個人史：出生地 過去職業(yè) 居住地 現(xiàn)在職業(yè) 旅游地 生活飲食 煙酒嗜好 毒物接觸 婚姻史 婚否、結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況、性生 活情況、夫妻關(guān)系 月經(jīng)生育史 家族史：健康狀況（父母、兄弟、姐妹、子女） 類似疾病 遺傳疾病 體格檢查： 系統(tǒng)全面、重點突出（陽性及重要的陰性 體征）、循序而又規(guī)范記錄。 ?？茩z查 外科或?qū)I(yè)性強的系統(tǒng)疾病要求寫。 體格檢查中的相應(yīng)體征可寫在此欄，但體格檢 查項中要注明“見?？魄闆r”。 實驗室及儀器檢查： (入院前重要檢驗及入院后24h內(nèi)主要檢驗) 三大常規(guī)等； 重要的陽性及陰性檢查結(jié)果 ； 特殊檢查； 注明檢查結(jié)果及其時間。 外院檢查結(jié)果：需注明醫(yī)院名稱和檢查日期 病歷摘要（100 —— 300 字） 要求：簡明扼要、高度概括 內(nèi)容包括： 患者的一般資料：姓名、性別、年齡、職業(yè) 主訴、主要的現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族 史； 體格檢查：主要的陽性和陰性體征 實驗室及特殊檢查（主要陽性及具有鑒別意 義的陰性結(jié)果） 初步診斷： 原發(fā)病先，繼發(fā)病后 主病在先，次病在后 本科在先，他科在后 （二）表格式住院病歷 傳統(tǒng)病歷的主要缺點： 費時費力 內(nèi)容和檢查項目易遺漏，檢體順序常有顛倒 字跡不請，常有涂改 版面不整潔 難以用微機操作 1992年衛(wèi)生部發(fā)紅頭文件同意使用表格式病歷； 1994年起草了我國第一份表格式病歷； 1996年于《診斷學(xué)》第四版中首次刊出； 《診斷學(xué)》第五、六、七版進一步修改完善。 表格式病歷的優(yōu)點： 1.記錄簡便、省時 2.便于病歷的規(guī)范化管理 3.便于病歷的電子化管理 電子病歷 但目前，表格化病歷僅在全國少數(shù)省份或單位推廣使用。 表格式病歷難以推廣原因： 1.表格式病歷通不過等級醫(yī)院檢查； 2.一定程度上降低了病歷質(zhì)量； 3.影響對學(xué)生病歷書寫的訓(xùn)練； 4.思想認識的不統(tǒng)一； 5.（行政干預(yù)）需經(jīng)省衛(wèi)生行政部門備案、審批。 (三) 入 院 記 錄 由住院醫(yī)師書寫 入院后24h完成 項目內(nèi)容 一般資料、主訴、現(xiàn)病史 同入院病歷。 既 往 史 簡單扼要,略去”系統(tǒng)回顧”。 個人史、月經(jīng)史、婚姻生育史 家 族 史 體格檢查 簡明記錄,寫成一段。 專科檢查 另寫一段。 實驗室及其他檢查 免去病歷摘要 診斷以及簽名 (四) 病 程 記 錄 病程記錄是經(jīng)治醫(yī)師對住院患 者在整個住院期間病情發(fā)展變化和 診療過程的全面記錄。 記錄要求： 內(nèi)容要真實 記錄要及時 要有分析判斷、有計劃、有總結(jié)，前后連貫 內(nèi)容包括 : 1. 一般病程記錄 2. 特殊病程記錄: 首次病程記錄 上級醫(yī)師查房記錄 疑難病例討論記錄 會診記錄 交接班記錄 轉(zhuǎn)出（入）記錄 術(shù)前小結(jié) 手術(shù)記錄

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