首頁(yè) 資訊門診病歷書寫為何「亂象叢生」？

門診病歷書寫為何「亂象叢生」？

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年06月12日 16:19

在法治社會(huì)進(jìn)程中，醫(yī)療領(lǐng)域與法律體系的交融日益緊密。醫(yī)療文書作為醫(yī)療活動(dòng)的重要記錄載體，其價(jià)值早已超越單純的臨床范疇，門診病歷更是在眾多醫(yī)療糾紛案件中扮演著關(guān)鍵角色，成為醫(yī)療損害責(zé)任判定不可或缺的證據(jù)。

然而，當(dāng)前門診病歷規(guī)范化管理卻面臨諸多挑戰(zhàn)，亟需從法制化角度尋求突破。本文結(jié)合門診病歷管理的現(xiàn)狀，探尋其在法制化道路上的突圍路徑，旨在為提升門診病歷規(guī)范化管理水平、維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益提供參考。

背景案例

診療經(jīng)過：患者因“右側(cè)腹痛、便秘”等癥狀前往某醫(yī)院消化科門診就診，診斷為腹痛，醫(yī)生口頭囑患者通過飲食調(diào)整來(lái)改善便秘狀況。隨后，患者自行到藥店購(gòu)買了治療慢性胃炎的相關(guān)藥物。半個(gè)月后，患者再次因“下腹脹痛2月、便秘、停經(jīng)4-5月”來(lái)消化科門診就診。本次查體發(fā)現(xiàn)，患者下腹膨隆，形狀似倒梨型，同時(shí)出現(xiàn)雙下肢浮腫。醫(yī)生口頭建議患者前往婦產(chǎn)科就診，此后患者就診于產(chǎn)科門診，診斷孕23周1天。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)：患者認(rèn)為消化科門診“漏診早孕”，而引發(fā)醫(yī)療糾紛，醫(yī)患雙方申請(qǐng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解。

定責(zé)意見：醫(yī)調(diào)委調(diào)解意見為：依據(jù)醫(yī)方門診病歷，患者現(xiàn)病史、查體、輔助檢查等內(nèi)容均記錄不完整，上述行為與漏診患者早孕存在因果關(guān)系，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

案例分析

門診病歷是患者診療過程的重要醫(yī)療記錄和法律文書。根據(jù)中國(guó)《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》等法規(guī)，門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄，醫(yī)生必須規(guī)范書寫。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。本例患者主訴“右側(cè)腹痛、便秘”，接診醫(yī)生未詢問患者月經(jīng)情況，未考慮其早孕可能，現(xiàn)病史、查體記錄不全，僅以上述情況為依據(jù)診斷“腹痛”，根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第15條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料，違反上述規(guī)定，可認(rèn)定醫(yī)方對(duì)患者的診療、診斷依據(jù)不足。

根據(jù)《民法典》第1218條，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。本例醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡注意義務(wù)，未規(guī)范書寫門診病歷，導(dǎo)致漏診，存在過錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

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