馮善武教授

南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科主任

博士、主任醫(yī)師、副教授、碩士生導(dǎo)師

江蘇省婦幼保健協(xié)會(huì)分娩鎮(zhèn)痛分會(huì)主任委員

江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組副組長(zhǎng)

《中華麻醉學(xué)雜志》審稿專家

發(fā)表SCI論文12篇，單篇最高IF 18.187

主持國(guó)家自然科學(xué)基金1項(xiàng)

圍產(chǎn)期抑郁

圍產(chǎn)期抑郁現(xiàn)狀研究

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抑郁癥患病率高、自殺率高、復(fù)發(fā)率高，據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的數(shù)據(jù)，預(yù)計(jì)到2030年抑郁癥將成為第一大疾病。我國(guó)抑郁癥防治也已被列入全國(guó)精神衛(wèi)生工作重點(diǎn)，《中國(guó)婦女發(fā)展綱要和中國(guó)兒童發(fā)展綱要》中也提到了要重點(diǎn)關(guān)注婦女兒童身心健康，重點(diǎn)支持抑郁癥方向。

據(jù)2019-2020中國(guó)國(guó)民心理健康報(bào)告：抑郁癥最焦慮、抑郁的群體分布于18-34歲，重點(diǎn)防治人群為:孕產(chǎn)婦、青少年。孕產(chǎn)婦抑郁情緒極易發(fā)展為圍產(chǎn)期抑郁癥。進(jìn)一步普及相關(guān)知識(shí)，提高圍產(chǎn)期抑郁的防治意識(shí)，能夠豐富應(yīng)對(duì)措施和治療手段，降低孕產(chǎn)婦死亡率，促進(jìn)新生兒家庭關(guān)系。

麻醉科要面對(duì)各種各樣的服務(wù)群體，其中不乏精神健康問(wèn)題人群，麻醉學(xué)科的作用機(jī)理與腦科學(xué)具有密切相關(guān)的協(xié)同作用，除做好本職工作，在保護(hù)婦女兒童健康方面，麻醉科也應(yīng)貢獻(xiàn)一份力量。

圍產(chǎn)期抑郁

圍產(chǎn)期抑郁(Perinatal Depression, PND)定義包括兩種。

一是妊娠期(產(chǎn)前抑郁)抑郁，指分娩后或流產(chǎn)后四周/一年(產(chǎn)后抑郁)或兼而有之，持續(xù)14天以上，時(shí)間跨度比傳統(tǒng)圍產(chǎn)期更長(zhǎng)，產(chǎn)前抑郁是產(chǎn)后抑郁的重要影響因素。

二是嬰兒/產(chǎn)后憂郁(Baby/Postpartum Blues)，指高達(dá)80%的新生媽媽在分娩幾天內(nèi)會(huì)出現(xiàn)哭泣或情緒不穩(wěn)定，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)十天。圍產(chǎn)期抑郁與傳統(tǒng)產(chǎn)后抑郁差別在于有無(wú)圍產(chǎn)期，傳統(tǒng)的產(chǎn)后抑郁認(rèn)為時(shí)間在二十八周到產(chǎn)后一周，圍產(chǎn)期抑郁的概念時(shí)間跨度更大。 

表現(xiàn)癥狀

圍產(chǎn)期抑郁癥的表現(xiàn)癥狀有19種，包括：悲傷，沮喪，哭泣，食欲減退、暴飲暴食，睡眠過(guò)度、失眠，不值得的感覺(jué)，焦慮，驚恐發(fā)作，不斷擔(dān)心孩子們的幸福、強(qiáng)迫性活動(dòng)，害怕離開家，感覺(jué)麻木、呆板、空虛，冷漠的心情、既沒(méi)有歡樂(lè)也沒(méi)有悲傷，對(duì)嬰兒沒(méi)有依戀或興趣，缺乏活力，絕望、傷害自己或嬰兒的想法，軀體主訴，模糊且持續(xù)頭痛、身體疼痛、心跳加速、疲勞，對(duì)嬰兒憤怒和怨恨，持續(xù)的易怒和消極情緒。

此外，研究發(fā)現(xiàn)，圍產(chǎn)期抑郁發(fā)病率平均為11.5%-14.0%，孕前為26.5%，孕期為33.4%，產(chǎn)后為40.1%。如果發(fā)現(xiàn)身邊孕產(chǎn)婦有類似情況，要及時(shí)尋求醫(yī)生幫助，盡量做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。

