??□上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院內分泌代謝科 上海市糖尿病臨床醫(yī)學中心 上海市糖尿病研究所 于浩泳 賈偉平

??減重與控糖對多數糖尿病患者來說都不是簡單的事情，它需要足夠多的耐心、強大的意志力以及保持健康的決心。無論吃藥還是打針，至今我們尚未找到能根治糖尿病的方法。但隨著醫(yī)學技術進步，醫(yī)學界發(fā)現(xiàn)對于一部分伴有肥胖的糖尿病患者，外科手術竟然是“最好”的治療方法，它既能降糖還能減重，是名副其實的一舉多得。那么代謝手術是怎么發(fā)展起來的？糖尿病患者經過代謝手術后身體狀況會有哪些變化？它適合哪類糖尿病患者？本期周末講壇我們邀請上海市糖尿病臨床醫(yī)學中心的專家為大家詳細解讀代謝手術。

??代謝手術VS減重手術 哪個名字更好

??糖尿病是傳統(tǒng)內科疾病，治療方法包括飲食控制、適量運動、藥物治療、血糖監(jiān)測及健康教育這“五駕馬車”。近年來，隨著人們認知程度和接受程度的提高，醫(yī)學界認為代謝手術有望成為治療糖尿病的“第六駕馬車”。其實，發(fā)現(xiàn)代謝手術能夠治療糖尿病，真是個意外的驚喜。

??從20世紀50年代開始，有外科醫(yī)生嘗試通過手術幫助一些肥胖患者減肥，手術的思路就是改變患者的胃腸通路，減少患者對營養(yǎng)物質的吸收，從而達到減重的效果。減重手術發(fā)展了幾十年后，到20世紀90年代中期，國外醫(yī)生在實施胃轉流手術治療超級肥胖癥患者時，偶然發(fā)現(xiàn)手術后合并2型糖尿病的患者不僅體重明顯減輕，血糖也恢復了正常，甚至有些患者能長期不再服用降糖藥物。1995年，一篇名為“誰能想到，手術居然是治療2型糖尿病最好的方法”的學術論文在《美國外科學年鑒》發(fā)表，文章反響巨大，減重手術一夜爆紅，成了糖尿病乃至代謝治療領域的香餑餑。

??此后，圍繞“手術治療肥胖及2型糖尿病”的臨床及基礎研究不斷涌現(xiàn)。當越來越多的證據提示減重手術確實能降糖后，專家們認為減重手術對2型糖尿病的治療意義已經超越了對肥胖癥的治療意義，其對多種代謝指標的改善均有治療意義且治療機制涉及內分泌激素的調整，因而決定給這類手術更適當的名稱——代謝手術。2016年5月，來自45個國際學術組織的48位代表在英國倫敦召開第二屆國際糖尿病外科高峰會議上，發(fā)布了關于“代謝手術治療2型糖尿病”的全球聯(lián)合聲明，正式確立了外科手術在2型糖尿病治療領域的重要地位，具有重大的里程碑意義。

??代謝手術有什么好處

??2型糖尿病原名為成人發(fā)病型糖尿病，多在35歲~40歲之后發(fā)病，占糖尿病患者的90%以上。2型糖尿病患者中存在一部分特殊人群，即糖尿病合并肥胖、超重或腹型肥胖的患者，他們常常在糖尿病治療“五駕馬車”的共同管理下，也難解決血糖和肥胖問題。所幸，經過近20年的臨床實踐反復證明，代謝手術對于2型糖尿病合并肥胖的治療效果非常顯著。

??據美國Cleveland臨床醫(yī)學中心一項研究表明，代謝手術能迅速改善肥胖2型糖尿病患者的體重和血糖。同時，血脂、血壓等各項指標在術后半年達到最大降幅，并在隨后的5年中能保持穩(wěn)定，45%的患者在不依賴藥物的情況下能保持血糖達標，而這一比例在內科治療組中僅為2%。生存質量評價發(fā)現(xiàn)手術組在社會角色、日常情緒、軀體疼痛、易疲勞程度、軀體功能等8個維度均較內科治療組評分提高，表明這些患者術后自我評價的提高以及家庭、社會角色的回歸。通過對“胃轉流手術”和“袖狀胃切除術”兩組手術方式相比較，前者較后者在糖尿病緩解及減重方面似乎效果更佳。

