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病歷記錄怎么寫，怎么寫病歷書寫病歷的格式圖片

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年06月12日 16:17

病歷記錄怎么寫

病歷記錄怎么寫？

病歷記錄是醫(yī)務(wù)工作者對(duì)病人疾病的出現(xiàn)、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過程的記錄。涵蓋門診病歷，住院志，醫(yī)囑單，化驗(yàn)單等資料。

1.病歷表達(dá)需要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。住院病歷表達(dá)需要使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水,門 (急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

2.病歷表達(dá)需要使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3.病歷表達(dá)需要文字工整,字跡清晰,表達(dá)準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。表達(dá)途中產(chǎn)生錯(cuò)字時(shí),需要用雙線劃在錯(cuò)字上,不可以采取刮、粘、涂等方式掩蓋或去除原來的字跡。

4.病歷當(dāng)按照本次要求規(guī)定的主要內(nèi)容表達(dá),并由對(duì)應(yīng)醫(yī)務(wù)工作者簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)工作者、試用期醫(yī)務(wù)工作者表達(dá)的病歷,需要經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)工作者審閱、更改并進(jìn)行簽名確認(rèn)。

病歷記錄

1、大多數(shù)情況下項(xiàng)目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，居民身份證號(hào)，郵政編碼，電話號(hào)碼，入院時(shí)間，記錄時(shí)間，病史敘述者（注明可靠程度）。在內(nèi)容框中填寫要求：（1）、年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天”，不可以寫“成”、“孩”、“老”等。（2）、職業(yè)應(yīng)寫明詳細(xì)工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會(huì)干部等，不可以籠統(tǒng)地寫為工人、干部。（3）、地點(diǎn)位置：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號(hào)碼；工廠寫到；車間、班組，機(jī)關(guān)寫明科室。（4）、入院時(shí)間、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。（5）、病史敘述者：成年病人由自己敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與病人的關(guān)系等 .

2、主訴：（1）、主訴是指病人入院就診的主要癥狀、體征及其出現(xiàn)時(shí)間、性質(zhì)或程度、部位等，按照主訴能出現(xiàn)第一診斷。主訴語言要簡潔明了，大多數(shù)情況下以不能超出20字比較好。（2）、不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外）。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可以按照主次或出現(xiàn)時(shí)間的先后分別列出。

怎么寫病歷！表達(dá)病歷的格式？

門診病歷

（1）門診病歷封面內(nèi)容要逐項(xiàng)仔細(xì)在內(nèi)容框中填寫?；颊叩男彰?、性別、年齡、工作單位或住址、門診號(hào)、公（自）費(fèi)由掛號(hào)室在內(nèi)容框中填寫。X片號(hào)、心電圖及其他特殊檢查號(hào)、藥物過敏情況、住院號(hào)等項(xiàng)由醫(yī)師在內(nèi)容框中填寫。

（2）初診患者病歷中應(yīng)含“五有一簽名

”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名）。這當(dāng)中：（1）病史應(yīng)涵蓋現(xiàn)病史、既征史、還有與疾病相關(guān)的個(gè)人史，婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史等

。（2）體檢應(yīng)記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。（3）初步確定的或概率大的疾病診斷名稱分行列出，盡可能不要用“待查”、“待診“等字樣。（4）處理意見應(yīng)分行列舉所用藥物及特種治療方式，進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目，生活須知，休息方式及期限；必要時(shí)記錄預(yù)約門診日期及隨訪要求等

。

（3）復(fù)診患者應(yīng)重點(diǎn)記述前次就診后各項(xiàng)診療結(jié)果和病情演變情況；體檢時(shí)可帶來一定側(cè)重，對(duì)上次的陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征；補(bǔ)充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不可以確診的病人，接診醫(yī)師應(yīng)請上級(jí)醫(yī)師診視。與上次不一樣的疾病，全部按初診患者表達(dá)門診病歷。

（4）每一次就診都應(yīng)該在內(nèi)容框中填寫就診日期，急診病員應(yīng)加填詳細(xì)時(shí)間。

（5）請求其他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)將請求會(huì)診目標(biāo)、要求及本科初步意見在病歷上填了解，并由本院高年資醫(yī)師簽名

。

（6）被邀請的會(huì)診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）可以在請示會(huì)診病歷上在內(nèi)容框中填寫檢查所見、診斷和處理意見。

（7）門診患者需住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師在內(nèi)容框中填寫住院證。

（8）門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)在內(nèi)容框中填寫病歷摘要。

（9）法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告現(xiàn)在的具體情況。

如何正確表達(dá)病歷書？

病歷表達(dá)需要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

住院病歷表達(dá)需要使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

病歷表達(dá)需要使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。

通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

病歷表達(dá)需要文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

表達(dá)途中產(chǎn)生錯(cuò)字時(shí)，需要用雙線劃在錯(cuò)字上，不可以采取刮、粘、涂等方式掩蓋或去除原來的字跡。

病歷當(dāng)按照本次要求規(guī)定的主要內(nèi)容表達(dá)，并由對(duì)應(yīng)醫(yī)務(wù)工作者簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)工作者、試用期醫(yī)務(wù)工作者表達(dá)的病歷，需要經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)工作者審閱、更改并進(jìn)行簽名確認(rèn)。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)工作者需要由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照其勝任本專業(yè)工作的實(shí)質(zhì)上情況認(rèn)定后表達(dá)病歷。

上級(jí)醫(yī)務(wù)工作者有審核查驗(yàn)更改下級(jí)醫(yī)務(wù)工作者表達(dá)的病歷的責(zé)任。

更改時(shí)，需要注明更改日期，更改人員簽名，并保持原記錄了解、可辨。

因搶救急危病人，未能及時(shí)表達(dá)病歷的，相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者需要在搶救結(jié)束后6個(gè)時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

對(duì)根據(jù)相關(guān)規(guī)定需獲取病人書面同意才可以進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），需要由病人自己簽署同意書。

病人不具備完全民事行為能力時(shí)，需要由其法定代理人簽字；病人因病沒辦法簽字時(shí)，需要由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救病人，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人沒辦法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因開展保護(hù)性醫(yī)療措施不要向病人說明情況的，需要將相關(guān)情況公告病人近親屬，由病人近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。

病人無近親屬的或者病人近親屬?zèng)]辦法簽署同意書的，由病人的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。