醫(yī)院電子病歷實施方案（精選6篇）

醫(yī)院電子病歷實施方案 第1篇

嵩明縣中醫(yī)醫(yī)院電子病歷實施方案

根據(jù)衛(wèi)生部《電子病歷試點工作方案》實施精神，為保障我院電子病歷工作順利開展，探索建立電子病歷應(yīng)用相關(guān)管理制度、工作模式、運行機制以及質(zhì)量評估和持續(xù)改進體系，現(xiàn)結(jié)合我院目前電子病歷運行實際情況，制定如下實施方案，今后還將隨著業(yè)務(wù)發(fā)展和實際應(yīng)用需要不斷補充，不斷完善。

一、指導(dǎo)思想：

電子病歷包括首頁、病程記錄、檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護理記錄等等。電子病歷實施工作是堅持“以人為本”，落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是提高醫(yī)療機構(gòu)信息化管理水平，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理目標(biāo)的重要措施，對完善醫(yī)院管理模式具有重要意義和深遠影響。

二、成立醫(yī)院電子病歷試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組： 組

長：楊建保（院長）副組長：汪瓊芬（副院長）

成員：呂維斌（副院長）、馬友猛（書記）、李永權(quán)（信息科主任）、楊國金（醫(yī)務(wù)科主任）、李富明（辦公室主任）、代常波（綜合科主任）、張武（內(nèi)科主任）、楊麗華（門診主任）

職責(zé)：總體負責(zé)我院電子病歷運行管理制度，制定和實施醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)工作，結(jié)合醫(yī)院運行實際情況，對運行效果進行評估和分析，不斷完善運行機制和管理制度。

三、相關(guān)運行機制

1、電子病歷于2013年1月在我院啟用并對醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，于2013年4月在我院正式鋪開使用，同時全院停止原有病歷書寫模式。

2、各科建立規(guī)范的“?？撇v”模板，設(shè)立?？菩g(shù)語、專業(yè)名詞等報信息科，規(guī)范各科病歷模版。

3、各科室設(shè)立電子病歷聯(lián)絡(luò)員，負責(zé)對運行過程中相關(guān)問題及建議反饋到信息科，以便及時做出調(diào)整，并負責(zé)將電子病歷一些改進措施及時傳授到科室及其他醫(yī)師。

4、電子病歷實行統(tǒng)一格式，統(tǒng)一正反打印。

5、信息科負責(zé)電子病歷及醫(yī)生工作站正常運行，醫(yī)生在操作運行中如果發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時電話通知信息科人員現(xiàn)場指導(dǎo)。

6、醫(yī)務(wù)科嚴格按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進行質(zhì)控，通過醫(yī)生工作站每天檢查各臨床科室的電子病歷，查出問題及時反饋給主管醫(yī)師進行修改，嚴防缺陷病歷產(chǎn)生。

7、其他病歷相關(guān)管理制度按原有制度執(zhí)行。

四、總結(jié)評估

醫(yī)院將于2014年4月對電子病歷實施情況進行分析評估和總結(jié)，對運行過程中產(chǎn)生的問題及先進經(jīng)驗進行交流，提出整改意見，指導(dǎo)下一步電子病歷運行工作。

嵩明縣中醫(yī)醫(yī)院

醫(yī)院電子病歷實施方案 第2篇

衛(wèi)生部要求醫(yī)院從“以管理為中心”轉(zhuǎn)變到“以病人為中心，以業(yè)務(wù)人員為主體，全面提升醫(yī)療決策，醫(yī)院管理和診療水平”上來。根據(jù)醫(yī)院的實際情況提出了以電子病歷為核心，整合現(xiàn)有資源、統(tǒng)一集成、信息共享，服務(wù)患者的醫(yī)院綜合信息管理解決方案。該方案極大的提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率、預(yù)防和減少醫(yī)療差錯、控制和降低醫(yī)療費用，緩解了“看病難、看病貴”問題。

易迅電子病歷系統(tǒng)是集病歷書寫、醫(yī)療質(zhì)量控制、信息查詢及統(tǒng)計分析、綜合信息管理等于一體的綜合型電子病歷平臺統(tǒng)。易迅電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用能夠幫助醫(yī)院簡化傳統(tǒng)工作模式中的某些耗時且容易出錯的工作環(huán)節(jié)，加速檢查檢驗申請及結(jié)果信息在醫(yī)技科室及臨床醫(yī)生間的傳遞；臨床醫(yī)生可以方便快捷地調(diào)閱歷史及相關(guān)病歷資料，輔助醫(yī)生診斷，并且更加快速、規(guī)范地生成病歷報告；電子病歷的集中管理實現(xiàn)了病歷數(shù)據(jù)在權(quán)限控制下的全院級信息共享，并且支持后續(xù)的數(shù)據(jù)挖掘和統(tǒng)計分析。

基于醫(yī)院信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)整合與數(shù)據(jù)共享機制

醫(yī)院信息系統(tǒng)是一個集成各類應(yīng)用系統(tǒng)以及日常運營的數(shù)據(jù)交換和業(yè)務(wù)協(xié)作系統(tǒng)。在此系統(tǒng)之上實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)的協(xié)同性和互操作性，最終形成一個互聯(lián)互通、支持輔助決策的醫(yī)院業(yè)務(wù)協(xié)作系統(tǒng)。

醫(yī)院信息系統(tǒng)需要支持不同系統(tǒng)之間的醫(yī)療數(shù)據(jù)的整合和交換，快速實施應(yīng)用程序節(jié)點部署以及各醫(yī)療子系統(tǒng)之間的協(xié)同。在醫(yī)院信息系統(tǒng)中的各子系統(tǒng)中傳遞和展現(xiàn)整個醫(yī)療過程中的相關(guān)信息。

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，需要規(guī)避系統(tǒng)之間“點對點”式的信息共享與交換機制，并使得醫(yī)院可以基于信息系統(tǒng)整體上進行業(yè)務(wù)流程優(yōu)化與管理，對內(nèi)提高管理水平，對外以標(biāo)準(zhǔn)化的方式接入?yún)^(qū)域衛(wèi)生協(xié)同系統(tǒng)，更好地服務(wù)患者。

以電子病歷為核心載體的患者診療數(shù)據(jù)組織與共享模式

電子病歷是健康檔案在醫(yī)療機構(gòu)的特定表現(xiàn)方式，標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷數(shù)據(jù)是區(qū)域衛(wèi)生信息化和健康檔案建設(shè)的關(guān)鍵問題。

