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1、,中等衛(wèi)生職業(yè)教育任務引領規(guī)劃教材,第二節(jié) 老年人軀體健康的評估,路通鎮(zhèn),目標與任務,理論與實踐,達標與評價,老年人軀體健康的評估,目標與任務,目標：1掌握老人年軀體健康評估方法和內容。2掌握老年人日常生活自理能力程度的評估。任務：1通過對老年人細致全面體格檢查更好地了解身體狀況，為建立正確護理診斷，制定護理計劃提供依據(jù)。2在實踐中能運用與老年人溝通的技巧，表現(xiàn)出尊重,關心，愛護老年人的良好修養(yǎng)和為老年人服務的良好醫(yī)德，嚴謹，認真細致的工作作風。,理論與實踐,理論,一、健康史的采集1.老年人的一般資料，如姓名、性別、年齡、民族、籍貫、文化程度、宗教信仰、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付方式、入院及記錄日

2、期。2.生理狀況 最突出、最明顯的癥狀和體征。同時詢問近期的睡眠、排泄、活動及性生活等有關情況。3.營養(yǎng)情況 詢問有無咀嚼、吞咽困難、食欲減退、腹瀉等癥狀和體重情況。4.既往史 了解老年人過去患過何種疾病，病情程度及診療和恢復情況。有無手術史、外傷史、藥物過敏史。5.家族史 詢問家族中有無遺傳性疾病，家人死亡的年齡及死亡原因。還應了解家族人員對其關系照顧情況，重點了解老伴、子女知否在身邊及對其關心照顧的情況。,二、體格檢查(自學,詳見健康評估),理論與實踐,理論,二、身體評估讓其取坐位、半坐位或仰臥位，身體評估常用的方法有視診、觸診、聽診、叩診。,（一）全身狀態(tài)1生命體包括體溫、脈搏、呼吸、血

3、壓。（1）老年人的基礎體溫較成年人低。如果午后體溫比清晨高1以上，應視為發(fā)熱。（2）老年人脈率接近正常成人或減慢：測脈搏的時間不應少于30秒，注意脈搏不規(guī)則。,理論與實踐,理論,（3）老年人的正常呼吸頻率為1625次/分，較成年人增快。（4）高血壓和體位性低血壓在老年人中較為常見：收縮壓一般在140160mmHg，舒張壓在7090mmHg；如果平臥10分鐘后測定血壓，然后直立后1、3、5分鐘各測定血壓一次，如直立時任何一次收縮血壓比平臥時降低20mmHg或舒張壓降低10mmHg，稱為直立性低血壓。,理論與實踐,理論,2營養(yǎng)狀態(tài)評估老年人的每日活動量、飲食狀況以及有無飲食限制。測量身高、體重，正

4、常成年人從50歲起身高可縮短，由于肌肉和脂肪組織的減少，體重逐漸減輕。3意識狀態(tài)通過評估老年人的記憶力和定向力，有利于早期癡呆的診斷。4體位與步態(tài)心、肺功能不全的老年病人，多采取強迫坐位或半臥位?；艔埐綉B(tài)見于帕金森病，醉酒步態(tài)見于小腦病變。,理論與實踐,理論,（二）皮膚 評估老年人皮膚的顏色、溫度，濕度、皮膚的完整性與特殊感覺，有無癌前、癌病變。對臥床不起的老年人要全面檢查易于發(fā)生壓迫破損的部位，觀察有無壓瘡的發(fā)生。老年人的皮膚干燥、皺紋多，缺乏彈性，沒有光澤，常伴有皮損。常見的皮損有老年色素斑、老年疣、老年性白斑等，40歲后?？梢姕\表的毛細血管擴張。,（三）頭面部與頸部1頭面部（1）頭發(fā)：禿

5、發(fā)從額或額頂部開始，逐漸擴展，最后累及顳、枕部。毛發(fā)變白的順序為頭發(fā)-眉毛-鼻毛-睫毛。,理論與實踐,理論,（2）眼睛及視力：應檢查結膜有無出血；有無遠視和散光；瞳孔的對光反射；有無老視，檢查眼底注意有無玻璃體混濁和視網膜病變；淚腺分泌淚液情況，有無干眼病。（3）耳：檢查耳部時，應注意取下助聽器，可通過詢問、控制音量、手表的滴答聲以及耳語來檢查聽力。（4）鼻腔：檢查鼻腔黏膜有無萎縮變薄、干燥。（5）口腔：檢查老年人口腔黏膜及牙齦有無蒼白；唾液分泌情況；味覺改變。有無牙列缺失、牙齒松動和斷裂、義齒牙齒顏色及牙齦腫脹；口腔有無出血；口唇有無經久不愈的黏膜白斑和癌變情況。（6）頸部：注意老年人有無頸

6、部強直的體征，不僅見于腦膜受刺激，而且更常見于癡呆、腦血管病、頸椎病、頸部肌肉損傷和帕金森病人。另外要評估頸部和鎖骨上有無淋巴結腫大，對惡性腫瘤的診斷有特別的意義。,理論與實踐,理論,（四）胸部（1）乳房：女性注意乳房腫塊，要高度疑為癌癥。男性如有乳房發(fā)育，常常由于體內激素改變或是藥物的副作用。（2）胸與肺部：通過視診、觸診、叩診及聽診體檢。注意老年人患有慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫。（3）心前區(qū)：老年人因駝背或脊柱側彎引起心臟下移，使心尖搏動出現(xiàn)在鎖骨中線旁。胸廓彈性減弱，使得心尖搏動幅度減小。聽診靜息時心率變慢；第一及第二心音減弱，心室順應性減低，可聞及第四心音。主動脈瓣、二尖瓣的鈣化、

