健康體檢表姓名：編號：□□-□□□□□□編輯版word編輯版word編輯版word2. * 為有條件的地區(qū)可選擇開展項目；3. *△為65歲以上老年人體檢增加的必查項目；4. **如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。

編輯版word填表說明本表項目內(nèi)容應(yīng)參照表格內(nèi)容進行，檢查結(jié)果應(yīng)如實填寫，未進行的檢查項目不填寫。

檢查出現(xiàn)異常結(jié)果，應(yīng)在相應(yīng)項目后填寫相關(guān)說明。

特別須說明的項目：1.編號共8位，前兩位為居委會（行政村）編碼，中間四位為家庭戶編碼，后兩位為家庭成員編碼。

2.癥狀：項目可以多選，在方框內(nèi)填寫相應(yīng)癥狀編號的數(shù)字，如有其它癥狀，請在“其它”一欄中具體描述。

3.一般狀況：填寫體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍的測量數(shù)值，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）的數(shù)值。

認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱，如鉛筆、卡車、書。

請您立刻重復，過1分鐘后再次重復。

如患者無法立即重復或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行簡易智力狀態(tài)檢查。

情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎？”回答“是”，或詢問被檢查者“你的情緒怎么樣？”回答“我想不是十分好”，為抑郁粗篩陽性，需進一步行抑郁量表檢查。

如有緊張、煩躁、焦慮、妄想、躁狂、淡漠等其它異常狀況請在“其它異常”一欄后具體描述。

4. 查體：在相應(yīng)描述后的方框內(nèi)填寫對應(yīng)被選項序號的數(shù)字。

如有異常請在橫線上具體說明，如淋巴結(jié)部位、大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動度、壓痛等；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大??；前列腺觸診大小等。

眼科檢查：視力填寫具體數(shù)值。

如有砂眼、角膜云翳等異常狀況請在“其它異?！币粰诤缶唧w描述。

耳鼻喉科檢查：聽力檢查在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名？”，注意檢查者的臉在被檢查者視線之外。

判斷被檢查者聽力狀況。

外耳檢查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有異常狀況請在“異?！币粰诤缶唧w描述。

鼻的結(jié)構(gòu)檢查包括鼻外形、鼻解剖結(jié)構(gòu)及鼻粘膜檢查，如有異常狀況請在“異?！币粰诤缶唧w描述。

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