以電子病歷為核心載體強調(diào)以病人為中心，將病人全部的診療資料以統(tǒng)一的形式組織起來，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)以統(tǒng)一的方式向外展示，并使之與電子健康檔案有機結(jié)合，形成以電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)的病人診療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的共享與利用模式。

基于醫(yī)院信息系統(tǒng)的臨床服務(wù)與醫(yī)院管理的協(xié)同機制

醫(yī)院管理分為醫(yī)療管理與運營管理。醫(yī)療管理通過對醫(yī)院診療活動各個方面的直接與間接管理來保障臨床服務(wù)工作的質(zhì)量；而針對醫(yī)院人、財、物的運營管理是為醫(yī)院臨床工作進行后勤保障工作的，其最終目標(biāo)依然是為臨床服務(wù)的。醫(yī)療管理與運營管理需要同臨床服務(wù)共享和交換各類數(shù)據(jù)，以實現(xiàn)相應(yīng)的管理目標(biāo)，促進臨床服務(wù)質(zhì)量的改善。在這個過程中，需要共享和交換的數(shù)據(jù)種類繁多，幾乎涵蓋醫(yī)院信息系統(tǒng)的各個部分，因此需要建立基于統(tǒng)一的醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享和交換機制。因此，如何將醫(yī)院管理與臨床服務(wù)的業(yè)務(wù)流程有機地結(jié)合起來，建設(shè)這兩方面工作的協(xié)同機制，是醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心目標(biāo)之一。

醫(yī)院電子病歷實施方案 第3篇

根據(jù)2009年新醫(yī)改方案提出的“建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”總體目標(biāo), 作為實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療資源共享的基石, 標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷 (Electronic Medical Record, EMR) 成為新醫(yī)改的重點;作為實現(xiàn)區(qū)域范圍以居民個人為主線的臨床信息共享和醫(yī)療機構(gòu)互聯(lián)互通、協(xié)同服務(wù)的前提基礎(chǔ), EMR及以其為核心的新一代醫(yī)院信息系統(tǒng) (HIS) 成為數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的核心。

1 EMR的發(fā)展歷史

病歷作為患者臨床信息的載體, 集中反映了患者的臨床診斷治療過程和結(jié)果, 它是現(xiàn)代醫(yī)療機構(gòu)開展高效優(yōu)質(zhì)的臨床診療、科研以及醫(yī)療管理工作所必需的重要臨床信息資源, 也是居民健康檔案的主要信息來源。

EMR在我國已經(jīng)有10多年的發(fā)展歷史, 主要經(jīng)歷了3個階段。第1階段是電子文檔階段, 即紙質(zhì)病歷的電子化。這個階段是EMR發(fā)展的初級階段, 其典型做法就是讓醫(yī)師使用Word或類似文本處理器來直接輸入病歷文本, 醫(yī)師不再手寫病歷。人們普遍認為, 能夠在計算機上看到、用Word錄入或者掃描進去的病歷, 就是EMR。第2階段是表格化的EMR, 按照病歷規(guī)范制定表格, 設(shè)置醫(yī)護人員必須填寫的固定項目, 如體重、血壓、脈搏及診斷、藥物療法、醫(yī)學(xué)決策等。這類表格對必要的檢查、報告體現(xiàn)了便捷性。在這兩個階段, EMR僅僅實現(xiàn)了規(guī)范化, 減輕了醫(yī)護人員錄入的工作量, 但EMR在科研應(yīng)用、數(shù)據(jù)共享等方面的價值并沒有發(fā)揮出來。第3階段是初級的結(jié)構(gòu)化階段, 這個階段EMR的特點是系統(tǒng)提供標(biāo)準(zhǔn)的表單界面和靈活的錄入方式, 使廣大醫(yī)師方便地輸入和存儲數(shù)據(jù), 并進行一定的數(shù)據(jù)分析。這一階段集中體現(xiàn)了EMR的本質(zhì), 即將傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的信息轉(zhuǎn)化為計算機能識別和理解的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù), 進行輸入、處理、傳輸, 在臨床診療、科研應(yīng)用、數(shù)據(jù)共享等方面實現(xiàn)了突破, 并在信息標(biāo)準(zhǔn)化進程中邁出了堅實的一步。

要實現(xiàn)新醫(yī)改所提出的區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同目標(biāo), EMR的標(biāo)準(zhǔn)化是亟待解決的首要問題?，F(xiàn)階段我國EMR標(biāo)準(zhǔn)化工作的首要目的是滿足區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的臨床信息交換和共享需要, 實現(xiàn)以健康檔案和EMR為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同。而EMR數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化, 必須以智能結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)為核心。結(jié)構(gòu)化是EMR發(fā)展的必然方向, 它為EMR的數(shù)據(jù)錄入、分類檢索、科學(xué)分析等方面提供了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)、工具平臺等。遵循統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)化EMR系統(tǒng), 不僅要涵蓋患者的各種類型的病歷數(shù)據(jù), 同時可實現(xiàn)跨醫(yī)院的城域EMR系統(tǒng)的無縫連接和訪問。

但長期以來, 我國EMR的研究與開發(fā)主要是市場自主發(fā)展, 缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的平臺和行業(yè)統(tǒng)一的規(guī)范, 僅限于做一些基層的數(shù)據(jù)管理工作, 不利于信息的傳遞、共享和深層挖掘, 發(fā)揮不了HIS以及EMR系統(tǒng)應(yīng)有的網(wǎng)絡(luò)資源優(yōu)勢。針對這種現(xiàn)狀, 衛(wèi)生部正在積極推進統(tǒng)一的、具有良好接口的EMR試點推廣和標(biāo)準(zhǔn)制定工作, 使得EMR在醫(yī)院之間共享成為可能[1,2,3]。