??另一項瑞典肥胖研究發(fā)現(xiàn)，代謝手術能有效預防糖尿病的發(fā)生，其中胃轉流手術可使肥胖患者在未來14年中糖尿病的發(fā)病風險下降88%。一項來自美國猶他州大學的研究中，共有19577例肥胖患者納入，經過平均7年多的隨訪發(fā)現(xiàn)：胃轉流手術能顯著降低肥胖患者因冠心病、糖尿病及腫瘤引起的死亡。

??糖尿病及肥胖會導致多種并發(fā)癥及器官損害，傳統(tǒng)觀念認為這些并發(fā)癥難以逆轉。而國內的研究表明，經過胃轉流手術治療后，短期（6月～1年）內即可使患者肺功能、動脈血管彈性、蛋白尿等一系列肥胖、糖尿病相關慢性并發(fā)癥及代謝綜合征得以明顯改善，甚至恢復正常。

??簡而言之，對于肥胖但沒有糖尿病的人，代謝手術可以預防糖尿病的發(fā)生；對于肥胖伴有糖尿病的人，代謝手術可以減輕癥狀，預防或逆轉各種并發(fā)癥，并最終提高患者的生活質量，延長壽命。越來越多的研究，給人們帶來了太多驚喜，更刷新了糖尿病慢性并發(fā)癥難以逆轉的傳統(tǒng)觀念。

??黎黎和瑤瑤是一對親姐妹，年齡在四十歲上下，姐姐已經患2型糖尿病4年了，妹妹患高血壓5年，手術前檢查發(fā)現(xiàn)也已經患上了2型糖尿病，倆人還都有脂肪肝，手術前的體重都在100公斤左右。于是姐妹倆相約一起手術。術后3個月，她們體重分別降至80公斤和76公斤，姐姐的糖化血紅蛋白也降到5.6%，所有的降糖藥停了，妹妹的高血壓也明顯緩解。手術后一年，姐妹倆的體重進一步下降到64公斤和58公斤，脂肪肝完全逆轉，身體各項指標均正常，身材恢復了苗條，整個人煥然一新。

??某些染色體疾病如罕見遺傳性肥胖癥普拉德·威利綜合征，這種病的患者在新生兒期喂養(yǎng)困難、生長緩慢，一般自2歲左右開始無節(jié)制飲食，因此導致體重持續(xù)增加及嚴重肥胖，并進一步導致高血壓、糖尿病等一系列代謝性疾病。對于這種病，傳統(tǒng)的內科治療往往療效甚微。

??宋女士就是一位普拉德·威利綜合征患者。我們?yōu)樗M行了代謝手術，術后15個月，其貪食行為得以控制，體重指數從46.7逐漸降至36.7，糖化血紅蛋白也從6.9%降至4.3%。

??五花八門的減重手術

??在電視、網絡、微信中，我們總能看到減肥達人的身影，他們通過少吃多運動成功減重，令人羨慕不已。但事實上，單純靠毅力能夠成功減重并始終保持不反彈的胖人，只占所有肥胖者的5%。因此，在生活中我們身邊的胖子通常始終是胖的。減肥這樣難，所以就有醫(yī)生想到了手術。減重手術的歷史可以追溯到20世紀50年代，最早期的減重手術選擇切除部分小腸，減少食物在小腸的消化和吸收，以此來減輕體重，術后將小腸殘端留在體內不與任何組織縫合在一起。

??給胃捆個腰帶

??隨著技術的逐漸發(fā)展，醫(yī)學界開始采用胃部套環(huán)限制食物流量、減少吸收，被稱作垂直胃綁帶術。這個手術就好像用硅膠或聚丙烯制的套環(huán)，給胃扎上了一個腰帶，治療后會在患者食道進入胃的開口處下方塑造一個小胃囊。手術后，患者再次進食的時候，僅僅把小胃囊填滿后就會有明顯的飽腹感，以此來限制進食量。這種胃綁帶術術后早期效果很好，加之不用切開胃腸，患者的接受度高，曾經是非常受歡迎的減重手術。但隨著治療后隨訪時間的延長，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)不少人的胃囊會再次擴大，體重反彈也就在所難免，因此還需要定期手術調整胃囊大小及套環(huán)位置。

