性健康問(wèn)題記錄,27,以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄（保健卡）,（1）老年保健適用于60歲以上老人。（2）兒童保健適用于7歲以下兒童。（3）婦女保健適用已婚婦女或20歲以上的未婚女性。 保健記錄根據(jù)建檔對(duì)象，以附錄活頁(yè)的形式附在個(gè)人檔案后。,28,以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄,29,以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄,30,社區(qū)健康檔案,31,社區(qū)健康檔案,32,33,34,

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