講者 ▏喬甫

整理 ▏茅一萍

審核 ▏藍雪0816

來源 ▏SIFIC 2023“全國感控與耐藥感染”聯(lián)合大會

血液透析是治療腎功能衰竭的重要手段，但長期透析的患者抵抗力下降，易引發(fā)感染，加重患者負(fù)擔(dān)。預(yù)防大于治療，監(jiān)測是預(yù)防血液透析事件的必要前提。在SIFIC 2023“全國感控與耐藥感染”聯(lián)合大會上，四川大學(xué)華西醫(yī)院感染管理部副部長喬甫教授對血透事件監(jiān)測方案進行了詳細(xì)解讀并對國內(nèi)血透事件監(jiān)測結(jié)果加以分析。

一、 什么是血透事件？

血液透析事件定義：血液透析事件主要包括血培養(yǎng)陽性、全身應(yīng)用抗菌藥物、血管通路部位感染。

美國NSHN血液透析事件分類：①靜脈使用抗菌藥物；②血培養(yǎng)陽性；③血管通路部位出現(xiàn)膿、紅腫或腫脹加重。

(一) 靜脈使用抗菌藥物

抗菌藥物使用：指門診血液透析過程中應(yīng)用的抗真菌藥物、抗生素等。

血管通路部位感染：指血管通路有膿液，或者異常腫脹、發(fā)紅。

靜脈注射抗菌藥物或抗真菌藥物的起始時間：為一個療程的單次門診劑量或首次門診劑量（即第一次使用抗菌藥物），不服抗病毒藥物；不管用藥原因（如與血管通路感染無關(guān)的靜脈注射抗菌藥物）；不管治療持續(xù)時間。對于轉(zhuǎn)院患者轉(zhuǎn)院前抗菌藥物使用也包括在內(nèi)。仍遵循21天原則，即從一個療程結(jié)束到第二個療程開始至少間隔21天才算單獨的透析事件，不論中間是否更換抗菌藥物。

(二) 血培養(yǎng)陽性

門診病人或入院后一個日歷日內(nèi)采集標(biāo)本的所有陽性血培養(yǎng)，入院后一個日歷日包括入院當(dāng)日或次日，無論是否懷疑感染或者是否認(rèn)為感染與血液透析有關(guān)。兩次陽性血培養(yǎng)之間至少間隔21天，在21天內(nèi)新的培養(yǎng)陽性結(jié)果作為第一次報告事件中。

1. 血培養(yǎng)陽性來源：

（1）血管通路：如果有血管通路感染的客觀證據(jù)，則認(rèn)為該血管通路是血培養(yǎng)陽性的來源。

（2）血管通路以外的來源：如果屬于a或b其中，則為血管通路以外的來源：

a：從其他部位（如感染的腿部傷口）進行的培養(yǎng)結(jié)果顯示與血液中發(fā)現(xiàn)的微生物相同，則認(rèn)為該部位是血液培養(yǎng)陽性的來源。

b：未在該部位采樣進行培養(yǎng)，但有臨床證據(jù)表明另一個部位的感染是血培養(yǎng)陽性的來源。

（3）污染：從多種培養(yǎng)液中分離出同一種生物體，則為污染。常見皮膚污染菌棒狀桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌。

2. 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診斷指標(biāo)：

（1）血流感染：任何陽性血培養(yǎng)事件。

（2）血管通路局部感染：通路處有膿腫紅腫或腫脹增加，但沒有通路相關(guān)的血流感染。

（3）血管通路相關(guān)血流感染：血培養(yǎng)陽性，可疑來源報告為血管通路或不確定。

（4）血管通路感染：局部通路感染或與通路相關(guān)的血流感染。

(三) 血管通路部位出現(xiàn)膿、紅腫或腫脹加重

血管通路處出現(xiàn)膿腫、紅腫或腫脹加重，在任何血管通路部位出現(xiàn)上述癥狀，無論患者是否接受過抗感染治療，當(dāng)患者出現(xiàn)上述癥狀時均作為血透事件報告。如果報告的血管通路部位的膿腫、紅腫或腫脹加重消退，在消退后21天內(nèi)再次復(fù)發(fā)則不被認(rèn)為是新的透析事件。

以上是基于美國NSHN血透事件的監(jiān)測指標(biāo)。國外對于抗生素管控較嚴(yán)格，國內(nèi)抗生素使用較多，所以對于口服抗菌藥物、下呼吸道感染、尿路感染等有必要納入監(jiān)測指標(biāo)。