2 關(guān)于《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》的簡介

按照國務(wù)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組的總體部署, 為加強我國EMR標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化建設(shè), 自2008年起衛(wèi)生部組織相關(guān)業(yè)務(wù)單位、醫(yī)科院校、試點醫(yī)療機構(gòu)和大批專家, 開展了國家EMR標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用研究以及數(shù)字化醫(yī)院試點示范建設(shè)。2010年開始在北京市等22個省區(qū)市的部分區(qū)域和醫(yī)院開展EMR試點工作。利用1年左右的時間, 探索建立適合我國國情的EMR系統(tǒng);并力圖實現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療信息系統(tǒng)的集成, 建立區(qū)域EMR數(shù)據(jù)中心;逐步建立區(qū)域內(nèi)安全共享的EMR信息管理系統(tǒng)和遠程醫(yī)療系統(tǒng)。對已發(fā)布實施的EMR相關(guān)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、先進性和可操作性進行論證和進一步完善, 使之能夠更好地推廣并為臨床工作服務(wù)。在此基礎(chǔ)上, 制定了包括《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》在內(nèi)的多項重要標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。這些標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范的制定, 盡量遵循、等同采用目前衛(wèi)生領(lǐng)域已有的國際、國內(nèi)普遍應(yīng)用的成熟標(biāo)準(zhǔn), 如國際疾病分類代碼 (ICD) 、中醫(yī)病證分類與代碼 (TCD) 、HL7臨床文檔架構(gòu) (CDA) 等;在等同性原則基礎(chǔ)上, 對其中不符合中國實際的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容增加了適當(dāng)?shù)募s束或限制條件, 力求做好本地化工作, 使其能更好地滿足我國EMR標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用需求;根據(jù)我國EMR與區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)的實際需要, 對目前沒有現(xiàn)成可用標(biāo)準(zhǔn)的, 及時組織制定了我國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn), 待應(yīng)用成熟后再提升為國家標(biāo)準(zhǔn);根據(jù)我國“中西醫(yī)并重”的衛(wèi)生工作方針和臨床工作實際, 制定適應(yīng)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合需要的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。

《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》作為我國衛(wèi)生領(lǐng)域制定發(fā)布的首部國家級具有中西醫(yī)結(jié)合特點的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn), 根據(jù)臨床業(yè)務(wù)規(guī)范和實際應(yīng)用需要, 對EMR的基本架構(gòu)與基本內(nèi)容作出了高度的概括和明確的定義, 并對EMR數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進行了詳細的描述, 規(guī)范了EMR中數(shù)據(jù)的層次結(jié)構(gòu)關(guān)系。該標(biāo)準(zhǔn)的制定順應(yīng)了數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的趨勢, 符合新醫(yī)改“打好三個基礎(chǔ)”的應(yīng)用需求, 使得利用信息技術(shù)實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化EMR有法可依, 有據(jù)可循。EMR的各項規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)是一個不斷研究和補充完善的過程, 隨著臨床業(yè)務(wù)的發(fā)展需要在今后應(yīng)用中不斷優(yōu)化、不斷發(fā)展。

3 結(jié)構(gòu)化EMR的相關(guān)問題及實現(xiàn)目標(biāo)

全結(jié)構(gòu)化是EMR發(fā)展的目標(biāo), 結(jié)構(gòu)化EMR不再僅僅是病歷簡單的電子存儲, 而是能夠體現(xiàn)準(zhǔn)確詳盡的病歷記載、規(guī)范系統(tǒng)化的治療、便捷的查詢統(tǒng)計。只有通過結(jié)構(gòu)化的EMR, 才能將包括醫(yī)學(xué)影像、檢查檢驗、ICU的采集數(shù)據(jù)進行集成, 并可涵蓋患者若干年的病史積累;基于相同標(biāo)準(zhǔn)的同一個區(qū)域間醫(yī)院的EMR系統(tǒng)才可以互聯(lián)形成跨醫(yī)院的區(qū)域EMR系統(tǒng), 實現(xiàn)各個醫(yī)院之間數(shù)據(jù)的無縫鏈接和訪問;同時將醫(yī)師從繁重的錄入工作中解放出來, 并通過專業(yè)化的模板設(shè)計規(guī)范病歷書寫, 提高病歷質(zhì)量。如何用結(jié)構(gòu)化的方法描述EMR, 建立合理的存儲結(jié)構(gòu), 把這些信息有機地組織為一個整體, 成為結(jié)構(gòu)化EMR系統(tǒng)實施的難點和關(guān)鍵[4,5], 其相關(guān)問題和預(yù)期目標(biāo)主要包括:

3.1 病歷信息的結(jié)構(gòu)化

EMR結(jié)構(gòu)化主要是為了實現(xiàn)EMR的標(biāo)準(zhǔn)化描述, 包含診斷、檢驗結(jié)果、藥物治療等數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化, 其內(nèi)容復(fù)雜, 數(shù)據(jù)類型多樣, 很難設(shè)計一個統(tǒng)一的結(jié)構(gòu)進行描述, 特別是病歷文書的全結(jié)構(gòu)化。需要解決的關(guān)鍵問題包括: (1) 把敘述性信息進行結(jié)構(gòu)化:如關(guān)于患者的病史和體檢方面的描述, 不同的醫(yī)師往往對體征的描述差異很大。因此, 結(jié)構(gòu)化EMR首先要解決結(jié)構(gòu)化模式和框架結(jié)構(gòu), 建立結(jié)構(gòu)化的、知識驅(qū)動型的病歷模型; (2) 結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的錄入方式:目前的EMR采集患者的數(shù)據(jù)多采用以時間為序、以信息源和以問題為中心的記錄方法。而結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的根本就在于錄入的信息計算機能懂, 其特點是數(shù)據(jù)帶有醫(yī)學(xué)內(nèi)涵, 必須進行自然語言的處理。通過采用符合醫(yī)學(xué)自然語言的智能全結(jié)構(gòu)化技術(shù), 完成語言元素本身的結(jié)構(gòu)化和語言元素之間的邏輯關(guān)系的結(jié)構(gòu)化[6]。

3.2 病歷信息的整體一致性

基于結(jié)構(gòu)化的臨床信息系統(tǒng) (Clinical Information System, CIS) 采用一個邏輯上唯一且符合標(biāo)準(zhǔn)的、數(shù)據(jù)格式一致的EMR數(shù)據(jù)庫, 所有從診療活動中采集的原始臨床數(shù)據(jù)在生成之初就是符合標(biāo)準(zhǔn)的, 不再需要數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)換, 各個單位信息系統(tǒng)間可以直接通過該數(shù)據(jù)庫實現(xiàn)全面共享。CIS不再以孤立的、局部的診療活動進行規(guī)劃, 而是從EMR出發(fā)進行規(guī)劃和設(shè)計。通過分析EMR的各組成部分來源于哪些診療活動, 被哪些診療活動所利用, 并以此為原則來形成各類CIS, 從而組成一個完整的、覆蓋所有診療活動的、徹底解決集成問題的CIS。

