病歷規(guī)范

特殊記錄

疑難病例討論記錄

（一）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。

（二）疑難病例討論記錄另立專頁，詳細記錄討論內容。

（三）疑難病例討論記錄的內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

（四）要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內容，報告病歷部分的內容可以省略，主持人應對疑難病例討論記錄進行審閱并簽名。

轉科記錄

（一）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。

（二）轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。

（三）轉出記錄緊接病程記錄書寫，在橫行居中位置標明“轉出記錄”或“轉入記錄”字樣。

（四）轉出記錄內容包括入院日期、轉出日期、轉出科室、轉入科室、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項、醫(yī)師簽名等。

轉出記錄應特別注意交代清楚患者當前的病情和治療及轉科時需注意事項。患者轉科后尚需繼續(xù)進行的本科治療項目也應詳細交代，以防轉科之際發(fā)生病情突變或治療脫節(jié)。

（五）轉入記錄內容包括入院日期、轉出科室、轉入日期、轉入科室、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

轉入記錄扼要記錄患者轉科原因、轉科前的病情、轉入時的病情，應將重點放在轉入所屬專科的病史和體檢上，并制定出轉入后的具體診療計劃。

階段小結

（一）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月（間隔時間一般為30天）所作病情及診療情況總結。

（二）階段小結緊接病程記錄書寫，在橫行居中位置標明“階段小結”字樣。

（三）階段小結的內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

（四）交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

臨床醫(yī)學家張孝騫教授曾經說過：“寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終身不改的習慣，即在診務繁忙之中也能如條件反射般運用，在診治病人過程中不遺漏任何要點。這種訓練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無法再補，切勿等閑視之?！?/p>

來源：山東大學第二臨床學院

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