2022年6月 國家衛(wèi)生健康委辦公廳于近日印發(fā)了《醫(yī)療機構(gòu)門診質(zhì)量管理暫行規(guī)定》（下稱“規(guī)定”），《規(guī)定》明確提出要加強門診病歷質(zhì)量控制，關(guān)于病歷書寫質(zhì)量，打好基礎(chǔ)是關(guān)鍵，快來復(fù)習一下門診病歷的書寫要點吧！

門 (急) 診病歷必填項

1、姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等

2、初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

3、復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

4、急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘

門診病歷書寫——以高血壓為例

一般項目與診斷學(xué)相同。

?？茊栐\部位：

1.高血壓有無癥狀，如果有癥狀，那就作為主訴及發(fā)病時間；如果沒有癥狀，如體檢、義診、獻血、家庭血壓測量中發(fā)現(xiàn)血壓高；

2.現(xiàn)病史：

（1）如果有癥狀，以癥狀來寫，是否有誘因或者有無時間規(guī)律來寫。

（2）不管有無癥狀，在高血壓門診病歷都需要提到：有無頭昏、頭痛；有無胸悶、心悸、胸痛；夜尿次數(shù)與白晝尿次數(shù)，低血鉀癥狀等；

（3）用藥情況，血壓控制情況，癥狀轉(zhuǎn)歸；

（4）記錄有無活動相關(guān)胸悶、心悸、胸痛病史，主要做好鑒別及高血壓早期心血管疾病發(fā)現(xiàn)；

（5）做好一般情況：飲食、睡眠、大小便、體重變化情況；

3.血壓測量史及既往史。

（1）血壓測量史：確定高血壓病史、鑒別診斷及參與高血壓預(yù)防；

（2）其他基礎(chǔ)疾??；

（3）藥物過敏史。

4.原發(fā)性高血壓病因問診：

（1）如煙酒嗜好、有無高鹽飲食、睡眠、遺傳等；

（2）幫助指定健康教育方案與措施。

（3）流行病學(xué)史。

體格檢查：雙上肢血壓、心率、繼發(fā)性高血壓體征及心血管并發(fā)癥體征。

輔助檢查：

圍繞高血壓早期靶器官損害；

圍繞早期繼發(fā)性高血壓；

圍繞其他心血管疾病危險因素；

圍繞用藥安全。

接下來：診斷。

處理：

（1）非藥物處方

低鹽低脂飲食；

戒煙限酒；

適量運動；

心態(tài)平和；

控制體重。

（2）藥物處方；

（3）隨訪處方

血壓控制好需要轉(zhuǎn)診社區(qū)（家庭醫(yī)生）。

有的需要在住院治療血壓控制好轉(zhuǎn)回社區(qū)。

如果血壓控制不好有的需要轉(zhuǎn)診到市（省）級高血壓診療中心。

重視用藥不良反應(yīng)、隨訪注意事項。

門診病歷書寫質(zhì)量評估標準

本評估標準僅供參考：

門診初診病歷

書寫項目

書寫基本要求

檢查要點及扣分標準

一般項目

（5分）

門診病歷首頁必須有患者姓名，（門診號），每次就診要填寫日期（病情急重者還要填寫時間，具體到時、分），科別，性別，年齡（新生兒、嬰兒具體到日、月齡）。

缺就診日期（急診缺時間）扣2分。

缺患者姓名，科別，（門診號）扣2分。

缺性別，年齡扣1分。

主訴

（5分）

初診患者必須有主訴，但不必冠以“主訴”字樣，主訴要簡明扼要，重點突出。

缺主訴，扣5分。

主訴描述欠準確，扣3分。

現(xiàn)病史

（20分）

現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變過程，要求重點突出，層次分明，有必要的鑒別診斷資料。但不必冠以“現(xiàn)病史”字樣。

缺現(xiàn)病史，扣20分。

現(xiàn)病史描述與主訴不相關(guān)，扣10分。

主要癥狀描述不清，不能反映疾病發(fā)展變化過程，扣6分。

缺重要的鑒別診斷資料，扣4分。

既往史和其他病史

（5分）

重要的或與本病相關(guān)的既往病史，以及藥物過敏史，個人史，家族史。

缺既往史，扣5分。

既往史和其他病史記錄有缺欠，扣3分。

查體

（20分）

查體按順序進行，先寫一般狀況，要有胸、腹部的檢查記錄；不得遺漏與主訴相關(guān)的常規(guī)檢查；不得遺漏主要部位和有鑒別意義的陰性體征；陽性體征描述要規(guī)范。

