病歷的書寫是我們臨床工作中最基本也是一項十分重要的工作。今天小編給大家分享主訴的書寫：

患者一般情況，主訴，現(xiàn)病史，既往史，個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史，體格檢查，?？魄闆r，輔助檢查，初步診斷以及醫(yī)師簽名(入院病歷還需增加系統(tǒng)回顧和病歷摘要兩項內(nèi)容)。

患者一般情況

患者一般情況具體項目包括：性別、民族、工作單位、職業(yè)、年齡、入院日期、記錄日期、婚姻狀況、病史陳訴者及可靠程度、地址等。

其中以下幾項需要注意：

姓名：必須與有效身份證件上的名字相匹配。

年齡：這里應(yīng)該記錄實足年齡，而不是虛歲。嬰幼兒應(yīng)該記錄到月。不可以“兒”或“成”代替，因年齡本身亦具有診斷參考意義。

入院日期：以實際為準，但是危急重癥患者應(yīng)該記錄到分鐘。

病史陳訴者及可靠程度：若病史陳述者并非本人，則應(yīng)注明其與病人的關(guān)系。

主訴

主訴就是本次就診的最主要原因，包括主要癥狀、體征及持續(xù)時間。要求大家用簡煉的文字，準確表達疾病的特征。1、字數(shù)一般不超過20個，但并非絕對。

2、寫最主要的癥狀或體征。

診斷學(xué)上的關(guān)于主訴定義是本次就診的最主要原因, 包括主要癥狀、體征及持續(xù)時間，能導(dǎo)出第一診斷。但并不是說主訴只能有1個，病人的主要癥狀、體征可能有2-3個都是可以的，但一般不超過 3 個。

3、有癥狀寫癥狀，沒癥狀寫體征。

4、沒癥狀和體征都沒有，怎么辦?

一些既無癥狀又無體征，僅僅是輔助檢查發(fā)現(xiàn)異常，這時候輔助檢查結(jié)果也可以作為主訴，比如：發(fā)現(xiàn)血糖升高1個月。

5、不能以次要癥狀為主訴

6、主訴無時間或時間描述籠統(tǒng)

主訴包括主要癥狀和時限，盡量避免用“數(shù)天”“數(shù)月”“數(shù)小時”等含糊不清的概念。

7、主訴中癥狀和時間不能顛倒

主訴中如果有2個或2個以上的時間，應(yīng)按照時間順序排列，應(yīng)從最長時限寫起，最后為最短時限，而不是以癥狀的輕重區(qū)別先后。

8、關(guān)于主訴中時間只能用阿拉伯?dāng)?shù)字

病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間。

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