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關(guān)于印發(fā)《湘潭市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施細(xì)則》的通知

來(lái)源:泰然健康網(wǎng) 時(shí)間:2024年12月03日 09:09

關(guān)于印發(fā)《湘潭市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施細(xì)則》的通知

各市直有關(guān)單位,各縣市區(qū)醫(yī)療保障局、民政局、財(cái)政局、 人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生健康局、稅務(wù)局:

現(xiàn)將《湘潭市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們,請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

湘潭市醫(yī)療保障局

湘潭市民政局

湘潭市財(cái)政局

湘潭市人力資源和社會(huì)保障局

湘潭市衛(wèi)生健康委員會(huì)

國(guó)家稅務(wù)總局湘潭市稅務(wù)局

2023年11月29日

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湘潭市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施細(xì)則

第一章 總則

第一條 為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化,不斷完善與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相協(xié)調(diào)的社會(huì)保障體系,促進(jìn)養(yǎng)老和健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展,切實(shí)解決本市重度失能人員護(hù)理保障問(wèn)題,根據(jù)《湘潭市人民政府辦公室<關(guān)于延續(xù)和優(yōu)化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)相關(guān)政策的通知>》(潭政辦發(fā)〔2023〕18號(hào))精神,結(jié)合實(shí)際,制定本細(xì)則。

第二條 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是為長(zhǎng)期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)和資金保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度。遵循以下基本原則:

(一)堅(jiān)持以人為本、保障基本;

(二)低水平起步,以收定支,合理確定基本保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn),重點(diǎn)解決重度失能人員長(zhǎng)期護(hù)理保障問(wèn)題;

(三)堅(jiān)持機(jī)制創(chuàng)新,責(zé)任共擔(dān)。

第三條 市醫(yī)保局負(fù)責(zé)牽頭制定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策,指導(dǎo)并監(jiān)督長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的實(shí)施。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦工作。按政府主導(dǎo)、社會(huì)參與、專業(yè)承辦的管理模式,將受理評(píng)定、費(fèi)用審核、結(jié)算支付、稽核調(diào)查等經(jīng)辦服務(wù),通過(guò)政府公開(kāi)招標(biāo)委托有資質(zhì)的專業(yè)機(jī)構(gòu)(以下稱承辦機(jī)構(gòu))參與經(jīng)辦,提高經(jīng)辦服務(wù)能力。

第四條 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,統(tǒng)一政策、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)?;鸺{入財(cái)政專戶,設(shè)立收、支結(jié)算專戶,單獨(dú)建賬、??顚S茫邮茇?cái)政審計(jì)監(jiān)督。

第二章 參保繳費(fèi)

第五條 本市行政區(qū)域內(nèi)下列人員,應(yīng)當(dāng)參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn):

湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員,包括用人單位在職職工、退休人員、無(wú)雇工的個(gè)體工商戶和非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下簡(jiǎn)稱靈活就業(yè)人員)。領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員試點(diǎn)階段暫不參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。

第六條 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資按年度籌集,以單位和個(gè)人繳費(fèi)為主,保費(fèi)由征繳部門統(tǒng)一征收。

在職職工:用人單位繳費(fèi)部分以基本醫(yī)療保險(xiǎn)年繳費(fèi)基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn),按0.12%的費(fèi)率繳納,起步階段為不增加單位負(fù)擔(dān),從其繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃出。個(gè)人繳費(fèi)部分,按個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)年繳費(fèi)基數(shù)的0.12%,由其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶代扣代繳。無(wú)個(gè)人賬戶的,由其用人單位代扣代繳。

退休人員:2023年退休人員長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為100元/人/年,基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人各承擔(dān)50%,分別負(fù)擔(dān)50元/年。2024年籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)上年度全省企業(yè)退休人員和機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員平均基本養(yǎng)老金動(dòng)態(tài)調(diào)整。

靈活就業(yè)人員:以上年度湖南省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為基數(shù),按0.24%的費(fèi)率由個(gè)人繳納。

