尊敬的讀者，您好歡迎收看我們最新的電子健康檔案首頁參考表單以下是您所提交的信息健康檔案管理狀態(tài)口在管口失訪□死亡健康檔案編號口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口

居民電子健康檔案首頁（參考表單）

健康檔案管理狀態(tài)：口在管口失訪□死亡健康檔案編號：口口口口口口口口口口口口口口口口口

□0-6歲兒童口65歲及以上老年人口孕產婦：口低風險口一般風險口較高風險口高風險

口高血壓口2型糖尿病口腦卒中口冠心病口腦血管病后遺癥□慢性阻塞性肺疾病□哮喘

個人慢病/重點疾病口尿毒癥□惡性腫瘤_____口嚴重精神障礙口地方病_____口職業(yè)病_____口失口失智

健康口先天畸形_____

標識法定傳染病口肺結核口肝炎□其他法定傳染病____

體重狀況口低口正常□超重口肥胖

血型AB0血型□A□BDODAB□不詳RH血型□Rh陰性口曲陽性口不詳

姓名性別□男□女口未說明的性別匚未知的性別出生日期口口口□年□□月口口日

證件類型證件號碼工作單位/學校

籍貫出生地民族口漢族□少數(shù)民族_______

檔案管理機構名稱檔案管理機構電話

家庭醫(yī)生簽約口是□否家庭醫(yī)生姓名家庭醫(yī)生電話

①姓名_______與本人關系_______電話________

本人電話緊急聯(lián)系人

②姓名_______與本人關系_______電話________

常住類型口戶籍戶籍地址_____________________口非戶籍常住地址

口研究生□大學本科□大學專科和專科學?？谥械葘I(yè)學校□技工學?！醺咧小醭踔小跣W

文化程度

口文盲或半文盲口不詳

口黨的機關、國家機關、群眾團體和社會組織、企事業(yè)單位負責人口專業(yè)技術人員□辦事人員和有關

職業(yè)人員□社會生產服務和生活服務人員□農、林、牧、漁業(yè)生產及輔助人員□生產制造及有關人員

□軍隊人員□不便分類的其他從業(yè)人員□無職業(yè)□學生

婚姻狀況口未婚口已婚口喪偶□離婚□未說明的婚姻狀況

醫(yī)療費用口城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險□城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險□醫(yī)療救助□商業(yè)醫(yī)療保險□公費口自費

支付方式□其他____________

憑證類型憑證簽發(fā)機構憑證簽發(fā)時間憑證有效期

個人健康

服務憑證

過敏史口無口藥物過敏：1青霉素2磺胺3鏈霉素4其他藥物過敏口食物過敏□其他過敏

暴露史口無口化學品口毒物口射線

疾病1無2有：名稱①________時間________/名稱②__________時間________/□

手術］無2有：名稱①________時間________/名稱②__________時間________/□

既往史

外傷］無2有：名稱①________時間________/名稱②__________時間________/□

輸血］無2有：原因①________時間________/原因②__________時間________/□

預防接種史口無口有：名稱①________時間________/名稱②__________時間________

父親□/□/□/□/□/口母親□/□/□/□/□/口

家族史兄弟姐妹

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