二、 血透事件監(jiān)測

(一) 監(jiān)測方案

1. 監(jiān)測機構(gòu)：門診血透中心。

2. 監(jiān)測人群：門診血液透析患者，剔除住院患者，腹膜透析患者，但腹透患者或移植患者進行臨時血液透析則納入觀察。

3. 分母：每月前兩個工作日（日歷日，含夜班）接受血液透析的所有門診患者，包括臨時透析患者（少于30天或13次透析），排除非透析和住院患者數(shù)據(jù)，每月報告分母數(shù)據(jù)，每個病人只記一次，如果有多個血管通路只記錄感染風(fēng)險最高的血管通路。

4. 分子：發(fā)生血液透析事件的人群。任何接受門診血液透析患者都監(jiān)測透析事件，即使沒有計算在分母內(nèi)（包括發(fā)生血透事件的臨時透析患者）。

5. 遵循原則：“21天原則”，即兩個相同類型的透析事件之間必須間隔21天或更長時間，第二次發(fā)生才被報告為單獨的透析事件。如果距離上次報告的相同類型事件少于21天，則隨后發(fā)生的相同類型事件不被認(rèn)為是新的透析事件不需要報告（21天規(guī)則按日歷日計算）。

6. 事件發(fā)生記錄日期：

如果一名患者有多個透析事件同時發(fā)生，記錄在同一透析事件表，例如血培養(yǎng)陽性+開始靜脈使用抗菌藥物。事件日期為第一個事件發(fā)生的日期。不在同一表格上報告不相關(guān)的透析事件，遵循21天原則。

7. 監(jiān)測內(nèi)容：

(一) 監(jiān)測結(jié)果

監(jiān)測數(shù)量：2014年共有11個省份， 33個血透中心參與，共計1285張血透床位；

監(jiān)測時間：持續(xù)1年；

觀察指標(biāo)：靜脈使用抗菌藥物+血培養(yǎng)陽性+血管通路部位出現(xiàn)膿、紅腫或腫脹加重+口服抗菌藥物+四個部位感染（上呼吸道感染+下呼吸道感染+肺炎+尿路感染）；

結(jié)果：共納入52680例透析病例，通路類型為：瘺管隧道中心線、非隧道中心線和人工血管分別占73.70%、15.70%、8.85%和1.04%。血透事件發(fā)生：671例患者發(fā)生773次透析事件，發(fā)生率1.47/100患者月。發(fā)生率最高的透析事件是靜脈使用抗菌藥物。病原體分布前三位：金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、陰溝腸桿菌。血管通路類型感染風(fēng)險排序：非隧道時中心靜脈導(dǎo)管>隧道式中心靜脈導(dǎo)管>其他血管通路>人工血管>內(nèi)瘺。

需要改進內(nèi)容：感染防控項目和基礎(chǔ)設(shè)施、感染控制培訓(xùn)、能力建設(shè)及審核、醫(yī)務(wù)人員安全、監(jiān)測和病例報告、呼吸衛(wèi)生、個人防護用品、環(huán)境清潔、透氣器的復(fù)用及處理、手衛(wèi)生、導(dǎo)管及其他血管通路護理、安全注射等。

建議：充分利用手衛(wèi)生、導(dǎo)管連接和拔出觀察表、導(dǎo)管外口護理檢查表、透析大廳常規(guī)消毒檢查表等美國CDC血液透析感染防控評估工具。

三、 小結(jié)

“預(yù)防大于治療”的理念是全球健康領(lǐng)域的共識。我們要意識到，預(yù)防措施不僅可以降低個人患病的風(fēng)險，也可以減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。確定感染危險因素既是血透室制定感染預(yù)防措施的前提，也是降低血透事件發(fā)生風(fēng)險的必要手段，因此血透事件監(jiān)測是十分必要的。積極開展感染患者監(jiān)測，尋找血透事件的危險因素，對潛在或疑似感染患者提前做出預(yù)判并及時干預(yù)，最大限度的避免對血透患者造成二次傷害。血透事件的防控需要血透中心每一位臨床工作者的努力，感控事業(yè)的發(fā)展需要每一位臨床工作者及感控人員的努力！

歡迎投稿：sific2007@163.com

封面圖片來自網(wǎng)絡(luò)

圖文：王小蝦

閱讀原文

相關(guān)知識

透析患者的水分管理與體重監(jiān)測：嚴(yán)格把控，預(yù)防并發(fā)癥
對維持性血液透析患者控制透析間期體重的健康教育.doc
血液透析如何進行自我日常護理
血液透析患者日常咋護理
血液透析患者如何控制水分?jǐn)z入？
血液透析患者需要監(jiān)測哪些指標(biāo)
血液透析患者干體重的健康教育管理
血液透析常見8大并發(fā)癥及透析意外預(yù)防和處理！
防范透析中低血糖，這些措施值得學(xué)習(xí)
血液透析上機前檢查包括哪些

網(wǎng)址: 年會筆記丨喬甫：血液透析相關(guān)事件監(jiān)測及防控 http://m.u1s5d6.cn/newsview1772590.html