3.3 病歷信息的集成化

醫(yī)護人員的診療和護理活動離不開各種醫(yī)療數(shù)據(jù)的支持, 因此必須在準(zhǔn)確的時間、準(zhǔn)確的地點為醫(yī)護人員做出正確決策提供所必須的準(zhǔn)確、完整的數(shù)據(jù), 從而支持醫(yī)護人員完成日常的診療活動。按照歷次就診、健康和疾病問題、醫(yī)療服務(wù)活動這3個維度提供特定醫(yī)療服務(wù)活動的記錄, 將生命體征 (體溫、脈搏、血壓、呼吸) 、檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑等患者重要的觀察指標(biāo)和這些指標(biāo)的相互關(guān)系及趨勢經(jīng)過計算機分析處理, 使醫(yī)護人員能夠從不同視角觀察和分析患者的EMR數(shù)據(jù), 實現(xiàn)信息充分共享、數(shù)據(jù)的集中展現(xiàn)[7]。

3.4 病歷信息的安全性

EMR中包含了患者的很多隱私問題, 必須得到完善的保護。通過明確限定醫(yī)護人員的操作權(quán)限, 實行EMR分級保密管理, 設(shè)立查閱、輸入、修改和使用電子病歷分級授權(quán);通過在數(shù)據(jù)庫中詳細記錄病歷資料的查閱和修改痕跡, 保證EMR的安全性和操作痕跡的可追蹤性。

3.5 操作的一體化、規(guī)范化與實時化

就某一個患者而言, 醫(yī)護人員要了解掌握其各種診療信息, 傳統(tǒng)的CIS由于結(jié)構(gòu)互異, 實現(xiàn)該功能需要在各系統(tǒng)中頻繁切換不同操作界面, 重復(fù)選擇該病人的相關(guān)信息, 給臨床工作帶來了極大的不便?；贓MR的CIS通過實現(xiàn)各個異構(gòu)系統(tǒng), 如HIS、影像存儲和通訊系統(tǒng) (PACS) 、實驗室信息系統(tǒng) (LIS) 、EMR之間信息的整合, 為所有用戶提供統(tǒng)一的系統(tǒng)入口、認證機制和授權(quán)機制, 針對不同用戶角色和用戶權(quán)限提供相應(yīng)的一體化操作界面, 能通過各類信息的相互支持和印證, 最大程度地利用信息的互補性, 輔助他們做出正確的疾病診斷和治療決策。

醫(yī)療活動由一系列的醫(yī)療業(yè)務(wù)組成, 它們之間的流程組成可能有很多種模式?；诮Y(jié)構(gòu)化EMR的CIS, 可以通過臨床路徑等技術(shù)保證醫(yī)療流程的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。另外醫(yī)療活動的時間性強, 要求在一定的時刻或一定的時間內(nèi)自外部環(huán)境收集信息, 再及時做出響應(yīng), 否則會導(dǎo)致醫(yī)療過程的混亂或者無法保障患者得到及時準(zhǔn)確的治療。臨床治療時, 將生命體征等醫(yī)療信息手工輸入到計算機系統(tǒng), 與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷記錄相比, 產(chǎn)生的差錯率更低。將醫(yī)療設(shè)備的數(shù)據(jù)直接傳輸?shù)紼MR或CIS, 可以將差錯率降至接近零的水平, 并有效改善醫(yī)生工作流程、提高護理質(zhì)量。

3.6 臨床決策支持與質(zhì)量控制

基于結(jié)構(gòu)化EMR的CIS可以充分發(fā)揮EMR的價值, 對數(shù)據(jù)的利用不只是停留在EMR數(shù)據(jù)簡單的瀏覽上, 而是針對醫(yī)、技、護、管理人員、研究人員、患者等的特定需求, 對EMR數(shù)據(jù)進行提取、整理、分析后形成直觀、可視的信息表達, 同時結(jié)合循證醫(yī)學(xué)、臨床路徑和診療規(guī)范等知識, 實現(xiàn)各類主動式智能診療行為輔助支持和健康行為指導(dǎo), 輔助醫(yī)生和患者選擇最適宜的技術(shù)達到最好的醫(yī)療效果, 從而提高醫(yī)療質(zhì)量。

結(jié)構(gòu)化的EMR可以更好地為決策提供科學(xué)有效的支持。決策支持主要體現(xiàn)在兩個方面, 即臨床決策和行政管理決策。在臨床決策支持方面, 結(jié)構(gòu)化的EMR系統(tǒng)使醫(yī)生既能全面掌握患者信息, 又能得到既往病歷和專家的指導(dǎo), 包含診斷、化驗結(jié)果和藥物治療等數(shù)據(jù)的EMR可以為醫(yī)生迅速、科學(xué)地提供診療方案;在行政管理決策方面, 結(jié)構(gòu)化的EMR系統(tǒng)通過結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)對EMR進行分析研究, 提供“數(shù)據(jù)池”功能為醫(yī)學(xué)研究、衛(wèi)生行政、統(tǒng)計機構(gòu)及其他實體提供臨床信息, 增強公共衛(wèi)生的防控和指導(dǎo), 提升公共衛(wèi)生事件的預(yù)警能力和防控能力[8]。

4 結(jié)語

結(jié)構(gòu)化EMR系統(tǒng)由貫穿完整診療過程的一系列以支持臨床醫(yī)師診療為基礎(chǔ)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)組成的有機整體或綜合性系統(tǒng), 其體系結(jié)構(gòu)要求完整、規(guī)范和可靠, 并具有良好的擴展性、開放性和先進性。結(jié)構(gòu)化EMR的實施是數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的重要任務(wù), 不僅能保證今后居民的健康檔案“數(shù)出有源、數(shù)出有據(jù)”, 還能有助于落實、規(guī)范臨床路徑, 實現(xiàn)醫(yī)療過程監(jiān)管, 預(yù)防和減少醫(yī)療差錯, 控制和降低醫(yī)療費用, 提高醫(yī)療救治水平與應(yīng)急指揮能力。