有個(gè)人賬戶的參保人員每年從個(gè)人賬戶一次性代扣代繳當(dāng)年度長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi),參保人員因個(gè)人賬戶余額不足以繳納長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)的,可從下月的個(gè)人賬戶資金中代扣代繳,直至足額繳納長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)為止。

無(wú)個(gè)人賬戶的退休人員及靈活就業(yè)人員通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)或指定銀行繳費(fèi)。

第七條 在本市連續(xù)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人同時(shí)參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)2年以上,可申請(qǐng)享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。未及時(shí)按規(guī)定繳納長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)的,補(bǔ)足欠繳的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用滿30天后方可申請(qǐng)享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

第八條 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受期間,參保人員應(yīng)當(dāng)連續(xù)繳費(fèi),欠繳長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)的,欠繳期間不享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。補(bǔ)繳欠費(fèi)后,可從30天后起享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

第九條 企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體或者個(gè)人對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的捐助,由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為受捐對(duì)象,并協(xié)調(diào)相關(guān)部門,為捐助方出具湖南省公益事業(yè)捐贈(zèng)票據(jù),捐助資金歸入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

第三章 失能評(píng)定

第十條 失能評(píng)定是指對(duì)評(píng)估對(duì)象日常生活活動(dòng)、認(rèn)知、感知覺(jué)與溝通等方面的能力喪失程度的等級(jí)評(píng)定。按照國(guó)家《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行評(píng)定,符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障范圍。

第十一條 市醫(yī)保局會(huì)同市民政局、市財(cái)政局、市人力資源和社會(huì)保障局、市衛(wèi)生健康委等部門成立湘潭市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)定委員會(huì),辦公室設(shè)在市醫(yī)保局,負(fù)責(zé)失能評(píng)定工作。探索委托第三方評(píng)定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)失能評(píng)定的具體業(yè)務(wù)。

第十二條 建立失能評(píng)定評(píng)估員與評(píng)估專家?guī)?,通過(guò)評(píng)估員、評(píng)估專家開(kāi)展失能評(píng)定工作。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別組織本轄區(qū)內(nèi)參保人員的失能評(píng)定工作,承辦機(jī)構(gòu)協(xié)助失能評(píng)定工作。評(píng)估員和評(píng)估專家勞務(wù)費(fèi)用由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金按標(biāo)準(zhǔn)支付。

第十三條 失能評(píng)定按照提交申請(qǐng)材料、失能評(píng)定條件審核、評(píng)估員和評(píng)估專家上門評(píng)估、形成評(píng)估結(jié)果并公示、作出評(píng)定結(jié)論等程序進(jìn)行。

第十四條 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員中因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е律畈荒茏岳?,?jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療,重度失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月以上,可申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定。

第十五條 有下列情形之一的,不予受理失能評(píng)定申請(qǐng):

(一)未按規(guī)定繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)的;

(二)喪失生活自理能力不足6個(gè)月的;

(三)申報(bào)材料不全或提供虛假材料的;

(四)距上次作出評(píng)定結(jié)論未滿6個(gè)月且參保人員病情及日常生活活動(dòng)能力無(wú)明顯變化的;

(五)因交通事故、刑事案件、工傷事故、醫(yī)療事故等情形,依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的(第三人不支付或無(wú)法確定第三人的除外);

(六)其它不符合我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定范圍的情形。

第十六條 評(píng)估員和評(píng)估專家應(yīng)客觀公正開(kāi)展評(píng)估工作。評(píng)估員、評(píng)估專家與評(píng)估對(duì)象有親屬或利害關(guān)系的,應(yīng)主動(dòng)申請(qǐng)回避。

第十七條 申請(qǐng)人經(jīng)評(píng)定符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受條件的,評(píng)估結(jié)果予以公示,接受社會(huì)監(jiān)督。公示時(shí)間不少于5個(gè)工作日。公示無(wú)異議后由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)定委員會(huì)辦公室作出評(píng)定結(jié)論,將申請(qǐng)人納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障對(duì)象范圍。