病因

圍產(chǎn)期抑郁主要有七種誘發(fā)病因：1、遺傳學(xué)（基因、染色體的變異等，是誘發(fā)病因的高危因素）  2、表觀遺傳學(xué)  3、生殖激素水平的變化(雌二醇和別孕烯醇酮，別孕烯醇酮水平的突然下降通過(guò)GABA受體觸發(fā)PPD)  4、免疫功能(差異性免疫激活，減少細(xì)胞增殖，DAN復(fù)制和修復(fù)也參與到機(jī)制中)  5、下丘腦-垂體-腎上腺素  6、環(huán)境  7、社會(huì)心理。

圍產(chǎn)期抑郁危險(xiǎn)因素

圍產(chǎn)期抑郁危險(xiǎn)因素主要有10種：

1、抑郁癥、雙向情感障礙、焦慮癥病史（最為重要的一種）

2、抑郁癥或圍產(chǎn)期疾病家族史

3、意外懷孕或少女懷孕

4、多胎妊娠

5、困難或創(chuàng)傷性妊娠或分娩

6、嬰兒持續(xù)存在的健康問(wèn)題

7、缺乏社會(huì)支持、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下、經(jīng)濟(jì)困難

8、軀體或性虐待史

9、藥物濫用

10、美洲印第安人/阿拉斯加和夏威夷原住民后裔

日常生活中，應(yīng)對(duì)圍產(chǎn)期抑郁癥患者小心防護(hù)，這種疾病對(duì)母體及孩子都會(huì)產(chǎn)生危害。

在孕期階段，患有圍產(chǎn)期抑郁癥的孕婦可能會(huì)出現(xiàn)妊娠劇吐、先兆子癇、流產(chǎn)、早產(chǎn)、自傷、自殺等情況，同時(shí)這種疾病可能導(dǎo)致胎兒/新生兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、低體重、行為缺陷、喂養(yǎng)困難或者患有胃腸道疾病。在產(chǎn)后階段，產(chǎn)婦可能會(huì)感到悲傷、焦慮、對(duì)生活的缺乏興趣，嚴(yán)重者還會(huì)傷嬰、殺嬰。圍產(chǎn)期抑郁會(huì)影響母乳喂養(yǎng)、母嬰關(guān)系以及與配偶、家人關(guān)系，可能會(huì)使孩子認(rèn)知、行為和情感發(fā)育障礙，社交技能延遲，還有研究表明，這種影響可能跨代。

圍產(chǎn)期抑郁診斷方法

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圍產(chǎn)期抑郁診斷需要專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行診斷，但是我們可以借助一些方法來(lái)進(jìn)行研究調(diào)查，減少干擾因素及孕產(chǎn)婦錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)期的幾率。

因?yàn)槟承T性問(wèn)題深入人心，一些孕產(chǎn)婦出現(xiàn)的問(wèn)題被忽視如急慢性應(yīng)激、睡眠不足、激素水平波動(dòng)很容易被認(rèn)為是孕婦共性問(wèn)題，新媽媽們不適應(yīng)角色、家庭成員們對(duì)圍產(chǎn)期抑郁的不了解等共同造成了圍產(chǎn)期抑郁極易漏診現(xiàn)象。

美國(guó)婦產(chǎn)協(xié)會(huì)在相關(guān)文章中提到，婦產(chǎn)科醫(yī)生以及從業(yè)者們有義務(wù)對(duì)所有產(chǎn)婦進(jìn)行圍產(chǎn)科的抑郁篩查。事實(shí)證明，全面篩查十分有益，通過(guò)篩查可以發(fā)現(xiàn)異?；颊吆透呶Ｈ巳骸?/p>

根據(jù)篩查量表進(jìn)行測(cè)試，分值越大，癥狀越重。孕產(chǎn)在每個(gè)階段都進(jìn)行篩查且分值不高，可以判定孕婦無(wú)恙。分?jǐn)?shù)較高也不能就判定確診圍產(chǎn)期抑郁癥，最后還需要精神科醫(yī)生通過(guò)癥狀、程度、病程、排他四方面進(jìn)行診斷，重度抑郁癥患者，則需要兩名以上的精神科醫(yī)生確診。