參考文獻

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醫(yī)院電子病歷實施方案 第4篇

摘 要：由于電子病歷本身的功能形態(tài)還在發(fā)展之中，對電子病歷尚沒有形成一致的定義。在醫(yī)院實施電子病歷的不同階段，有不同的因素影響其順利實施。有的研究者構(gòu)建了“使用者，組織和技術(shù)效益模型”來分析醫(yī)院實施電子病歷的過程中，醫(yī)生（使用者）、醫(yī)院（組織）和電子病歷（技術(shù)）之間的相互影響。有的研究者則基于組織與技術(shù)互構(gòu)的理論來研究醫(yī)院組織因素對實施電子病歷的影響，但是相關(guān)研究都還不夠深入。

關(guān)鍵詞：組織因素；電子病歷；影響因素

中圖分類號：C936 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1002-2589（2013）35-0063-03

近幾年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)不斷發(fā)展，部分綜合型或?qū)？菩歪t(yī)院都建立起了相當(dāng)規(guī)模的信息系統(tǒng)。電子病歷作為醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心，受到了各醫(yī)院的廣泛重視。然而，電子病歷作為一項新技術(shù)，在實施的過程中必然會受到很多因素的影響；為了使醫(yī)院更順利地實施電子病歷，分析這些影響因素顯得尤為重要。

一、電子病歷的概念及意義

（一）電子病歷的概念

電子病歷在國際上有不同的稱謂，如EMR、EHR等。不同的稱謂所反映的內(nèi)涵及外延也有所不同。雖然人們對電子病歷應(yīng)當(dāng)具備的一些基本特性有相同或相近的認識，但由于電子病歷本身的功能形態(tài)還在發(fā)展之中，對電子病歷尚沒有形成一致的定義。

美國電子病歷學(xué)會（Computer-based Patient Record Institute）將電子病歷（Electronic Medical Record， EMR）定義為，電子病歷是安全地獲取、存儲、傳輸、顯示患者有關(guān)醫(yī)療信息的技術(shù)，它是一個系統(tǒng)框架，能夠?qū)崿F(xiàn)上述各種系統(tǒng)的功能，并且具備與其他系統(tǒng)集成的接口。

在我國，電子病歷是由醫(yī)療機構(gòu)以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的，重點針對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)，是居民個人在醫(yī)療機構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源，是記錄醫(yī)療診治對象醫(yī)療服務(wù)活動記錄的信息資源庫，該信息資源庫以計算機可處理的形式存在，并且能夠安全的存儲和傳輸，醫(yī)院內(nèi)授權(quán)用戶可對其進行訪問[1]。

相比電子健康檔案（Electronic Health Record，EHR），電子病歷更多強調(diào)在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療記錄的電子化和業(yè)務(wù)過程的計算機化；EHR則進一步擴展到醫(yī)療機構(gòu)之間，包括醫(yī)療機構(gòu)之間以個人為中心的信息集成。本文的電子病歷僅指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的電子病歷。

（二）電子病歷對醫(yī)院的意義

長期以來，醫(yī)院從事醫(yī)療、科研、管理等活動領(lǐng)域中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)和信息都是靠人工操作進行收集、加工和利用的。D.W. Bates等[2]提出作為電子病歷核心的組成部分——計算機化醫(yī)生醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（CPOE）的糾錯功能可以使醫(yī)生犯錯的概率減小；B.I. Reiner等[3]提到通過電子病歷，醫(yī)生每日閱讀病人在放射科所做檢查的片子數(shù)量顯著提高；A. Kari等[4]發(fā)現(xiàn)醫(yī)生更容易根據(jù)電子病歷回憶出自己看過的病人的情況；R. Haux等[5]也肯定了電子病歷對于提高護士文案工作效率的作用?？傊?，相比人工操作，電子病歷具有如下作用和意義：一是提高醫(yī)療工作效率；二是提高醫(yī)療工作質(zhì)量[6]；三是規(guī)范病歷書寫；四是為醫(yī)院管理服務(wù)；五是方便遠程共享患者信息；六是為宏觀醫(yī)療管理服務(wù)；七是為科研和教學(xué)服務(wù)[7]。

二、醫(yī)院實施電子病歷的影響因素研究

盡管電子病歷對于醫(yī)院具有諸多價值，但是Marion J. Ball[8]提出其實施仍然存在諸多難題和挑戰(zhàn)。

按照時間順序，可以將醫(yī)院實施電子病歷的過程分為五個階段：一是決定使用電子病歷；二是選定電子病歷技術(shù)供應(yīng)商；三是開始安裝并使用電子病歷；四是完善電子病歷；五是電子病歷完全安裝完畢。目前多數(shù)研究都在討論前三個階段的影響因素，且以第三個階段為最多。

對于第一個階段，Retchin SM等提出醫(yī)院決定使用電子病歷受到很多因素的影響，包括1.各個醫(yī)院不同的信息技術(shù)供應(yīng)商提供的技術(shù)不統(tǒng)一，沒有共同標(biāo)準(zhǔn)并分享資料；2.技術(shù)尤其是軟件不成熟的問題；3.數(shù)據(jù)安全的問題；4.因為工作流程的改變給醫(yī)生帶來的新的問題；5.資金的問題。Aziz Sheikh[9]認為新的技術(shù)被傳入一個組織可能受到國家的政策、軟硬件升級和建設(shè)的時間、不同利益者之間的互動等因素影響；而在醫(yī)院實施電子病歷的過程中，可能受到醫(yī)院多重制度和成員關(guān)系、付款人的組合、醫(yī)院的規(guī)模的因素的影響。國內(nèi)學(xué)者王清武[10]認為醫(yī)院綜合實力不同，影響著電子病歷在醫(yī)院的覆蓋水平；由于電子病歷尚不完全成熟，導(dǎo)致醫(yī)院電子病歷應(yīng)用層次以及標(biāo)準(zhǔn)化水平低；軟件的通用性和靈活性差、醫(yī)院的管理跟不上也影響著醫(yī)院實施電子病歷。張大勝[11]將這些影響因素歸為積極的和消極的，積極的因素有國家的政策、電子病歷技術(shù)對醫(yī)院管理人員及醫(yī)生業(yè)務(wù)的幫助兩個方面，消極的因素有資金壓力、電子病歷合法性問題、在醫(yī)療安全中存在的風(fēng)險、標(biāo)準(zhǔn)化問題。

