2024-04-24 醫(yī)學新視點 醫(yī)學新視點 發(fā)表于上海

《醫(yī)學新視點》對主要的策略（包括生活方式干預、抗肥胖藥物治療、代謝和減肥手術）進行了介紹。

肥胖是一種廣泛存在的慢性、復發(fā)性和進行性疾病。世界衛(wèi)生組織（WHO）將肥胖定義為體重指數(shù)（BMI）≥30 kg/m2，而中國肥胖工作組將超重定義為BMI≥24.0 kg/m2，將肥胖定義為28.0 kg/m2。根據(jù)中國肥胖工作組的定義，2015年~2019年中國成人超重和肥胖患病率分別估計為34.3%和16.4%，預計到2030年，超重和肥胖的綜合患病率將攀升至65%。

肥胖對個人和社會具有非常大的不良影響，其與各種健康并發(fā)癥（包括2型糖尿病、高血壓和心血管疾病等）的風險增加相關。近期發(fā)表于JAMA Internal Medicine的一項綜述，介紹了初級保健中成人肥胖的綜合治療方法?！夺t(yī)學新視點》對主要的策略（包括生活方式干預、抗肥胖藥物治療、代謝和減肥手術）進行了介紹。

截圖來源：JAMA Internal Medicine

生活方式干預是肥胖管理的基礎措施

該綜述指出，生活方式干預是肥胖管理的基石。美國預防服務工作組建議臨床醫(yī)生為肥胖成人提供或推薦強化的、多組分的行為干預。這些干預通常包括以改善飲食和身體活動為目標的多種行為策略。高強度行為生活方式干預（即強化生活方式干預[ILI]），通常定義為由受過培訓的干預人員在6個月~1年內提供至少12次~16次的干預治療。

研究發(fā)現(xiàn)，生活方式干預可以使受試者1年內平均體重減輕2%~9%，其中積極性高的人在1年內可以減掉高達9%的基線體重，與此同時，強化生活方式干預可以增加體重減輕≥5%的可能性。而干預時主要的形式可包括面對面干預和遠程干預等。這兩種形式的干預對于減肥均有效，其中，遠程干預具有便利性和可及性等優(yōu)勢，已越來越多地被大家所接受及使用。

不過隨著時間的推移，體重也會有出現(xiàn)反彈的風險。因為在初級保健環(huán)境中實施的行為減肥干預通常只產生適度的減重效果，因此研究者建議，參與者在自身條件允許以及可承擔的情況下，可以參與綜合體重管理計劃（包括基于專家的或社區(qū)的計劃、由經過培訓的干預人員提供的咨詢等）。該綜述指出，既往接受過生活方式咨詢或參加過至少一項生活方式干預計劃、但沒有減輕或維持足夠體重減輕的人，其可以接受臨床輔助抗肥胖藥物（AOMs）和手術治療。輔助治療（包括AOMs和手術方法）可以帶來更顯著、更持久的體重減輕，并改善多種肥胖相關疾病。

5大減重藥物治療策略，最高可減重24.3%

1. 腎上腺素能AOM

較早的腎上腺素能激動劑（如phentermine）通常為短期使用（幾周）。小型研究表明，受試者采用該治療，總體重減輕約為8%，平均6個月減去安慰劑的體重減輕約為5%。 

2. 腎上腺素能與GABA能激動劑的聯(lián)合治療

有研究顯示，phentermine（15 mg）+托吡酯（92 mg）緩釋片治療可使受試者平均總體重減輕約10%，而減去安慰劑的體重減輕約為8%，這比單獨使用其中一種藥物所觀察到的減重效果要好。

3. 阿片類拮抗劑與多巴胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑的聯(lián)合治療 

納曲酮+安非他酮緩釋片治療可平均減輕體重約7%（減去安慰劑后約5%），這也比單獨使用其中一種藥物的效果更好。

4. 胃腸道脂肪酶抑制劑

長期試驗發(fā)現(xiàn)，奧利司他每日3次可能對體重（平均總減重約7%）和心血管風險因素都有潛在益處，不過采用該療法治療，減去安慰劑后的體重減輕約為3%，且一些不良反應的發(fā)生限制了其使用。

5. 基于胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）的療法

該綜述指出，該類療法是目前較為有效的治療肥胖的方法。GLP-1受體激動劑利拉魯肽和司美格魯肽可用于2型糖尿病和肥胖的治療。研究顯示，該類療法可降低2型糖尿病患者的主要不良心血管事件風險。對于非2型糖尿病參與者來說，每周注射司美格魯肽2.4 mg可將平均總體重減輕約16%（減去安慰劑后約12%），有超過70%的人體重減輕≥10%，有超過50%的人體重減輕≥15%。每日注射利拉魯肽3.0 mg可將平均總體重減輕約7%（減去安慰劑后約5%），有＜26%的人體重減輕≥10%，有＜15%的人體重減輕≥15%。

Tirzepatide是一種雙重葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）和GLP-1受體激動劑，可用于治療2型糖尿病和肥胖。隨機對照試驗顯示，在非2型糖尿病參與者中，采用該療法治療可將平均體重減輕約20%（減去安慰劑后約18%）。此外，一項隨機試驗表明，在接受12周強化生活方式干預后實現(xiàn)體重減輕≥5%的成人中，添加tirzepatide治療后，受試者在第72周額外減輕體重18.4%，而安慰劑組體重增加了2.5%，最終，從干預開始，tirzepatide組和安慰劑組總體重減輕分別為24.3%和4.5%。

代謝和減肥手術（MBS），可減重達25.5%

MBS包括垂直袖狀胃切除術（SG）和Roux-en-Y胃旁路術（RYGB）等。隨機對照試驗顯示，與生活方式干預或常規(guī)護理相比，MBS在體重、心臟代謝風險因素和2型糖尿病結局方面具有更優(yōu)的結果。此外有研究發(fā)現(xiàn)，在長達5年的時間里，采用RYGB治療比SG在減輕體重方面更顯著（RYGB，-25.5%；SG，-18.8%）。不過參與者應當根據(jù)臨床專業(yè)醫(yī)生的評估和建議，來看是否可以進行相應治療。

小結

總的來說，初級保健中的肥胖干預策略主要包括生活方式干預、抗肥胖藥物治療和MBS治療。其中更有效的肥胖藥物治療為患者帶來了希望，并有可能顯著改善健康和生活質量。

參考資料

[1] Yanovski SZ, et al., (2024). Approach to Obesity Treatment in Primary Care: A Review. JAMA Intern Med, doi: 10.1001/jamainternmed.2023.8526. 

[2] Mu Y, et al., (2024). Efficacy and safety of once weekly semaglutide 2.4 mg for weight management in a predominantly east Asian population with overweight or obesity (STEP 7): a double-blind, multicentre, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol, doi: 10.1016/S2213-8587(23)00388-1.

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