中華醫(yī)學(xué)會第十四屆全國精神年會上，《中國進食障礙防治指南》主編、北京大學(xué)第六醫(yī)院李雪霓教授首先為大家分享青少年進食障礙的家庭治療?，F(xiàn)整理如下，供大家參考學(xué)習(xí)。

針對青少年進食障礙的心理干預(yù)

厭食癥

1. 家庭治療＞個體治療

2. 聚焦 ED 行為和體重增加的家庭治療＞泛泛的家庭治療

貪食癥和其他進食障礙

1. 提倡加入家庭治療

2. 各種聚焦于暴食清除行為的治療方式：CBT/IPT/GSH

對于青少年起?。?lt;18 歲）的心理治療，分別使用家庭治療和個體治療進行比較，病程小于 3 年的患者經(jīng)過 5 年隨訪，家庭治療結(jié)局良好的有 90%，個體治療只有 36%。病程大于 3 年的患者未見明顯差異。

青少年進食障礙的家庭治療包括結(jié)構(gòu)式家庭治療、系統(tǒng)式家庭治療、策略式家庭治療、基于家庭的治療（Family-based Treatment，F(xiàn)BT），不同的家庭治療對進食障礙的起因和維持因素理解不同，治療靶點也不同。本次主要分析基于家庭的治療。

基于家庭的治療 -Maudsley 法（family-based treatment，F(xiàn)BI）強調(diào)「不可知論」——家庭動力并非直接病因，強調(diào)行為的康復(fù)，而并非領(lǐng)悟和理解，為父母賦權(quán)、以支持孩子在家里治療。

FBT 的傳統(tǒng)三階段

第一階段——父母掌控：飲食、體重恢復(fù)、ED 行為控制

去除父母的內(nèi)疚和恥感，強調(diào)危險，強化父母合作，給父母賦權(quán)，由父母掌控飲食，以體重恢復(fù)為主要目標(biāo)，鼓勵全力以赴。需要 10 次左右。

第二階段——歸還責(zé)任：在父母掌控的同時，看到孩子恢復(fù)掌控力的跡象

逐漸放權(quán)，重新讓孩子逐漸對自己的進食行為負(fù)責(zé)，治療重點轉(zhuǎn)向處理與進食障礙相關(guān)的家庭和心理問題。直到孩子可以掌控正常進食，轉(zhuǎn)向第三階段。

第三階段——從 ED 到普遍問題

患者體重恢復(fù)、進食良好，有自控能力，此時治療的焦點從進食障礙轉(zhuǎn)向其他問題，讓患者對自己的生活及其他問題有普遍的掌控能力。

FBT 的三個中心任務(wù)

1. 獲得并維持家庭的合作

（1）強調(diào)疾病的嚴(yán)重性、危險性和治療的需要

（2）反對對家庭的指責(zé)和成員間的相互指責(zé)

2. 評估家庭的組織方式和動力

（1）理解家庭內(nèi)部的聯(lián)盟、使用的控制方式

（2）理解圍繞著疾病的家庭運作

3. 通過干預(yù)幫助家庭做出改變

圖 1 為李雪霓教授分享多家庭心理教育的資料照片

進食障礙對家庭生活的影響是巨大的，很多時候，成為了家庭生活的中心組織原則；家庭之前的運行模式可能因疾病而變得更深刻，甚至成為問題。形容家長行為的模型也有許多，水母式：看到孩子的行為感到難過，鴕鳥式：直接回避，袋鼠式：保護，斗牛式：暴力解決等。

但 FBT 旨在強調(diào)疾病的嚴(yán)重性，甚至升級擴大可能存在的危險性，讓被治療者認(rèn)識到治療的重要性。并且 FBT 不會直接認(rèn)定家庭行為存在問題，F(xiàn)BT 重要的思想是要認(rèn)可父母，而非把問題矛頭指向父母，以支持父母在治療工作中發(fā)揮長處。

FBT 的發(fā)展和調(diào)適

外化疾病，爭取整個家庭的投入，鼓勵父母和孩子一起（均要）想辦法解決共同面對的問題。

治療師可以與家庭一起進餐，不過在治療師進餐不作為必選項。

加入一次有經(jīng)驗的家長跟新進家長的顧問訪談：研究發(fā)現(xiàn)接受顧問訪談體重增加得更快，可能與顧問團積極正向情緒和有利的經(jīng)驗反思有關(guān)。

FBT 發(fā)展探索

1. 長程治療：短程治療

整體無明顯差異，但長程治療對病情較重、單親或離異家庭效果較好。（長程：約 20 次，1 年內(nèi)完成，初期 1 次 / 周，逐漸增加放低頻率；短程：約 10 次，6 個月內(nèi)完成）

2. 全家在場：父母和孩子分開

全家在場更能提高孩子的自尊感，但也會增加家庭內(nèi)批評性互動。父母與孩子分開做治療 ED 癥狀減少更快，高情感表達(dá)，尤其是母親批判態(tài)度強的家庭效果更好。提示：個體治療后期加入全家訪談可能增效。