經(jīng)評(píng)定不符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受條件的,可在評(píng)定結(jié)論送達(dá)的5個(gè)工作日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)評(píng)申請(qǐng),醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)從評(píng)估專家?guī)熘谐槿≡u(píng)估專家,現(xiàn)場(chǎng)對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行復(fù)評(píng),復(fù)評(píng)結(jié)論為最終結(jié)論,不再進(jìn)行公示。

第十八條 建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇定期評(píng)估機(jī)制,待遇保障對(duì)象的評(píng)定結(jié)論有效期為2年,待遇保障對(duì)象(或監(jiān)護(hù)人)應(yīng)在有效期屆滿60天內(nèi)再次提出評(píng)定申請(qǐng),經(jīng)評(píng)定,不符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受條件的,不再享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

第四章 待遇享受

第十九條 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員經(jīng)評(píng)定為重度失能的,自作出評(píng)定結(jié)論次月起享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

第二十條 待遇保障對(duì)象接受定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的護(hù)理服務(wù),所發(fā)生的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)費(fèi)用,按標(biāo)準(zhǔn)納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇不與基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇同時(shí)享受,待遇保障對(duì)象住院期間將核減相應(yīng)天數(shù)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

第二十一條 待遇保障對(duì)象可根據(jù)護(hù)理服務(wù)需求選擇定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和護(hù)理服務(wù)方式。

(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理。指取得衛(wèi)生健康部門行政許可的醫(yī)院、護(hù)理院等醫(yī)療機(jī)構(gòu),在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)立護(hù)理專區(qū),并提供長(zhǎng)期24小時(shí)連續(xù)護(hù)理服務(wù);

(二)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理。指在民政部門備案的養(yǎng)老機(jī)構(gòu),提供長(zhǎng)期24小時(shí)連續(xù)護(hù)理服務(wù);

(三)機(jī)構(gòu)上門護(hù)理。在民政局、衛(wèi)生健康委或市場(chǎng)監(jiān)督管理局等部門登記或備案的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社會(huì)化專業(yè)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)在其行政許可范圍內(nèi)提供上門護(hù)理服務(wù)。

保障對(duì)象病情和失能程度發(fā)生變化,其護(hù)理服務(wù)方式可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理、機(jī)構(gòu)上門護(hù)理等方式中相互轉(zhuǎn)換,長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇不重復(fù)享受。

第二十二條 屬于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍的護(hù)理費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),實(shí)行限額支付。

(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理,原則上收治醫(yī)療護(hù)理需求為主的重度失能人員。二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)其限額為100元/人/天,一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)其限額為80元/人/天,由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付70%,個(gè)人支付30%;

(二)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理,其限額為50元/人/天,由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付70%,個(gè)人支付30%;

(三)機(jī)構(gòu)上門護(hù)理,其限額為40元/人/天,由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付80%,個(gè)人支付20%。

第二十三條 待遇保障對(duì)象憑本人社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,應(yīng)由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付的護(hù)理費(fèi)用,由承辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)按協(xié)議結(jié)算,超過(guò)部分的費(fèi)用由待遇保障對(duì)象個(gè)人承擔(dān)。

第二十四條 經(jīng)評(píng)定為重度失能人員,因特殊情況需要離開(kāi)湘潭市行政區(qū)域,在異地長(zhǎng)期居住的保障對(duì)象,經(jīng)本人(或監(jiān)護(hù)人)提出書面申請(qǐng),報(bào)承辦機(jī)構(gòu)備案并簽署相關(guān)協(xié)議后,按照20元/人/天的標(biāo)準(zhǔn)給予小額補(bǔ)助,實(shí)行按月支付,小額補(bǔ)助待遇不與基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇同時(shí)享受。