??把胃縮短了

??為優(yōu)化減重效果，減重手術再次發(fā)展。到了20世紀80年代，醫(yī)學界開創(chuàng)出胃轉流手術，手術流程是先在胃上部做成一個小胃囊，將出口處與小腸相連，小胃囊的作用是減少攝食和消化。簡單地說，這個手術直接截取了患者的一大部分胃，雖然操作較為復雜，但遠期減重療效較好，患者也不容易在手術后出現(xiàn)某些微量元素不足等營養(yǎng)相關并發(fā)癥。隨著手術效果被肯定，世界各地的外科醫(yī)生都開始嘗試這一方法，并且逐漸改良。比如術后胃小囊留大了，治療效果不好，留小了，患者吃不消，因此到底留多大，醫(yī)生們爭論了很久。直到最近，大家意見才慢慢統(tǒng)一，認為比較理想的胃小囊預留大小在20毫升～25毫升左右，比半個雞蛋大不了多少。同樣的，還有很多手術參數也是醫(yī)生們一點一點實踐、觀察然后討論出來的。

??讓胃先瘦身

??2001年，第一例“袖狀胃切除術”施行，患者90%的胃被切除，剩下的胃形狀改變，被塑形成“管狀”或“袖狀”，故叫作“袖狀胃”。和之前的胃轉流手術相比，這種手術保留了胃與十二指腸相通的幽門部分，也就保留了幽門的“關卡”作用。術后患者的腸胃不會為了盡快吸收食物而分泌大量消化液，導致碳水化合物在腸道快速吸收，血糖迅速升高的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象有個學名叫“傾倒綜合征”。要知道，糖尿病患者血糖劇烈波動是醫(yī)生和患者都不想看到的，因此袖狀胃切除術被認為可能更適合糖尿病患者。

??血糖不僅要達標 最好還能“穩(wěn)穩(wěn)的”

??血糖波動幅度增大會造成微血管的損害，加重糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，例如糖尿病視網膜病變和糖尿病腎病。減重手術由于改變了胃腸道的容積或解剖序列，勢必對食物的消化、吸收、餐后血糖波動產生潛在影響。因此，揭示減重手術術后血糖波動的模式不僅可以全面評價手術療效，而且對糖尿病慢性并發(fā)癥的防治具有重要意義。

??迄今，國內外均把空腹血糖、糖化血紅蛋白同時達標定義為“糖尿病緩解”，而我們結合持續(xù)葡萄糖監(jiān)測技術的血糖波動正常值，提出了“雙重緩解”的概念，即在上述“糖尿病緩解”的基礎上同時達到血糖波動參數的達標。我們通過對43例肥胖伴2型糖尿病患者胃轉流術后1年的數據分析發(fā)現(xiàn)，如果采用“糖尿病緩解”定義，緩解率可達62.8%；如果采用“雙重緩解”標準，僅18.3%的患者獲得緩解。之所以提出“雙重緩解”的概念，主要是為了提高人們對減重手術后餐后血糖管理重要性的認識，重視術后血糖波動對糖尿病慢性并發(fā)癥轉歸的影響。換句話說，手術治療并不是治療的終點，術后醫(yī)生還會給出詳細的后續(xù)治療及康復計劃，還需要患者的積極配合，才能達到最好的效果。

??要想避免血糖波動，糖友在日常生活中可以采取以下措施：

??①避免食用高升糖指數的食物，如糯米、稀飯、奶油蛋糕、玉米等，這一點是最重要的；

??②進食后避免久坐，適當運動和散步；

??③合理用藥，進餐的時間需配合降糖藥物的特性和作用時間。

??誰適合做代謝手術

??代謝手術的出現(xiàn)為2型糖尿病治療增添了新的選擇，尤其給那些肥胖2型糖尿病患者一個“重生”的機會。但是，任何方法都是有適用范圍的，手術并非是“包打天下”的超級武器。不少患者一聽說有這個方法，不加了解就興沖沖跑到醫(yī)院要求手術，結果發(fā)現(xiàn)自己的情況并不適合，乘興而來、敗興而歸。有的患者甚至還對醫(yī)生產生了誤解，認為醫(yī)生不肯幫助自己。那么什么樣的糖尿病患者才可以考慮手術呢？

??一定要同時滿足以下幾個條件：

??1.必須是2型糖尿病患者；

??2.體重指數≥27.5，而且越是肥胖的患者手術效果越理想。有些體重指數偏小的患者即使采用了手術，效果也欠佳；

??3.年齡16歲～65歲。考慮到身體發(fā)育、手術耐受、手術收益風險比等諸多問題，目前把手術適用年齡定在這個范圍，當然，在臨床實際操作中可以結合患者的意愿、身體實際狀況適當放寬，但總的說來，年輕的患者手術效果相對更好；

??4.糖尿病病程≤15年。目前很多研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病病程的長短與術后療效關系密切，病程越短的患者療效越好。一般說來，病程5年以內的療效最佳，超過10年的術后緩解率會明顯下降，超過15年的就不建議手術了；

