劉江妹

涿州市中醫(yī)醫(yī)院

血液透析作為急慢性腎功能衰竭患者的重要治療手段，通過模擬腎臟功能，清除體內(nèi)代謝廢物和多余水分，維持電解質(zhì)及酸堿平衡。其治療過程嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，可分為血管通路建立、血液循環(huán)啟動、溶質(zhì)水分交換、超濾脫水四個核心步驟。

第一步：血管通路建立——透析的生命線

血管通路是血液透析的基礎(chǔ)，其作用是提供穩(wěn)定的血液引流與回輸通道。目前主流的血管通路包括動靜脈內(nèi)瘺（AVF）和中心靜脈導(dǎo)管（CVC）。AVF通過手術(shù)將動脈與靜脈直接連接，形成高流量、低阻力的血液通道，具有使用壽命長、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，是長期透析患者的首選方案。而CVC則通過穿刺將導(dǎo)管置入大靜脈，適用于急性腎損傷或內(nèi)瘺未成熟的患者。

以動靜脈內(nèi)瘺為例，手術(shù)通常選擇前臂橈動脈與頭靜脈進(jìn)行端側(cè)吻合。術(shù)后需通過觸診判斷震顫、聽診評估雜音，并定期監(jiān)測血流速度。研究顯示，成熟的AVF血流量需達(dá)到500ml/min以上，方可滿足透析需求。中心靜脈導(dǎo)管則需嚴(yán)格無菌操作，通過超聲引導(dǎo)定位頸內(nèi)靜脈或股靜脈，避免氣胸、血胸等并發(fā)癥。

第二步：血液循環(huán)啟動——體外循環(huán)的精密控制

血管通路建立后，患者血液通過透析管路引出體外，經(jīng)血泵驅(qū)動形成體外循環(huán)。透析機在此過程中承擔(dān)著流量調(diào)節(jié)、壓力監(jiān)測及氣泡檢測等多重功能。以費森尤斯4008A透析機為例，其血泵轉(zhuǎn)速可精確控制在50-300毫升/分鐘，確保血液以穩(wěn)定流速通過透析器。

透析管路的設(shè)計同樣關(guān)鍵，需兼顧生物相容性與血流動力學(xué)特性。例如，動脈端管路需耐受高壓，靜脈端則須具備抗凝涂層以減少血栓形成。臨床實踐中，醫(yī)護(hù)人員需通過壓力傳感器實時監(jiān)測動脈壓（通常為-250至-100毫米汞柱）和靜脈壓（50-200毫米汞柱），及時發(fā)現(xiàn)管路扭曲、凝血等異常。

第三步：溶質(zhì)水分交換——半透膜上的物質(zhì)遷移

血液與透析液在透析器內(nèi)通過半透膜進(jìn)行物質(zhì)交換，這是透析治療的核心環(huán)節(jié)。透析器由數(shù)萬根中空纖維組成，其膜材料通常為聚砜或聚醚砜，孔徑控制在0.005-0.015μm，可允許尿素、肌酐等小分子物質(zhì)通過，而阻止白蛋白等大分子物質(zhì)流失。

溶質(zhì)交換主要依賴彌散和對流兩種機制

1、彌散作用：基于濃度梯度，血液中的尿素氮（濃度約20—30毫摩爾/升）向透析液（濃度0-4毫摩爾/升）擴散，4小時透析可清除尿素氮60%～80%。

2、對流作用：通過跨膜壓（TMP）驅(qū)動，水分?jǐn)y帶溶質(zhì)從血液側(cè)向透析液側(cè)移動，TMP通常設(shè)定在100-300毫米汞柱范圍內(nèi)。

水分清除則通過超濾實現(xiàn)。當(dāng)透析液側(cè)壓力低于血液側(cè)時，水分在滲透壓差作用下被濾出。

第四步：超濾脫水——精準(zhǔn)調(diào)控體液平衡

超濾脫水是維持患者體液平衡的關(guān)鍵步驟。透析機通過精確計算超濾量（UF Volume）和超濾率（UFR），實現(xiàn)脫水目標(biāo)。例如，對于急性肺水腫患者，可設(shè)定超濾率2000ml/h快速脫水；而對于老年患者，則需采用階梯式超濾策略，避免低血壓。

超濾過程中需密切監(jiān)測有效血容量（EBV）。通過生物阻抗光譜法（BIS）可實時評估EBV變化，當(dāng)EBV下降超過15%時，需及時調(diào)整超濾參數(shù)或補充膠體液。此外，透析液溫度（通常35.5-36.5℃）和鈉濃度（138—140毫摩爾/升）的調(diào)節(jié)，也可影響血漿滲透壓，從而優(yōu)化超濾效果。

血液透析的安全保障

1、水質(zhì)控制：透析用水需經(jīng)反滲透處理，內(nèi)毒素含量＜0.03EU/ml，鈣、鎂離子濃度＜0.1毫摩爾/升。

2、透析液監(jiān)測：實時監(jiān)測電導(dǎo)率（13.5-14.5mS/cm）、溫度和pH值（7.0-7.4），確保透析液質(zhì)量。

3、并發(fā)癥預(yù)防：通過調(diào)整透析液鈣濃度（1.25—1.5毫摩爾/升）預(yù)防低鈣血癥，使用碳酸氫鹽透析液糾正酸中毒。

血液透析作為終末期腎病患者的“生命線”，其四步流程體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的精密與人文關(guān)懷。隨著技術(shù)進(jìn)步，這一治療手段將不斷突破局限，為更多患者帶來生的希望。

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