兒科學(xué) 主編 唐建華 普通高等教育國(guó)家級(jí)“十一五”規(guī)劃教材 重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校 鄭惠 第二章 兒科基礎(chǔ) 第六節(jié) 小兒病歷記錄和體格檢查 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 第六節(jié) 小兒病歷記錄和體格檢查 病史采集 和記錄 體格檢查 第二章第六節(jié) 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 兒科病史采集和體格檢查 ? 兒科的病史采集、記錄和體格檢查在內(nèi) 容、程序、方法以及分析判斷等方面具 有自身的特點(diǎn) ? 要運(yùn)用系統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床基本技能及 正確的臨床系統(tǒng)思維，規(guī)范地采集病史 和進(jìn)行體格檢查，并正規(guī)書寫病歷 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 詢問(wèn)過(guò)程中態(tài)度要和藹親切 語(yǔ)言要通俗易懂 注重與家長(zhǎng)的溝通 讓家長(zhǎng)感覺(jué)到對(duì)孩子的關(guān)懷 取得家長(zhǎng)和孩子的信任 兒科病史采集 兒科病史采集和體格檢查 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 ? 要尊重家長(zhǎng)和孩子的隱私，并為其保密 ? 不可先入為主，尤其不能用暗示的言語(yǔ) 或語(yǔ)氣來(lái)誘導(dǎo)家長(zhǎng)主觀期望的回答 ? 這樣會(huì)給診斷造成困難 兒科病史采集 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 病史采集內(nèi)容 一般內(nèi)容 主訴 現(xiàn)病史 個(gè)人史 既往史 家族史 兒科病史采集 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 ? 正確記錄患兒姓名、性別、年齡（采用 實(shí)際年齡：新生兒記錄天數(shù)、嬰兒記錄 月數(shù)、一歲以上記錄幾歲幾個(gè)月）、種 族、父母或撫養(yǎng)人的信息、病史敘述者 與患兒的關(guān)系及病史的可靠程度 一般內(nèi)容 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 主 訴 ? 就診的主要癥狀或體征及時(shí)間 ? 食欲不振 2 天伴惡心、嘔吐半天 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 現(xiàn) 病 史 ? 起病時(shí)間：不易問(wèn)準(zhǔn)，應(yīng)認(rèn)真詳細(xì)回顧 ? 臨床癥狀：不會(huì)敘述，以特殊行為表示 ? 分清主次：小兒患病常累及多個(gè)系統(tǒng) ? 全面了解：除主要疾病，問(wèn)其他疾病 ? 具有鑒別意義的陰性癥狀 ? 與現(xiàn)病密切相關(guān)的疾病 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 個(gè) 人 史 出生史 預(yù)防接種史 傳染病接觸史 喂養(yǎng)史 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 ? 出生史：母孕期的情況；第幾胎第幾產(chǎn)，出生 體重；分娩時(shí)是否足月、早產(chǎn)或過(guò)期產(chǎn)；生產(chǎn) 方式，出生時(shí)有無(wú)窒息或產(chǎn)傷， Apgar 評(píng)分等 ? 新生兒和小嬰兒：疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全 或智力發(fā)育遲緩更應(yīng)詳細(xì)了解圍生期情況 個(gè) 人 史 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 ? 喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)或人工或混合喂養(yǎng)史，年長(zhǎng) 兒有無(wú)挑食、偏食及吃零食的習(xí)慣 ? 了解喂養(yǎng)情況對(duì)患有營(yíng)養(yǎng)性或消化系統(tǒng)疾病的 小兒尤為重要 ? 預(yù)防接種史 : 接種程序、有無(wú)反應(yīng)及處理情況 個(gè) 人 史 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 ? 傳染病接觸史：疑為傳染性疾病者，應(yīng)詳 細(xì)了解可疑的接觸史 ? 包括患兒與疑診或確診傳染病者的關(guān)系、 該患者的治療經(jīng)過(guò)和歸轉(zhuǎn)、患兒與該患者 的接觸方式和時(shí)間等 個(gè) 人 史 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 小兒病史采集 以前患過(guò) 何種疾病 與本次疾 病有密切 關(guān)系者 既往史 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 ? 家族中有無(wú)遺傳性、過(guò)敏性或急慢性傳染病患 者；如有，則應(yīng)詳細(xì)了解與患兒接觸的情況 ? 父母是否近親結(jié)婚、母親分娩情況、同胞的健 康情況（死亡者應(yīng)了解原因和死亡年齡） ? 必要時(shí)要詢問(wèn)家庭成員及親戚的健康狀況 ? 家庭經(jīng)濟(jì)情況、居住環(huán)境、父母對(duì)患兒的關(guān)愛 程度和對(duì)患兒所患疾病的認(rèn)識(shí)等 家 族 史 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 體格檢查方法 ? 消除患兒緊張心理 ? 可在母親懷抱中檢查 ? 態(tài)度和藹，動(dòng)作輕柔，注意保溫 ? 危重兒先搶救，后全面檢查 ? 順序靈活掌握 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 ? 一般在患兒開始接受檢查時(shí)進(jìn)行 ? 安靜時(shí)先檢查心肺聽診等易受患兒 哭鬧影響的部位 ? 容易觀察的部位隨時(shí)查，如四肢軀 干骨骼、淺表淋巴結(jié)等 ? 有刺激而患兒不易接受的部位最后 查，如口腔、咽部等 ? 有疼痛的部位也應(yīng)放在最后檢查 體格檢查方法 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 體格檢查內(nèi)容 脊柱和四肢 皮膚和皮下組織 神經(jīng)反射 肛門和外生殖器 淋巴結(jié) 頭、頸、胸、腹部 一般測(cè)量 和外表 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 一般測(cè)量 ? 體溫測(cè)試不少于 5 分鐘，正常腋下 溫度為 36 ℃ ~37 ℃ ? 呼吸、脈搏在安靜情況下計(jì)數(shù) ? 血壓袖帶寬度應(yīng)為上臂長(zhǎng)度的 2 ／ 3 ? 體重準(zhǔn)確測(cè)量 ? 身長(zhǎng)： 3 歲前用量床測(cè)量 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 不同年齡小兒呼吸和脈搏頻率 年齡 呼吸 ( 次 / 分 ) 脈搏（次 / 分）呼吸：脈搏 新生兒 ~ 1 歲 ~ 3 歲 ~ 7 歲 ~14 歲 40~45 30~40 25~30 20~25 18~20 120~140 110~130 100~120 80~100 70~90 1:3 1:3~1:4 1:3~1:4 1:4 1:4 科學(xué)出版社衛(wèi)

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