初級(jí)篩查包括圍產(chǎn)期的情緒、焦慮；常規(guī)篩查需要預(yù)防、婦產(chǎn)、精神、兒科四科共查；常用的篩查工具是愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁篩查量表（EPDS）和患者健康問(wèn)卷（PHQ-9），但患者健康問(wèn)卷（PHQ-9）不含焦慮，因而對(duì)愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁篩查量表（EPDS）的使用更多，它適用于圍產(chǎn)期，有十個(gè)問(wèn)題，2-3分鐘自評(píng)；敏感性70%~90%，特異性74%~97%；篩查時(shí)間為早期妊娠、晚期妊娠、產(chǎn)后6周。

建立健全的篩查體系比較困難，產(chǎn)檢時(shí)為每個(gè)孕婦建立檔案小卡，可以減少漏篩，但是此舉耗費(fèi)大量人力物力，且需要相關(guān)科室配合，沒(méi)有官方渠道協(xié)調(diào)難以完成。 

醫(yī)學(xué)界希望能夠找出圍產(chǎn)期抑郁的生物標(biāo)志物，通過(guò)某項(xiàng)指標(biāo)判定，雖有相關(guān)證據(jù)，但至今難以現(xiàn)實(shí)。

圍產(chǎn)期抑郁預(yù)測(cè)模型

圍產(chǎn)期抑郁一般治療

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圍產(chǎn)期抑郁的治療原則是綜合、全程、分級(jí)、多學(xué)科協(xié)作診療，保障孕產(chǎn)婦及胎兒安全。治療方法有藥物治療、心理治療、物理治療和其他治療（包括運(yùn)動(dòng)療法、光療、經(jīng)顱電刺激、電休克等），電休克效果相對(duì)較好，但需要療程治療，治療后至少可以幫助患者維持三個(gè)月。

對(duì)于輕度、中度患者推薦結(jié)構(gòu)化心理治療作為一線治療方法，對(duì)于重度患者建議轉(zhuǎn)至精神?？凭驮\，推薦初始治療采用抗抑郁藥物（大多數(shù)的抗抑郁藥物并不影響母乳喂養(yǎng)）。

圍產(chǎn)期咨詢干預(yù)療法的使用推薦等級(jí)是B級(jí)，USPSTF調(diào)查了50項(xiàng)研究，證明了在圍產(chǎn)期咨詢干預(yù)可有效預(yù)防圍產(chǎn)期抑郁癥，能夠降低39%，但接受咨詢干預(yù)也會(huì)有一些危險(xiǎn)因素，如：個(gè)人或家庭抑郁史、軀體或性虐待史，社會(huì)經(jīng)濟(jì)不安全，近期負(fù)面生活事件。

圍產(chǎn)期咨詢干預(yù)療法有兩種方式，人際心理治療和認(rèn)知行為療法，持續(xù)8周左右，因?yàn)橐钟艟哂懈邚?fù)發(fā)率，所以在治療中一定要堅(jiān)持療程，不能放棄。

還有其他方式，如產(chǎn)后支持小組、家庭治療、遠(yuǎn)程視頻、電話隨訪、家訪，綜合護(hù)理模式是初級(jí)保健——門診——住院。

藥物或者非藥物治療，主要通過(guò)篩查、干預(yù)、從業(yè)者教育和培訓(xùn)、相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)等，除專業(yè)人士，普通人也可以通過(guò)簡(jiǎn)單培訓(xùn)輔助治療，主要是及時(shí)發(fā)現(xiàn)并對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)。

布瑞諾龍是FDA在2019年3月首個(gè)批準(zhǔn)用于治療PPD的藥物，能夠快速、準(zhǔn)確緩解癥狀，其作用是同內(nèi)源性別孕烯醇酮（一種在分娩后減少的激素），是突觸和突觸外GABAa受體正性變構(gòu)調(diào)節(jié)劑，糾正產(chǎn)后GABAa受體系統(tǒng)紊亂，恢復(fù)GABAa受體和NMDA受體活性之間的平衡。

布瑞諾龍療效好，但其需要連續(xù)靜脈注射60h，治療費(fèi)用昂貴，每個(gè)療程需要34000美元，因此國(guó)內(nèi)并未引用。其他常見(jiàn)的抗抑抑郁藥物有SSRI、SSNRI、TCA等，目前使用最廣泛的是SSRI，如舍曲林、西酞普蘭等，但這種藥物使用時(shí)相較其他藥物，產(chǎn)婦乳汁分泌最少。

