妊娠期女性的口腔健康，不僅關(guān)系到自身的全身健康，更會(huì)影響腹中胎兒的發(fā)育。在臨床上，妊娠期女性口腔疾病的處理是口腔醫(yī)生常常需要面對(duì)的難題。對(duì)于廣大適齡女性患者，口腔醫(yī)師應(yīng)不僅僅是應(yīng)對(duì)妊娠期已出現(xiàn)的口腔疾病，更應(yīng)在自己所能影響的范圍內(nèi)，宣傳備孕期、妊娠期口腔健康護(hù)理的重要性。四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院在全國率先成立孕婦口腔門診，為“準(zhǔn)媽媽”提供專門的口腔健康保障。本期《今日口腔》特邀華西口腔醫(yī)院孕婦門診的葉暢暢醫(yī)師，為大家介紹口腔疾病與妊娠的關(guān)系及妊娠期口腔疾病的治療。
【導(dǎo)讀】
口腔疾病與妊娠
妊娠期易發(fā)口腔疾病的原因
妊娠期口腔疾病的治療
作者： 葉暢暢
四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院
1
口腔疾病與妊娠
①
妊娠期并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局
牙周病與妊娠期糖尿病
牙周病是糖尿病的并發(fā)癥和危險(xiǎn)因素。妊娠期糖尿?。℅DM）是妊娠期間發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的由不同程度糖耐量異常及糖尿病引起的不同程度的高血糖，GDM是一種多因素疾病，病因尚不明確。2006年Novak在美國的第三次健康與營養(yǎng)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)患有GDM的孕婦牙周破壞程度顯著高于無GDM的孕婦，提示高血糖環(huán)境與牙周組織破壞程度呈正相關(guān)。此外，由于牙周炎癥對(duì)糖代謝的持續(xù)影響（主要是增加胰島素抵抗和降低β細(xì)胞功能），增大了患有GDM的患者在產(chǎn)后數(shù)年內(nèi)患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。
牙周病與妊娠期高血壓疾病
妊娠期高血壓疾?。≒IH）是妊娠期特有的疾病，以高血壓、水腫、蛋白尿、抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至發(fā)生母子死亡為臨床特點(diǎn)，是一種嚴(yán)重威脅母嬰生命的疾病。有研究在妊娠期高血壓及先兆子癇患者的胎盤和羊水中檢出了牙齦普林單胞菌及齒垢密螺旋體，提示牙周病原菌可通過口腔內(nèi)破裂的血管進(jìn)入血運(yùn)到達(dá)胎盤，其可能參與了胎盤組織中動(dòng)脈粥樣硬化的形成，誘發(fā)PIH。
牙周病與先兆早產(chǎn)
先兆早產(chǎn)（TPL）指在孕晚期28~37周間出現(xiàn)了規(guī)律性宮縮、宮頸縮短、出血等分娩的征兆，是早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素之一。2003年Hasegawa發(fā)現(xiàn)TPL孕婦組牙周破壞程度較健康孕婦組嚴(yán)重，在TPL孕婦組齦下菌斑中檢出了較多的福塞斯擬桿菌,
且TPL組血清中的IL-1β、IL-8較健康組升高，提示牙周致病菌感染引起的全身炎癥因子的升高可能與TPL 的發(fā)病機(jī)制相關(guān)。
牙周病與早產(chǎn)，低體重兒
早產(chǎn)是指新生兒出生時(shí)周數(shù)未滿37周，低體重兒是指新生兒出生時(shí)體重未滿2500 g。早產(chǎn)常伴發(fā)低體重兒，早產(chǎn)被認(rèn)為是新生兒死亡的主要原因。1996年美國Offenbacher教授提出了牙周病是早產(chǎn)和低體重兒的危險(xiǎn)因素之一，患有牙周病的孕婦發(fā)生早產(chǎn)和胎兒子宮內(nèi)發(fā)育受限的幾率明顯高于牙周健康的孕婦，其風(fēng)險(xiǎn)比（risk odds） 高達(dá)7.5。筆者的研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)孕婦的牙周炎癥程度顯著高于正常分娩組孕婦，其血清中的抗牙齦普林單胞菌IgG抗體價(jià)高于正常分娩組。
②
牙周病與不良妊娠結(jié)局的可能關(guān)聯(lián)機(jī)制
20世紀(jì)90年代以后，大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究都證實(shí)口腔疾病，特別是牙周病，與妊娠并發(fā)癥、不良妊娠結(jié)局相關(guān)。牙周炎影響妊娠的可能機(jī)制包括：①細(xì)菌的菌體通過一過性菌血癥進(jìn)入血液循環(huán)，感染遠(yuǎn)端組織；② 慢性炎癥導(dǎo)致炎性介質(zhì)水平改變，如牙周炎癥感染導(dǎo)致血清PGE2水平升高，引起宮縮反應(yīng)；③ 母體對(duì)口腔致病菌所產(chǎn)生的獲得性免疫反應(yīng)。