對于第二個階段，Jeffrey[12]將這一階段的影響因素歸為三個方面，即采納者的機構(gòu)性差異；環(huán)境因素，比如競爭和補償機制；供應(yīng)商之間的相互影響。K Keshavjee[13]認為在這個階段醫(yī)院必須考慮的因素有醫(yī)院股東的參與、早期計劃、項目管理、效益與潛在困難和技術(shù)因素。

對于第三個階段，不同的研究者關(guān)注的對象有所不同，但大致可以分為醫(yī)院方和技術(shù)方兩個方面。

K Keshavjee認為醫(yī)院方要考慮以下因素以配合電子病歷的實施：第一，數(shù)據(jù)預(yù)負荷，同時注意與其他系統(tǒng)的整合；第二，工作流程的重新設(shè)計；第三，培訓(xùn)工作人員；第四，提供必要的協(xié)助，幫助電子病歷實施；第五，及時聽取反饋意見和經(jīng)常對話；第六，保密的考慮。

John·vretveit等[14]提出電子病歷技術(shù)方需要做出以下妥協(xié)，才能讓技術(shù)更好地在組織中實施：一是電子病歷技術(shù)對醫(yī)院組織的要求盡量少，包括數(shù)量和深度兩個層面；二是對使用者的操作能力要求盡量低；三是需要醫(yī)院提供管理人員與管理系統(tǒng)；四是醫(yī)院必須有一個接受電子病歷的文化氛圍。

Eric G. Poon等[15]提到了作為電子病歷中最關(guān)鍵的部分——醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（CPOE）在美國醫(yī)院的實施過程中遇到很多阻礙。他們將影響因素分為醫(yī)院內(nèi)部和醫(yī)院外部兩個方面。醫(yī)院內(nèi)部存在的三個關(guān)鍵因素，分別是醫(yī)生的接受程度、電子病歷本身的花費以及產(chǎn)品和供應(yīng)商的技術(shù)成熟程度。在醫(yī)院以外的環(huán)境中，外部決策者對醫(yī)院施加的壓力、是否提供經(jīng)濟支持、是否提供技術(shù)支持和標(biāo)準(zhǔn)化信息系統(tǒng)可以影響醫(yī)院對電子病歷的采用。

雖然對于醫(yī)院實施電子病歷的影響因素的研究很多，但是這些研究中影響因素都是散在的。直到W.H. DeLone，E.R. McLean[16]提出了Information System Success分析框架，把技術(shù)和人抽離出來，研究兩者之間的相互作用，將影響因素都整合在了這個框架里，如圖1。

Maryati Mohd. Yusof[17]在此基礎(chǔ)上，通過對一家醫(yī)院的定性研究發(fā)現(xiàn)，組織中的領(lǐng)導(dǎo)力、組織內(nèi)良好的交流溝通以及組織營造IT友好的環(huán)境，都是非常關(guān)鍵而且不可或缺的影響因素，他認為只是分析技術(shù)和人之間的互動關(guān)系是不夠的，需要加入組織環(huán)境因素來分析才能更加全面。所以，Maryati Mohd. Yusof在總結(jié)前人零散的影響因素的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了“使用者，組織和技術(shù)效益模型”（human，organization and technology-t framework）。

盡管這兩個分析框架將以往的散在的影響因素按照一定的順序，整合在一起，并能清楚地呈現(xiàn)各組成部分之間的相互影響。但是，該分析框架仍然沒有解釋為什么電子病歷技術(shù)在植入醫(yī)院組織時，這些組成部分之間會發(fā)生這樣的相互影響和作用，我們也不能從圖中看出這些因素是如何決定著電子病歷植入醫(yī)院的程度。所以，對于技術(shù)和組織之間互動關(guān)系的研究仍然非常必要。

三、基于技術(shù)與組織互構(gòu)理論的研究

邱澤奇在傳統(tǒng)技術(shù)與組織關(guān)系研究基礎(chǔ)上，建立了技術(shù)與組織互構(gòu)論。他通過對傳統(tǒng)制造企業(yè)植入信息技術(shù)過程的研究，發(fā)現(xiàn)技術(shù)與組織的關(guān)系是一個技術(shù)提供方和技術(shù)使用方之間相互建構(gòu)的過程。信息技術(shù)因其技術(shù)結(jié)構(gòu)性而具有組織剛性，同時也因其細節(jié)的可塑性而具有組織彈性；同樣，組織結(jié)構(gòu)也具有技術(shù)剛性和技術(shù)彈性。既有的組織因為信息技術(shù)的組織剛性而產(chǎn)生結(jié)構(gòu)重組；同時，建構(gòu)中的技術(shù)也會因為組織結(jié)構(gòu)的技術(shù)剛性而被修訂或改造。由此，形成了技術(shù)與組織之間的相互建構(gòu)[18]。

John·vretveit等提出了假設(shè)：電子病歷可能會對組織結(jié)構(gòu)做出要求，如果電子病歷對組織做出的要求越少，電子病歷可能完全植入醫(yī)院的可能性也越大，發(fā)揮出原有作用的可能性也越大，如果電子病歷對組織要求過多，就會影響自身植入醫(yī)院。Orlikowski 和Barley[19]提出，電子病歷作為一項新技術(shù)，被醫(yī)院采納并使用，在互動的過程中，可能會有以下幾種情況：一是組織結(jié)構(gòu)變化，適應(yīng)技術(shù)要求；二是組織結(jié)構(gòu)不變，技術(shù)改變；三是技術(shù)與組織同時改變，互相適應(yīng)。其中，第三種情況是最有可能使技術(shù)順利植入組織的條件。但是這些研究都還停留在觀察和假設(shè)階段，沒有進一步驗證。

四、總結(jié)

國內(nèi)關(guān)于電子病歷實施的研究少于國外，并且較少探討關(guān)于組織植入電子病歷過程中的互動關(guān)系以及影響因素。國外關(guān)于電子病歷植入醫(yī)院的影響因素研究比較多，但都是零散的研究，很多仍停留在理論假設(shè)階段，也沒有形成理論體系。盡管有人也提出了分析框架，但仍然未能清楚地解釋為什么電子病歷技術(shù)在植入醫(yī)院時，這些組成部分之間會發(fā)生這樣的相互影響和作用。