第二十五條 待遇保障對(duì)象申請(qǐng)護(hù)理服務(wù)方式變更的,由待遇保障對(duì)象(或監(jiān)護(hù)人)向承辦機(jī)構(gòu)提交變更申請(qǐng),承辦機(jī)構(gòu)登記備案后,從次月起按變更后的護(hù)理服務(wù)方式享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

第二十六條 待遇保障對(duì)象出現(xiàn)下列情形之一的,承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)辦理長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇終止手續(xù):

(一)保障對(duì)象死亡的;

(二)自理能力好轉(zhuǎn),經(jīng)再次評(píng)定未達(dá)到重度失能等級(jí)的;

(三)其它原因?qū)е滦柁k理長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇終止手續(xù)的。

第二十七條 有弄虛作假、欺詐騙保行為的終止待遇享受,并追回基金損失,情節(jié)嚴(yán)重者移交司法機(jī)關(guān)處理。

第二十八條 根據(jù)國(guó)家、省、市有關(guān)政策、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況,以及參保人員長(zhǎng)期護(hù)理需求適時(shí)調(diào)整待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。

第五章 服務(wù)提供及管理

第二十九條 本市范圍內(nèi)各類有資質(zhì)的醫(yī)療、養(yǎng)老和上門護(hù)理等服務(wù)機(jī)構(gòu),可根據(jù)自身服務(wù)能力,自愿向所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu),定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法由市醫(yī)保局另行制定。

第三十條 申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下基本條件:

(一)依法成立,具有獨(dú)立法人資格;

(二)單位和員工依法參加各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn),按時(shí)繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用;

(三)各項(xiàng)管理制度健全、業(yè)務(wù)管理規(guī)范;

(四)服務(wù)場(chǎng)所、服務(wù)設(shè)施、設(shè)備器材、機(jī)構(gòu)設(shè)置和護(hù)理人員等能夠保證護(hù)理服務(wù)業(yè)務(wù)的正常開(kāi)展;

(五)具備基礎(chǔ)硬件設(shè)施及網(wǎng)絡(luò)配置,能夠滿足開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息化要求;

(六)護(hù)理人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn),能夠提供專業(yè)護(hù)理服務(wù)。

第三十一條 護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)遵循以下原則:

(一)總量控制、合理布局、擇優(yōu)確定;

(二)堅(jiān)持市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、公開(kāi)公平,建立優(yōu)勝劣汰的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制;

(三)兼顧公立與民營(yíng),鼓勵(lì)專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)展。

第三十二條 定點(diǎn)流程包括:機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)、資料受理審核、現(xiàn)場(chǎng)核查、名單公示。公示無(wú)異議后,市醫(yī)保局向社會(huì)公布定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)名單。

第三十三條 市醫(yī)保局公布定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)名單后,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議,明確三方權(quán)利義務(wù),約定服務(wù)范圍、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式等相關(guān)內(nèi)容,確保能有效滿足待遇保障對(duì)象的護(hù)理需求。

第三十四條 定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)政策及管理規(guī)定,嚴(yán)格履行定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議,加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn),提供規(guī)范化的護(hù)理服務(wù),不得推諉和限制合理的護(hù)理需求,公示收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)禁違規(guī)收費(fèi)。建立待遇保障對(duì)象檔案,實(shí)行實(shí)名制管理。

第六章 經(jīng)辦管理

第三十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參保登記管理、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶資金劃轉(zhuǎn);稅務(wù)部門負(fù)責(zé)基金征收工作。

第三十六條 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作,具體負(fù)責(zé):

(一)與中標(biāo)的承辦機(jī)構(gòu)簽訂年度服務(wù)協(xié)議;

(二)基金撥付和結(jié)算工作;

(三)組織市本級(jí)失能評(píng)定工作,在失能評(píng)定委員會(huì)辦公室的委托下作出評(píng)定結(jié)論;

(四)參與護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)及協(xié)議管理;

(五)做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、匯總和上報(bào)等工作;

