病歷規(guī)范

特殊記錄

疑難病例討論記錄

（一）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。

（二）疑難病例討論記錄另立專頁，詳細(xì)記錄討論內(nèi)容。

（三）疑難病例討論記錄的內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

（四）要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，報(bào)告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人應(yīng)對疑難病例討論記錄進(jìn)行審閱并簽名。

轉(zhuǎn)科記錄

（一）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。

（二）轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。

（三）轉(zhuǎn)出記錄緊接病程記錄書寫，在橫行居中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)出記錄”或“轉(zhuǎn)入記錄”字樣。

（四）轉(zhuǎn)出記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入科室、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等。

轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)特別注意交代清楚患者當(dāng)前的病情和治療及轉(zhuǎn)科時(shí)需注意事項(xiàng)?；颊咿D(zhuǎn)科后尚需繼續(xù)進(jìn)行的本科治療項(xiàng)目也應(yīng)詳細(xì)交代，以防轉(zhuǎn)科之際發(fā)生病情突變或治療脫節(jié)。

（五）轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入日期、轉(zhuǎn)入科室、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

轉(zhuǎn)入記錄扼要記錄患者轉(zhuǎn)科原因、轉(zhuǎn)科前的病情、轉(zhuǎn)入時(shí)的病情，應(yīng)將重點(diǎn)放在轉(zhuǎn)入所屬?？频牟∈泛腕w檢上，并制定出轉(zhuǎn)入后的具體診療計(jì)劃。

階段小結(jié)

（一）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月（間隔時(shí)間一般為30天）所作病情及診療情況總結(jié)。

（二）階段小結(jié)緊接病程記錄書寫，在橫行居中位置標(biāo)明“階段小結(jié)”字樣。

（三）階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

（四）交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

臨床醫(yī)學(xué)家張孝騫教授曾經(jīng)說過：“寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終身不改的習(xí)慣，即在診務(wù)繁忙之中也能如條件反射般運(yùn)用，在診治病人過程中不遺漏任何要點(diǎn)。這種訓(xùn)練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無法再補(bǔ)，切勿等閑視之?！?/p>

來源：山東大學(xué)第二臨床學(xué)院

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