12月25日，由北京市衛(wèi)生信息職工技術(shù)協(xié)會(huì)主辦的“2021北京智慧健康發(fā)展論壇-智慧醫(yī)療推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展分會(huì)場(chǎng)”在線舉行，會(huì)議由北京大學(xué)第三醫(yī)院信息管理與大數(shù)據(jù)中心主任計(jì)虹主持。嘉和美康（北京）科技股份有限公司技術(shù)副總裁、北京嘉和海森健康科技有限公司CEO陳聯(lián)忠先生受邀發(fā)表了主題演講，題目是《數(shù)字化轉(zhuǎn)型下的電子病歷建設(shè)思考》。 

【個(gè)人簡(jiǎn)介】

陳聯(lián)忠先生是我國(guó)早期電子病歷開(kāi)拓者之一，在我國(guó)醫(yī)療信息化領(lǐng)域有諸多貢獻(xiàn)，先后主持并參與多個(gè)國(guó)家級(jí)與省部級(jí)課題，榮獲軍隊(duì)科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、廣東省科學(xué)進(jìn)步一等獎(jiǎng)、北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)等重磅獎(jiǎng)項(xiàng)，是中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)信息專業(yè)委員會(huì)（CHIMA）委員、中國(guó)衛(wèi)生信息學(xué)會(huì)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療專委會(huì)常務(wù)委員。 

當(dāng)前，在醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的大趨勢(shì)下，醫(yī)療信息化行業(yè)正在經(jīng)歷著向數(shù)字化轉(zhuǎn)型的新階段，期間電子病歷在某些層面未觸及臨床使用者的核心價(jià)值問(wèn)題日漸凸顯，使用者往往感到獲得感不強(qiáng)，例如：有管理的功能用得好，沒(méi)管理的使用一般；系統(tǒng)側(cè)重考慮合規(guī)、通用功能；總感覺(jué)當(dāng)前通用系統(tǒng)的功能還未完全覆蓋臨床工作的全部流程和內(nèi)容；科研收集的數(shù)據(jù)較難融合到臨床診療等等。

基于上述問(wèn)題，站在電子病歷使用主體即臨床醫(yī)生的角度，陳聯(lián)忠向與會(huì)者分享了數(shù)字化轉(zhuǎn)型下電子病歷建設(shè)的五大思考：

1、專科化能力增強(qiáng)

通用的綜合性電子病歷系統(tǒng)已不能滿足?？频男枰?，以腫瘤專科為例，具有數(shù)據(jù)分散不集中、重點(diǎn)數(shù)據(jù)不突出、缺失MDT記錄難以追蹤、歷史數(shù)據(jù)難以再利用等特點(diǎn)。針對(duì)這些問(wèn)題，腫瘤?？齐娮硬v可以較好地進(jìn)行解決。綜合考慮床位資源、診療資源，實(shí)現(xiàn)以治療方案為基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)整合，可對(duì)患者病情和治療過(guò)程一目了然，從而實(shí)現(xiàn)床位合理安排，減少等待時(shí)間，最大化臨床資源的價(jià)值。

2、關(guān)鍵醫(yī)療數(shù)據(jù)采集流程優(yōu)化

“流程優(yōu)化需要我們從IT思維轉(zhuǎn)向臨床思維?！币怨强撇∏樵u(píng)估為例，陳聯(lián)忠指出，在術(shù)前、術(shù)后、門(mén)診、隨訪等環(huán)節(jié)，有不同醫(yī)生參與病情評(píng)估，如果沒(méi)有客觀的一致性系統(tǒng)，會(huì)導(dǎo)致評(píng)價(jià)結(jié)果有矛盾或不評(píng)，影響科研和手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，傳統(tǒng)質(zhì)控管理也只能做合規(guī)性檢查，很難核對(duì)真實(shí)性。

為此，嘉和美康研發(fā)了患者可理解的、可視化的疼痛評(píng)分量表。與傳統(tǒng)問(wèn)卷不同，評(píng)分量表增加了患者自評(píng)環(huán)節(jié)，并可觸發(fā)醫(yī)生復(fù)評(píng)。這樣既解決了評(píng)價(jià)一致性問(wèn)題，又解決了數(shù)據(jù)質(zhì)控問(wèn)題，為科研、手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)提供高可靠數(shù)據(jù)，“醫(yī)、患、管”都非常滿意?！傲鞒虄?yōu)化觸及了使用者的核心數(shù)據(jù)價(jià)值，使用者都能積極參與和執(zhí)行。”陳聯(lián)忠強(qiáng)調(diào)。

3、臨床與科研數(shù)據(jù)融合診療應(yīng)用

正如臨床醫(yī)生所言，臨床和科研數(shù)據(jù)如果不應(yīng)用于臨床診療便沒(méi)有價(jià)值。當(dāng)前，臨床與科研數(shù)據(jù)融合一體是大勢(shì)所趨，而且不僅限于院內(nèi)診療數(shù)據(jù)，醫(yī)生監(jiān)管下的隨訪、慢病管理等數(shù)據(jù)也可與診療數(shù)據(jù)在電子病歷系統(tǒng)相融合，方便醫(yī)生在接診時(shí)使用。另外，還可將科研成果的模型應(yīng)用到CDSS中，實(shí)現(xiàn)科室優(yōu)秀臨床實(shí)踐的沉淀。

4、數(shù)據(jù)及時(shí)觸達(dá)應(yīng)用，推動(dòng)使用者主動(dòng)積極參與電子病歷數(shù)字化轉(zhuǎn)型建設(shè)

數(shù)據(jù)的及時(shí)可用，讓使用者們看到了數(shù)據(jù)的價(jià)值，從而推動(dòng)他們積極參與電子病歷數(shù)字化轉(zhuǎn)型建設(shè)。比如，很多科室主任積極主動(dòng)參與，自發(fā)組織制定門(mén)診病歷模板規(guī)范，并主動(dòng)要求上線AI質(zhì)控系統(tǒng)，門(mén)診病歷優(yōu)質(zhì)率明顯提升；醫(yī)生們也徹底放棄了門(mén)診科研隨訪小本本，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)了診療和科研數(shù)據(jù)的“一次采集、多次使用”。

5、新技術(shù)助力病歷便捷準(zhǔn)確采集

當(dāng)前，大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)的應(yīng)用，可幫助實(shí)現(xiàn)電子病歷更便捷、更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)采集，比如：智能語(yǔ)音錄入、自然語(yǔ)言處理（NLP）、預(yù)問(wèn)診/?？茊?wèn)卷等，極大地減輕了病歷錄入壓力。

“識(shí)別需要沉淀的臨床經(jīng)驗(yàn)是醫(yī)院數(shù)字化轉(zhuǎn)型的核心內(nèi)容之一?！标惵?lián)忠總結(jié)道，以服務(wù)對(duì)象（臨床或管理）的需求為中心的數(shù)字化建設(shè)，需要更細(xì)分、更廣泛、更強(qiáng)的提煉能力，對(duì)產(chǎn)品的繼承性和伸縮性提出更高要求?？傊?，數(shù)字化轉(zhuǎn)型下的電子病歷系統(tǒng)，將是一個(gè)真正意義上的醫(yī)教研綜合應(yīng)用平臺(tái)。

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醫(yī)院電子病歷實(shí)施方案6篇(全文)

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