實際上，技術(shù)由一個組織內(nèi)的設(shè)計者、通過代理人導(dǎo)入另一個組織，并由使用者使用是信息技術(shù)的擴散的常見的過程，這個過程中既涉及組織之間的關(guān)系，也涉及群體關(guān)系、行動者的行為，所以是一個多層次的問題。醫(yī)院植入電子病歷，其實是醫(yī)院與電子病歷技術(shù)方兩個組織之間的關(guān)系。在以后的研究中，可以考慮基于技術(shù)與組織的互構(gòu)理論來研究電子病歷與組織之間的互動關(guān)系及其影響因素。

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醫(yī)院電子病歷運行情況 第5篇

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(tǒng)(住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)）、護士工作站系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、合理用藥等軟件系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，自2012年全面引進了電子病歷運行系統(tǒng)。目前運行情況良好，能夠?qū)⑾到y(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)。為規(guī)范電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，便于電子病歷的使用、保存和管理，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，建立了電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程。

一、電子病歷的管理制度

1、簽名管理制度

醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認后，系統(tǒng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。目前我院使用公證電子簽名系統(tǒng)，規(guī)定電子病歷書寫完成后再機打保存。

2、電子病歷醫(yī)師資格的審核管理制度：

電子病歷系統(tǒng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負責(zé)。

為滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我院規(guī)定必須由醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師方有書寫電子病歷的窗口，進行電子病歷書寫，以保證從業(yè)醫(yī)師資格準(zhǔn)確性和病歷的有效性。

3、電子病歷書寫要求：

①電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。②電子病歷系統(tǒng)為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫(yī)療保險號碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標(biāo)識號碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應(yīng)。③書寫電子病歷必須參照衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《電子病基本規(guī)范（試行）》執(zhí)行。

4、電子病歷監(jiān)控管理規(guī)定： 電子病歷系統(tǒng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費用分類查詢、手術(shù)分級管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。設(shè)定專門管理人員對電子病歷進行質(zhì)量、環(huán)節(jié)和運行情況的監(jiān)控管理。

5、電子病歷修改規(guī)定：

電子病歷系統(tǒng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時限。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認。醫(yī)務(wù)人員修改時，電子病歷系統(tǒng)進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時間和修改人信息。

6、電子病歷保管要求：

門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，出院患者病歷打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。

7、建立電子病歷信息安全保密制度。①設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。

②電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國家信息安全等級保護制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

③設(shè)立專門的管理部門和人員，負責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運行和維護。電子病歷數(shù)據(jù)保存?zhèn)浞荩⒍ㄆ趯浞輸?shù)據(jù)進行恢復(fù)試驗，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。

二、電子病歷運行情況

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(tǒng)(住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)）、護士工作站系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、合理用藥等軟件系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，自2012年全面引進了電子病歷運行系統(tǒng)，廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者熟練掌握電子病歷中各項內(nèi)容的使用操作，能夠?qū)⑾到y(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息實現(xiàn)存儲、分析、使用，目前我院各系統(tǒng)運行狀況良好。

三、電子病歷運行效果

我院自使用電子病歷以來，為院領(lǐng)導(dǎo)決策層、各職能科室、臨床醫(yī)療工作提供了諸多方便和好處，主要表現(xiàn)在以下方面：

1、更好為患者服務(wù)：為患者提供更加快速、便捷的服務(wù)；

2、更好為醫(yī)護人員服務(wù)：減輕工作負荷，提高工作效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險；

3、更好為管理決策服務(wù)：管理科室能夠利用網(wǎng)絡(luò)快速收集醫(yī)療信息，更好為管理層提供決策；

4、更好向社會服務(wù)：向社會提供電子化的病歷醫(yī)療信息，提高人民健康保護水平，降低醫(yī)療資源的重復(fù)消耗、浪費；

5、為醫(yī)療質(zhì)量管理服務(wù)：為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理提供快捷、便利的途徑，從而發(fā)現(xiàn)醫(yī)療活動過程中出現(xiàn)的質(zhì)量問題，及時制定整改措施，提高醫(yī)療質(zhì)量。

四、電子病歷運行過程中存在的問題 我院自使用電子病歷以來，雖然為臨床工作和職能科室、領(lǐng)導(dǎo)決策層提供了諸多方便和好處，但仍存在以下不足之處：

1、在使用過程中出現(xiàn)機打錯別字和重復(fù)粘貼現(xiàn)象比較普遍，雖然有字數(shù)控制，但還不能解決多次復(fù)制問題。

2、電子病歷臨床路徑系統(tǒng)還有待完善，進一步提高對路徑人數(shù)和質(zhì)量、費用的控制。

3、電子病歷三級會診質(zhì)控還不夠精確，使得管理人員無法得到準(zhǔn)確的會診時間和完成時限。

五、下一步的重點工作：

1、持續(xù)推進以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化平臺的建設(shè)，加大臨床路徑的使用范圍、推動三級質(zhì)控和院內(nèi)會診系統(tǒng)的應(yīng)用，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量；

2、探索大數(shù)據(jù)信息庫的建設(shè)，提供診療信息、費用結(jié)算、信息查詢等服務(wù)；

3、實施醫(yī)院合理用藥管理系統(tǒng)、處方點評系統(tǒng)，提升抗菌藥物管理水平；病區(qū)自動擺藥、門診自動發(fā)藥機預(yù)配候區(qū)系統(tǒng)的應(yīng)用，進一步提高工作效率、促進臨床用藥安全；

4、全面實施移動護理工作和護理綜合管理系統(tǒng)。系統(tǒng)將涵蓋患者身份核對、健康教育、病區(qū)訪視、特殊病人提示、醫(yī)囑提示、醫(yī)囑審核、醫(yī)囑執(zhí)行、護理級別、生命體征采集、藥品核對、檢驗檢查處理及查詢、護理記錄重癥護理記錄等電子病歷處理、護理工作量統(tǒng)計、質(zhì)量追蹤等各工作環(huán)節(jié)，實現(xiàn)全條碼化移動式處理，幫助護理人員提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)護理部對護士工作的數(shù)字化精細化管理；

5、建設(shè)科研管理系統(tǒng)及醫(yī)療資源學(xué)習(xí)的平臺，著力推進教學(xué)、科研管理上臺階；

6、實施醫(yī)院檔案數(shù)字化系統(tǒng)，推進數(shù)字化檔案室建設(shè)，實現(xiàn)包括文書、病案、科研、基建、儀器設(shè)備、出版物、聲像、會計、人事等各類檔案的一體化管理；