(六)接受企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人捐贈(zèng);

(七)接受失能評(píng)定委員會(huì)交辦的其它工作。

第三十七條 縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作,具體負(fù)責(zé):

(一)組織轄區(qū)內(nèi)失能評(píng)定工作,在失能評(píng)定委員會(huì)辦公室的委托下作出評(píng)定結(jié)論;

(二)參與轄區(qū)內(nèi)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)及協(xié)議管理;

(三)接受失能評(píng)定委員會(huì)交辦的其它工作。

第三十八條 將部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)委托給承辦機(jī)構(gòu),具體業(yè)務(wù)包括:

(一)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策宣傳;

(二)重度失能人員的實(shí)名制管理;

(三)失能評(píng)定相關(guān)工作;

(四)參與護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的定點(diǎn),并與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議;

(五)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)所發(fā)生護(hù)理費(fèi)用的審核、結(jié)算與支付,評(píng)估員、評(píng)估專家勞務(wù)費(fèi)用的支付,小額補(bǔ)助金發(fā)放;

(六)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督和管理;

(七)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)和維護(hù),做好與醫(yī)保系統(tǒng)及定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的對(duì)接;

(八)其它需要委托經(jīng)辦的業(yè)務(wù)。

第三十九條 按照長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)網(wǎng)上申報(bào)受理、服務(wù)實(shí)時(shí)監(jiān)控、費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等要求,規(guī)范長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)。承辦機(jī)構(gòu)提供的信息系統(tǒng)應(yīng)與市醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接,參保人員相關(guān)數(shù)據(jù)歸市醫(yī)保局所有。

第四十條 市醫(yī)保局對(duì)承辦機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理,同步建立績(jī)效評(píng)價(jià)、考核激勵(lì)、風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制,規(guī)范經(jīng)辦規(guī)程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

第七章 考核、結(jié)算與監(jiān)督

第四十一條 承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制、運(yùn)行分析和日常巡查等管理制度,通過(guò)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、隨機(jī)抽查、滿意度調(diào)查等手段,加大對(duì)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。

第四十二條 市醫(yī)保局應(yīng)建立對(duì)承辦機(jī)構(gòu)的考核機(jī)制,考核結(jié)果作為撥付經(jīng)辦服務(wù)管理費(fèi)的主要依據(jù)。

第四十三條 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金征收總額中預(yù)留10%作為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金。其余部分按季度劃撥給承辦機(jī)構(gòu),用于待遇支付、經(jīng)辦服務(wù)管理、評(píng)估員及評(píng)估專家的勞務(wù)費(fèi)用。試點(diǎn)期間,經(jīng)辦服務(wù)管理費(fèi)不超過(guò)征收總額的4%,具體辦法在協(xié)議中約定。次年第一季度,市醫(yī)保局、市財(cái)政局共同委托會(huì)計(jì)(審計(jì))師事務(wù)所出具合同期內(nèi)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行的盈虧報(bào)告,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)盈虧報(bào)告進(jìn)行結(jié)算,結(jié)余基金全額返回財(cái)政專戶。

第四十四條 市醫(yī)保局、市財(cái)政局對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金進(jìn)行監(jiān)督管理。應(yīng)建立舉報(bào)投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制,確?;鹌椒€(wěn)運(yùn)行。

第四十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作人員以及參保人員違反長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理規(guī)定的,參照相應(yīng)的法律法規(guī)及協(xié)議約定進(jìn)行處理,構(gòu)成犯罪的,移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第八章 附則

第四十六條 建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議制度,及時(shí)研究解決試點(diǎn)中出現(xiàn)的新情況新問(wèn)題,并對(duì)本細(xì)則內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整和完善。

第四十七條 若國(guó)、省有新的政策規(guī)定,從其規(guī)定。本細(xì)則由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。


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來(lái)源:湘潭市醫(yī)療保障局/醫(yī)保中心
發(fā)布:2023-11-29

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