3. 多家庭治療

家庭之間分享經(jīng)驗，相互學(xué)習(xí)和支持，降低病恥感。

4. 家庭教育團體

家庭教育團體即照料者團體，改變態(tài)度和行為，改善溝通。

5. 有經(jīng)驗的照料者教練

可加快治療進程。

小結(jié)

1. 家庭治療對青少年起病、病程較短的患者是最為有效的治療手段；

2. 治療的有小部分是納入照料者參與再喂養(yǎng)、監(jiān)控和支持孩子的康復(fù)；

3. 最關(guān)鍵策略：促進照料者的參與動機——幫助孩子、重塑家庭生活；

4. 治療把進食障礙作為首重之事，只有在進食問題得到控制的情況下才涉足其他；

5. 有時，有治療經(jīng)驗的父母是重要的治療資源；

6. 要注重個體化，要從系統(tǒng)的視角全面看到患者的個體和家庭特點：起病年齡和病程、病情嚴(yán)重程度、家庭情感表達(dá)等。

最后，南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院喬慧芬教授為大家介紹進食障礙的認(rèn)知行為治療（CBT）。CBT 用于進食障礙有著充分的循證依據(jù)，1981 年就有「貪食癥的認(rèn)知行為治療」手冊發(fā)布，目前貪食癥 CBT 的研究最為充分，厭食癥、暴食癥的研究逐年增加。在美、英、加、澳的 ED 治療指南中，CBT 均占重要地位。

此外，與上文李雪霓教授介紹的 FBT 相比，CBT 更適合于 18 歲以上的個體治療，與家庭參與治療不同，CBT 更強調(diào)治療師和患者同盟，一起站在戰(zhàn)壕里，共同戰(zhàn)勝疾病。

喬慧芬教授首先分享了一個經(jīng)典案例，從患者成長經(jīng)歷和重要生活經(jīng)歷講起，列舉治療目標(biāo)清單，確定治療基本思路，最終矯正患者認(rèn)知。

CBT 的基本思路

1. 心理教育：了解進食障礙，了解 CBT。

2. 充分評估：收集信息、診斷、共病、危機、軀體狀態(tài)。

3. 激發(fā)動機（非常重要）：心理教育＋危害分析＋積極期待（例如給予名人 ED 事例、讓患者認(rèn)識到消極結(jié)果，再探討積極期待）。

4. 治療關(guān)系：理解、尊重、接納——同盟（患者與治療師并肩作戰(zhàn)）。

5. 個案概念化 case conceptualize（非常重要）：用另外一套理論體系解釋病人信息、癥狀——概念化。形成假設(shè)，承上啟下。治療師創(chuàng)立理論體系記在心中，治療過程中慢慢核實、更新，治療結(jié)束再與患者分享。

6. 行為治療：自我檢測、規(guī)律飲食、增加體重、暴露治療、行為功能分析。不是家庭治療，但也關(guān)注家庭，更重要的是關(guān)注個體，改善患者自身動機，通過內(nèi)驅(qū)力改善疾病狀態(tài)。可以通過記飲食日記，爭取患者的主觀能動性。厭食癥以增加體重為主要目標(biāo)，貪食癥則可以使用暴露治療——從看著食物但不能吃、到慢慢吃、一小口一小口吃——限制對飲食的沖動。

7. 認(rèn)知治療：識別并矯正自動思維、中間信念、核心信念

8. 調(diào)整情緒：抑郁、焦慮，關(guān)注共病

9. 其他問題：人際、家庭、社會等

認(rèn)知概念模式

核心信念：「我不如別人、我不行」、「我不夠好」、「我不夠好看」

中間信念：「我一定要做到最好，成為優(yōu)秀的人，與優(yōu)秀的人在一起，否則容易被人看不起」、「我必須要什么都優(yōu)秀」、「我應(yīng)該保持體形」

補償策略：過分努力；特別在意體形、體重；挑選朋友苛刻。

情境 1：照鏡子時→AT：我又胖了，不好看，別人會看不起我→情緒：低落、焦慮→行為：節(jié)食、關(guān)注體形、體重

情境 2：母親提要求→AT：她總是對我不滿、我做不到、偏不想做→情緒：低落、憤怒→行為：貪食、爭吵、自傷

圖 2 為認(rèn)知概念模式舉例

我們需要認(rèn)識到 AN 等表面是控制外表，實質(zhì)上是內(nèi)在的負(fù)性核心信念產(chǎn)生中間信念（認(rèn)知的扭曲），中間信念產(chǎn)生補償策略（行為）。

小結(jié)

1. 對于進食障礙而言，CBT 是有充分循證依據(jù)的心理治療方法；

2. 進食障礙患者早期治療依從性不高，激發(fā)動機、建立良好的治療關(guān)系尤為重要；

3. 除了針對進食行為的異常，患者常常同時存在多個問題，需要逐一處理；

4. 要透過現(xiàn)象，看本質(zhì)。

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編輯： 于昉

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