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健康檢查記錄表(共3頁(yè)).doc

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山 東 省 中 醫(yī) 院 報(bào) 名 號(hào) 健康檢查記錄表 登 記 字 號(hào)姓 名性別出生 年 月 日婚否半 身脫 帽象 片文化程度民族職業(yè)籍 貫省 縣市 市現(xiàn) 住 所及通訊處原畢業(yè)學(xué)?;蚬ぷ鲉挝幻Q既往病史家族病史醫(yī) 院 騎 縫 章五官科眼視力左矯 正視 力左矯 正 后共同視力辨色力醫(yī)師意見(jiàn): 簽字右右砂眼左其他眼疾右耳聽(tīng)力左耳 病右鼻嗅覺(jué)鼻及鼻竇疾病唇 鄂咽 喉口 吃齒齲齒齒脫落

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