??5.術前要有一定的胰島功能，空腹的C肽水平≥1ng/ml。胰島功能的好壞也直接影響術后的療效。很多研究證實：術前C肽水平較高的患者術后療效會更好。

??醫(yī)生在考慮某個患者能否施行代謝手術時，往往需要通盤考慮適應證和禁忌證才能做出綜合判斷，只有嚴格掌握適應證和禁忌證，才能保證手術在安全科學的框架下合理開展，避免手術的不恰當應用，免得“一顆好苗長歪了”。

??經過嚴格的適應證選擇、周密的手術安排和合理的術后康復治療后，接受了代謝手術的患者多數能收獲健康的身體，自信的心態(tài)，擺脫糖尿病的藥物治療和心理壓力。

??不是所有胖糖友手術效果都好

??“通過治療后，哪些患者的效果更好”一直是醫(yī)生最希望知道的，同樣，在開展代謝手術為患者治療糖尿病后，我們也在努力尋找能夠預測治療效果的指標。功夫不負有心人，最終我們發(fā)現(xiàn)，腹部脂肪多少和療效好壞的關系很密切。術前腹內脂肪面積較大的患者（內臟脂肪面積≥135cm2）術后更易達到糖尿病緩解。

??臨床上，醫(yī)生一般通過核磁共振的方法得到患者腹部的圖像。在臍平面的圖像上，我們可以清楚地看到并測量出患者的皮下和腹內脂肪面積。而能和代謝手術療效直接掛鉤的是腹內脂肪面積，這提示不同的體脂分布可能具有不同的病理、生理基礎和特點，因而對手術產生不同的“響應”。依據這個特點，我們可以更好地篩選患者、制定手術適應證，只給最需要、最適合的人做手術。

??這項研究發(fā)現(xiàn)一經發(fā)表即受到國外同行的關注，巴西圣保羅市奧斯瓦德·克魯茲醫(yī)院肥胖和糖尿病中心主任Ricardo Cohen教授為我們這項研究撰寫的述評中指出：“腹內脂肪可能比體重指數和腰圍更能反映肥胖者的表型特征，故術前評價腹內脂肪集聚情況的確非常重要”。目前《代謝手術國際專家共識》以及美國糖尿病診療規(guī)范中，都引用了這項研究結果。

??大家都愛問

??手術怎么做，會留很大的疤痕嗎？

??代謝手術大多通過腹腔鏡的方法進行操作，這項技術在臨床上已非常成熟，較以往的開腹手術是很大的進步。外科醫(yī)生通常會在腹壁上打4~5個孔，通過這些孔道進行腹腔手術操作，每個孔的直徑約為1cm，愈合后僅留下淡淡的疤痕，基本上不影響美觀。

??代謝手術危險嗎？

??手術總有一定的風險。從外科角度講，會有出血、感染、腸梗阻、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生的可能。不過，外科醫(yī)生嫻熟的技法、精細的操作，護理人員術后精心的護理，術后早期下床活動等可以將這些并發(fā)癥的可能性降到最低。

??術后多久能恢復正常生活？

??一般術后1周~2周即可恢復正常的生活和輕中體力要求的工作。如果是重體力勞動者，可能需要更長時間的休養(yǎng)。

??治療后，體重和血糖會反彈嗎？

??體重和血糖是不是會反彈，這主要取決于患者在手術以后是否能夠重塑和堅持健康的生活方式。如果能夠長期保持健康的生活方式，體重和血糖能夠長期維持在正常范圍，從而達到糖尿病的長期緩解。

??術后會吃什么都不香嗎？

??不會影響食欲，但可能會帶來飲食偏好的改變。比如有的患者以前特別喜歡吃肉，在手術后對肉食就不感興趣了，變得比較喜歡吃蔬菜。

??不是特別胖的糖友，能做手術治糖尿病嗎？

??代謝手術主要還是針對體型比較肥胖、胰島素抵抗嚴重的患者。而對于體型不胖的患者，他的主要問題還是胰島素分泌不足。所以對此類手術的反應不是特別理想，手術后可以達到減少藥量的效果，但很難完全“斷藥”。

??代謝手術貴嗎？

??有些人會覺得，吃藥或注射胰島素治療糖尿病并不貴，我為什么還要花錢、大費周章地去做手術呢？事實上，糖尿病患者需要長期用藥來維持血糖穩(wěn)定，而且隨著病程延長，會出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥，不僅花銷巨大，對健康的危害更是難以估量。因此，從長遠看，接受代謝手術治療是更省錢的。

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