2
妊娠期易發(fā)口腔疾病的原因
激素水平的改變
①荷爾蒙作用在牙齦的微血管上，使其擴(kuò)張，血管通透性增加引起炎性細(xì)胞及滲出液成分局部顯著增加，導(dǎo)致牙齦充血腫脹； ② 孕酮通過降低微血管血流速率而利于炎癥細(xì)胞聚集，放大局部的炎癥反應(yīng)； ③ 改變局部致病微生物的成分和比率。上述改變易造成牙齦紅腫、增生、出血等。
飲食習(xí)慣的改變
①就餐次數(shù)增加； ②喜好甜食，使口腔長(zhǎng)期處于一個(gè)酸性環(huán)境，增加患齲風(fēng)險(xiǎn)。
妊娠反應(yīng)（孕吐）
①個(gè)人口腔衛(wèi)生行為的減弱，不愿刷牙，造成菌斑堆積； ②胃酸反流，降低口腔pH值，增加患齲風(fēng)險(xiǎn)。
3
妊娠期口腔疾病的治療
妊娠期常見的口腔疾病
妊娠期患病率最高的口腔疾病是牙周病，包括妊娠期牙齦炎、牙周炎、妊娠期牙齦瘤、智齒冠周炎等，其次是齲病和牙髓炎。
妊娠期口腔治療的基本原則
原則上整個(gè)孕期不做應(yīng)急處置以外的復(fù)雜口腔治療，在非常必要的情況下（如有反復(fù)感染，非拔不可的牙齒），應(yīng)選擇在孕中期（16~28周間）進(jìn)行治療，孕早期和孕晚期風(fēng)險(xiǎn)較大。
適齡女性患者就診時(shí)應(yīng)明確其是否懷孕
胎兒的器官形成往往早于發(fā)現(xiàn)妊娠的時(shí)間，當(dāng)女性注意到有懷孕可能時(shí)，胎兒其實(shí)早已進(jìn)入器官形成階段。若在孕早期用藥不慎，即有可能干擾器官形成；即便沒有致畸，孕婦也會(huì)產(chǎn)生莫大的心理壓力，這些不安情緒會(huì)伴隨整個(gè)孕期，影響胎兒發(fā)育。口腔醫(yī)生在接診有懷孕可能的女性患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)將其視為孕婦擬定治療方案，且盡快明確是否懷孕。
妊娠期藥物的使用
美國FDA按照藥物對(duì)胚胎的危害性，將藥物分為A、B、C、D、X 五級(jí)（表），只能從A、B、C類藥物中選用，挽救生命時(shí)可選擇 D類藥物，但絕對(duì)不能選擇 X類藥物。
此外還應(yīng)注意：①藥物的致畸性與胎兒的分化、發(fā)育時(shí)期密切相關(guān)，孕初期即13周以前被認(rèn)為是危險(xiǎn)期?？谇恢委熤斜M量避免在妊娠前3個(gè)月全身用藥。 ② 同等藥效情況下，選擇胎盤通過率低的藥物。③ 圍產(chǎn)期用藥高度警惕：注意避免使用影響臨產(chǎn)婦凝血功能，引起胎兒動(dòng)脈收縮，呼吸抑制，新生兒黃疸的藥物，如阿司匹林（D類）。
關(guān)于局部麻醉藥物的使用：口腔常規(guī)量的局麻藥利多卡因（B類）（包括加有腎上腺素的利多卡因）對(duì)母體和胎兒都無影響。母體在疼痛時(shí)，體內(nèi)產(chǎn)生的腎上腺素的量遠(yuǎn)多于局麻藥所含有的腎上腺素的量。麻醉時(shí)，要密切關(guān)注患者面色及呼吸，避免孕婦因精神不安造成神經(jīng)性休克、過度換氣綜合征。
關(guān)于髓腔內(nèi)封藥：微量封于髓腔的藥物并不能引起其在血中濃度的升高，對(duì)胎兒的影響較小，但目前安全性并沒有明確。
妊娠期診斷性影像學(xué)檢查
根尖片的放射劑量約為4~5微西弗，曲面體層片約為7微西弗。國際放射線防護(hù)委員會(huì)認(rèn)為，在穿著防護(hù)衣的情況下接受普通牙片檢查，胎兒接受的射線量幾乎可忽略。當(dāng)妊娠反應(yīng)過重時(shí)，可考慮拍曲面體層片，避免咽喉刺激。同時(shí)需注意避免防護(hù)衣過重。
與產(chǎn)科醫(yī)生交流溝通的必要性
口腔醫(yī)生作為專科醫(yī)生對(duì)孕產(chǎn)婦的全身情況并不了解，我們?cè)趯?duì)患者進(jìn)行口腔治療的過程中，建議與患者的產(chǎn)科醫(yī)生建立良好溝通，可通過簡(jiǎn)單的病例，告知產(chǎn)科醫(yī)生我們的治療方案，獲得產(chǎn)科醫(yī)生的意見和建議。
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作者簡(jiǎn)介
葉暢暢，主治醫(yī)生，博士，2014年畢業(yè)于日本東京醫(yī)科齒科大學(xué)牙周病學(xué)專業(yè)，現(xiàn)就職于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院，長(zhǎng)期從事孕期口腔疾病診療工作和牙周病與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)研究工作。主持國家自然基金青年基金一項(xiàng)，成都市科技局基金一項(xiàng)。 任中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙周專委會(huì)青年委員。
第178期07版
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