國(guó)內(nèi)目前的治療方案是輕度、中度患者主要采取心理干預(yù)療法，輔以藥物，重度要到專業(yè)的精神病院接受治療。國(guó)外輕度、中度、重度都要進(jìn)行心理治療加藥物治療，重度采用額外的療法，比如電休克。  

S-氯胺酮治療機(jī)制

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S-氯胺酮在抑郁癥治療上廣受青睞。S-氯胺酮是氯胺酮的鏡像異構(gòu)體，在抗抑郁方面與氯胺酮具有相似效果，S-氯胺酮對(duì)NMDA受體的親和力強(qiáng)于氯胺酮，作用強(qiáng)度約為氯胺酮的2-4倍。

2019年3月5日，F(xiàn)DA批準(zhǔn)強(qiáng)生(S)-氯胺酮用于治療抑郁癥；該噴霧劑隨后在歐洲于2019年12月19日獲得批準(zhǔn)。

相關(guān)文獻(xiàn)顯示，產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給S-氯胺酮可以減少發(fā)病率，但是講者認(rèn)為對(duì)于圍產(chǎn)期抑郁每個(gè)測(cè)量量表的分?jǐn)?shù)指標(biāo)并不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步考證。

有學(xué)者研究S-氯胺酮與菌群失調(diào)關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在腸道微生物的紊亂表達(dá)有一些豐度和品種種類的改變參與了抑郁發(fā)病機(jī)制，同時(shí)證明了S-氯胺酮的治療是有效的。有些研究使用S-氯胺酮通過(guò)腸道菌群失調(diào)改善治療抑郁癥。

相關(guān)研究方向

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南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院通過(guò)小程序發(fā)放圍產(chǎn)期抑郁篩查量表，分析后發(fā)現(xiàn)，稽留流產(chǎn)后可能出現(xiàn)圍產(chǎn)期抑郁的比率較高，比普通孕產(chǎn)婦高出7%左右。

同時(shí)運(yùn)用S-氯胺酮對(duì)稽留流產(chǎn)后的清宮患者進(jìn)行了輔助麻醉，檢測(cè)到氯胺酮具有的一些治療作用，發(fā)現(xiàn)在使用氯胺酮后，患者體內(nèi)炎癥因子降低了。

使用S-氯胺酮輔助治療的稽留流產(chǎn)術(shù)后七天的患者評(píng)分均下降了，這一數(shù)據(jù)暫時(shí)不能確定S-氯胺酮對(duì)圍產(chǎn)期抑郁有療效。

此外，通過(guò)制造圍產(chǎn)期抑郁動(dòng)物模型研究圍產(chǎn)期抑郁的機(jī)理，如高架十字迷宮行為學(xué)測(cè)試鑒定小鼠圍產(chǎn)期抑郁造模成功，下一步再進(jìn)行治療。

還進(jìn)行了一些菌群方面的實(shí)驗(yàn)，在對(duì)禁錮模型誘導(dǎo)抑郁樣小鼠的糞便進(jìn)行分析后，發(fā)現(xiàn)了抑郁和非抑郁小鼠的菌群確實(shí)存在差異，菌群種類和豐度有所變化，為下一步研究奠定了良好的基礎(chǔ)。

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對(duì)于麻醉前已知產(chǎn)婦患有圍產(chǎn)期抑郁癥的情況，用藥方面該如何選擇？

孕婦分娩分為順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)，一般情況下，孕婦麻醉均為半麻，絕大多數(shù)圍產(chǎn)期抑郁癥患者配合度尚可，少部分不太配合的會(huì)出現(xiàn)情緒不穩(wěn)，麻醉醫(yī)生和護(hù)士會(huì)在旁全程安撫心理疏導(dǎo)，擺體位和穿刺是能夠配合的，一般不會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。

腰椎病變、患有血液系統(tǒng)疾病或是緊急剖宮產(chǎn)的孕婦需要做全麻手術(shù)，這種情況下，需要提前了解孕婦用藥史，發(fā)病機(jī)制與全麻藥物之間的協(xié)同作用，盡量減少與精神類藥物有協(xié)同作用的麻醉類藥物，防止產(chǎn)生副作用，減少對(duì)后續(xù)治療手段的影響。

馮善武

（內(nèi)容來(lái)源于馮善武教授2022年4月15日《古麻慕課》，有改編）

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網(wǎng)址: 馮善武教授《圍產(chǎn)期抑郁》 http://m.u1s5d6.cn/newsview193275.html