缺查體記錄，扣20分。

查體記錄不準確和有遺漏，扣2分/每項。陽性體征描述欠規(guī)范，扣2分。

處理

（20分）

1.記錄根據(jù)病情需要做的各種化驗及影像學(xué)檢查項目。

無處理記錄，扣20分。

有治療措施無相應(yīng)記錄，扣5分。

治療措施記錄有重要缺欠，扣2分/每項。

手術(shù)知情同意書上缺病人或代理人簽名的，扣5分。

缺術(shù)前常規(guī)檢查，扣3分。

所開輔助檢查缺適應(yīng)指標，扣5分。

處方與病歷記錄中的醫(yī)囑不一致，扣1分。

用藥不合理，不使用通用名稱的，扣3分。

2.記錄所采取的各種治療措施：如石膏外固定，激光治療，門診手術(shù)。

3..對進行的有創(chuàng)檢查、介入治療、門診手術(shù)患者必須有：①術(shù)前患者知情同意書；

②術(shù)前常規(guī)檢查須齊備；

③有檢查、治療的操作記錄或手術(shù)記錄。

4.處方應(yīng)有藥物名稱，總劑量及用法；藥品名稱使用通用名稱。

5.病休時間：寫清休息時間及復(fù)診時間。

6.診斷證明、病假證明均應(yīng)記錄在病歷上。

7.記錄向患者交代的重要注意事項。

診斷

（10分）

診斷要規(guī)范書寫，已明確診斷的要寫出診斷全稱，已明確的臨床病理分型要寫出；

缺初步診斷，扣10分。

初步診斷名稱書寫不全，扣3分。

不能明確診斷的應(yīng)寫出待查并在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能診斷。

醫(yī)師簽名（10分）

要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。

缺醫(yī)師簽名，扣10分。

有醫(yī)師簽名，但無法辨認或未簽全名或簽名被涂改，扣5分。

病歷書寫

（5分）

用藍黑鋼筆或黑色油水圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔、不涂改。

字跡潦草無法辨認的，扣2分。

有重要字段的涂改的，扣3分。

評分標準說明：1.采取累加的計分方法，最高不超過本書寫項目的標準分值。2.總分為100分，75分以下（含75分）為不合格病歷。

二

門診復(fù)診病歷

項目分值

書寫基本要求

檢查要點及扣分標準

一般項目

（5分）

門診病歷首頁必須有患者姓名，（門診號），科別；每次就診要求有日期，病情危重者時間應(yīng)具體到時、分。

缺就診日期和科別，扣3分。

缺患者姓名，（門診號），扣2分。

主訴

（5分）

同專業(yè)組，診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫：“病史同前”。

缺主訴或主訴的位置上缺“病史同前”扣3分；主訴描述欠準確，扣2分。

現(xiàn)病史

（20分）

重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化情況，未確診病歷有必要的鑒別診斷資料的補充。

治療后的效果及病情變化情況未記錄扣5分，未確診病歷缺必要的鑒別診斷資料的補充扣3分。

重點記錄上次就診后病情變化，藥物療效與反應(yīng)及送檢結(jié)果。

上次就診后病情變化，藥物療效與反應(yīng)及送檢結(jié)果未重點記錄扣5分。

查體

（10分）

記錄根據(jù)病情變化必要的體格檢查。

缺必要的體格檢查，扣10分。

復(fù)查上次曾發(fā)現(xiàn)的陽性體征及有無新的變化。

查體記錄不準確或有遺漏，每項扣2分。

陽性體征未按要求進行描述，扣2分。

輔助檢查

（10分）

將本院所做的各種檢查結(jié)果抄寫在記錄中。對互認的檢查醫(yī)院、項目、結(jié)果抄寫在記錄中。

對所做的檢查結(jié)果未抄寫，扣10分。

對所做的檢查結(jié)果抄寫不準確，扣3分。

處理

（20分）

1.記錄所采取的各種治療措施：如石膏外固定，激光治療，門診手術(shù)。

缺處理記錄，扣20分。

缺有創(chuàng)檢查、介入治療記錄，門診手術(shù)記錄之一者，扣10分。

術(shù)前知情同意書上缺病人簽名的，扣5分。

缺術(shù)前常規(guī)檢查，扣3分。

有治療措施無相應(yīng)記錄，扣3分。

處方與病歷記錄中的醫(yī)囑不一致，扣1分。

用藥不合理，藥品名稱未使用通用名稱，扣3分。

所開輔助檢查缺適應(yīng)指標，扣5分。

2.對進行的有創(chuàng)檢查、介入治療、門診手術(shù)患者必須有：

①術(shù)前患者知情同意書；②術(shù)前常規(guī)檢查齊備；③有檢查、治療操作記錄或手術(shù)記錄。

3.處方應(yīng)有藥物名稱，總劑量及用法；藥品名稱使用通用名稱。

4.病假：寫清休息方法及休息時限及需進一步檢查項目。

5.診斷證明、病假證明均應(yīng)記錄在病歷上。

6. 會診，被邀會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診病歷本上填寫檢查所見、診斷、處理意見并簽名。

7.住院或轉(zhuǎn)診患者應(yīng)由接診醫(yī)師填寫住院證、住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。

8.法定傳染病應(yīng)在病歷本上注明疫情報告情況。

9.記錄向患者交代的重要注意事項。

診斷

（10分）

診斷明確要規(guī)范書寫診斷全稱，已明確的臨床病理分型要寫出；不能明確診斷的應(yīng)寫出待查并在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能診斷；診斷無改變者不再填寫。

缺診斷扣10分

診斷名稱書寫不全扣3分

醫(yī)師簽名（10分）

應(yīng)有本院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師簽出能辨認的全名。

缺醫(yī)師簽名，扣10分；簽名無法辨認或未簽全名或簽名被涂改，扣5分。

病歷書寫

（5分）

用鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔、不得涂改。

字跡潦草無法辨認，扣3分。

有重要字段的涂改，扣3分。

三次確診

（5分）

若請求他科會診，應(yīng)將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。

三次未確診者，經(jīng)治醫(yī)師未提出科內(nèi)會診，扣5分。

如三次不能確診者，由經(jīng)治醫(yī)師提出科內(nèi)會診，凡請示上級醫(yī)師的事宜，上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。

上級醫(yī)師的診查過程或指示，未記錄在病歷中，扣5分。

評分標準說明：1.采取累加的計分方法，最高不超過本書寫項目的標準分值。2.總分為100分，75分以下（含75分）為不合格病歷。

本文匯編自：丁香園、評審小講堂，版權(quán)歸原作者所有，僅供參考學(xué)習，如有侵權(quán)請聯(lián)系刪除，謝謝！返回搜狐，查看更多