門診電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院的應(yīng)用 第6篇

1掛號收費系統(tǒng)

掛號收費系統(tǒng)徹底轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)掛號收費的方式，簡化了就醫(yī)流程。

(1)以條形碼為載體的病人基本信息全院聯(lián)網(wǎng)，使得病人的掛號速度加快，就診信息的統(tǒng)一性和連續(xù)性得到加強。條碼丟失或失效后，根據(jù)病人病歷號或掛號收據(jù)、身份證可查到原條形碼信息并給予補辦。

(2)門診掛號收費窗口合一，分層設(shè)崗，目前中院在門診部一，二，三，五樓共有約60個掛號收費的窗口，一機多用改變傳統(tǒng)掛號收費窗口分離的做法，所有收費窗口均可掛號收費，每個窗口配多種打印機(自費、公費、醫(yī)保等)，以解決同時打印掛號收據(jù)、收費發(fā)票的問題。

(3)實現(xiàn)多種形式的預(yù)約掛號，提供現(xiàn)場預(yù)約、電話人工預(yù)約、自助語言以及網(wǎng)上預(yù)約等多種服務(wù)。2分診排隊呼叫系統(tǒng)功能全面的分診系統(tǒng)，對醫(yī)療的秩序有序進行提供很好的作用。

2分診排隊呼叫系統(tǒng)的應(yīng)用

(1)該醫(yī)院分診流程為：病人掛號后病人的基本信息通過接口傳輸?shù)椒衷\系統(tǒng)，分診系統(tǒng)將病人按時間先后順序、按科室、按醫(yī)生自動排隊。利用分診管理系統(tǒng)及住院醫(yī)生工作站，控制候診區(qū)的顯示大屏和呼叫喇叭。醫(yī)生可以通過虛擬叫號或者物理叫號設(shè)備呼叫病人。病人信息會顯示在候診區(qū)顯示大屏上并發(fā)出“請某某病人到幾號診室就診”的語音提示信息。

(2)檢驗檢查排隊呼叫系統(tǒng)的應(yīng)用

檢驗檢查部門的排隊呼叫方案與診間呼叫的原理基本一致，由登記工作站、圖文報告系統(tǒng)、顯示屏幕、呼叫喇叭、功放組成。

3門診醫(yī)生工作站

門診電子病歷系統(tǒng)本身不僅應(yīng)當(dāng)具有方便易用、功能齊全，還需要醫(yī)院各部門的通力配合，讓廣大醫(yī)生真正了解其便利性，才能全面推廣。取消手工處方及各類手工檢驗、檢查單、計費單，系統(tǒng)提供中西藥處方及檢驗檢查單生成、取消功能，簡要病史和中西醫(yī)診斷的錄入功能，各類處方、檢驗檢查模板的調(diào)用和復(fù)制功能，歷史醫(yī)囑的查詢和復(fù)制功能等。處方確認時可自動進行配伍禁忌的審

查、公、自費金額的提示、藥房缺藥和醫(yī)保限制藥的提示功能等，為醫(yī)生提供了大量非常有用的信息和功能，與手工診治相比可節(jié)省一半的時間。因此，目前我院門診醫(yī)生在沒有電腦的情況下幾乎無法應(yīng)診。各類醫(yī)療信息資源的查詢統(tǒng)計功能提供了藥品屬性及其用藥咨詢、藥理分析查詢功能；檢驗檢查報告的實時回傳，隨時查詢統(tǒng)計醫(yī)生門診工作量、門診工作日志、門診病歷質(zhì)控的查詢等各項功能。

4其他輔助服務(wù)

該院為提高門診醫(yī)療業(yè)務(wù)的效率和水平，簡化診療流程，為病人提供多種自助服務(wù)，主要可以體現(xiàn)在以下幾個方面：

(1)自助掛號

病人通過終端觸摸屏自行完成掛號操作，可以通過掃描或輸入醫(yī)?？?、醫(yī)院診療卡號碼獲取患者的姓名、性別、年齡、是否醫(yī)保病人等基本掛號信息，由掛號人選擇普通號或?qū)＜姨枴⑦x擇掛號科室，然后付款、打印掛號單。支持多種付費方式，如醫(yī)保卡支付或第三方支付卡(如一卡通)支付、現(xiàn)金支付(紙幣／硬幣)，現(xiàn)金支付可支持找零功能。使用“自助服務(wù)系統(tǒng)”沒有醫(yī)保和自費病人的限制，不增加病人額外負擔(dān)，不僅可以掛號，也可付費，結(jié)合預(yù)付款服務(wù)模式，減少流程環(huán)節(jié)，顯著提高就診效率。

(2)自助清單查詢打印

自助清單查詢打印可支持的清單類型包括檢驗檢查報告單、費用清單等，可實現(xiàn)檢驗單查詢、打印等功能。打印成功后記錄打印日志，用戶只能打印一次，如打印失敗或需要再次打印，需要管理員進行打印記錄重置。

(3)自助專家預(yù)約

病人憑二代身份證或社?？▽嵜拼_認身份后，便可自我完成預(yù)約過程。而這種實名制的預(yù)約使“黃?！碧栘溩記]有任何可乘之機，也從根源上確保了病人的就醫(yī)利益。

5總結(jié)和展望

自廣東中醫(yī)院院從2010年開始使用門急診電子病歷系統(tǒng)，經(jīng)過了較長的適應(yīng)過渡期，門診公費處方全部電子化，門診電子病歷的使用率達95％，醫(yī)生真正離不開電腦了。在使用過程中，醫(yī)護人員不斷提出各種新的需求，門急診電子病歷系統(tǒng)也在持續(xù)更新優(yōu)化中。在不久的將來，希望能夠在以下幾個方面對門急診電子病歷系統(tǒng)進行升級和改造：

(1)若能實現(xiàn)病人就診實名制，采用衛(wèi)生部統(tǒng)一的社保卡或者身份證掛號，則能確保病人信息的準(zhǔn)確性。

(2)對照電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)完善電子病歷，優(yōu)化系統(tǒng)，拓展功能，深化使用。

(3)CA論證，確保電子簽名的法律有效性。

(4)門診無線網(wǎng)絡(luò)覆蓋建設(shè)(如何和3G網(wǎng)絡(luò)融合)。

(5)與社區(qū)衛(wèi)生院信息平臺聯(lián)通。

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