7、纖維化，脂質堆積，導致瓣膜僵硬及關閉不全，聽診時可聞及異常的收縮期雜音，并可向頸部傳導。,理論與實踐,理論,（五）腹部 應對腹部進行視診、觸診、叩診、聽診，觸診最為重要。老年人肥胖常常會掩蓋一些腹部體征；消瘦者因腹壁變薄松弛，腹膜炎時也不易產生腹壁緊張，而腸梗阻時則很快出現(xiàn)腹部膨脹。由于肺擴張，膈肌下降致肋緣下可觸及肝臟。隨著年齡增大，膀胱容量減少，很難觸診到膨脹的膀胱。聽診可聞及腸鳴音減少。（六）泌尿生殖器 檢查男女性老年人外生殖器改變；膀胱容積的改變，有無尿外溢、殘尿增多、尿失禁等癥狀。,理論與實踐,理論,（七）脊柱與四肢檢查脊柱的彎曲度、有無壓痛、脊柱的活動情況；評估四肢時，應檢查各關節(jié)

8、及其活動的范圍、浮腫及動脈搏動情況，注意有無疼痛、畸形、運動障礙。下肢皮膚潰瘍、足冷痛、壞疽以及腳趾循環(huán)不良等，提示下肢動脈供血不足。（八）神經系統(tǒng) 檢查時要注意手足的觸覺、位置覺、痛覺、各種深、淺反射、各種細微動作變化等。,三 功能狀態(tài)評估的內容,1基本日常生活能力評估：衣（穿脫衣、鞋、帽，修飾打扮）、食（進餐）、行（行走、變換體位、上下樓）、個人衛(wèi)生（洗漱、沐浴、入廁、控制大小便）。2功能性日常生活能力：購物、家庭清潔、使用電話、做飯、洗衣、旅游等。3高級日常生活能力：主動參加社交、娛樂活動、職業(yè)等。,理論與實踐,理論,三、功能狀態(tài)的評估,功能狀態(tài)的評估包括基本日常生活能力、功能性日常生活

9、能力、高級日常生活能力三個層次。,1基本日常生活能力：老年人最基本的自理能力，是老年人的自我照顧、從事每天必需的日常生活能力。日常生活功能不僅是評估老年人功能狀態(tài)的指標，也是評估老年人是否需要補償服務或評估老年人死亡率的指標。2功能性日常生活能力：老年人在家中或寓所內進行單獨生活的能力，這一層次的功能提示老年人是否能獨立生活，是否具備良好的日常生活功能。,（一）功能狀態(tài)評估的內容,理論與實踐,理論,3高級日常生活能力：反映老年人的智能的能動性和社會角色功能，隨著老年期生理變化或疾病的困擾，這種能力可能會逐漸喪失高級日常生活能力的缺失，要比基本日常生活能力和功能性日常生活能力的缺失出現(xiàn)得早，一旦

10、出現(xiàn)，就預示著更嚴重的功能下降。一旦發(fā)現(xiàn)老年人有高級日常生活能力的下降，就需要對其基本日常生活能力和功能性日常生活能力作出評估。,理論與實踐,理論,（二）功能狀態(tài)評估的原則,1客觀評價 在進行功能評價時，老年人往往高估或低估自己的能力。此外，在做某項活動時，會努力表現(xiàn)，從而掩蓋了平時狀態(tài)。護理人員不應受此影響，應作出客觀評價。2避免主觀判斷 在評估時注意周圍環(huán)境對老年人評估過程的影響，通過直接觀察其進食、穿衣等日常活動進行評估。,理論與實踐,理論,（三）功能狀態(tài)評估方法及常用工具 1功能狀態(tài)評估的常用方法：自述法和觀察法兩種。2常用的評估工具：使用最廣泛的工具包括Katz ADL量表和Lawt

11、on IADL 量表。（1）Katz日常生活功能指數(shù)評價表：可用于測量評價慢性疾病的嚴重程度、治療效果、預測某些疾病的發(fā)展（見附錄一 量表1）。（2）功能活動問卷(FAQ)由Pfeffer于1982年編制。其目的是更好的篩選和評價功能障礙不太嚴重的老年人，早期或輕度癡呆老人，評定由訪問員或被評定者家屬作出最合適地反應老年人活動能力的評分。（見附錄一 量表2）。,理論與實踐,理論,（3）BARTHEL指數(shù) 目前常用改良的BARTHEL指數(shù)評價表。該表主要用于檢測老年人治療前后獨立生活能力的變化，體現(xiàn)老年人需要護理的程度。適用于患有肌肉、神經和骨骼疾病的長期住院的老人。（見附錄一 量表3）。,四、

12、輔助檢查,1 常規(guī)檢查（1）血常規(guī)：老年人紅細胞、血紅蛋白有所降低，但仍在成年人的正常范圍內。白細胞、血小板計數(shù)無變化。（2）尿常規(guī)：老年人尿糖升高，老年人泌尿系統(tǒng)的防御功能下降，尿中白細胞出現(xiàn)比例升高。尿沉渣中的白細胞20個HP才有病理意義。（3）血沉：在健康老年人中，血沉變化范圍很大。一般血沉在3040mm/h之間。如血沉超過65mm/h應考慮感染、腫瘤及結締組織病等。,理論與實踐,理論,2生化檢查（1）電解質：血清鉀、血清鈉、血清氯與成人比較差異。但老年男性血清鈣隨年齡增長而降低，女性則升高。（2）血脂：老年人應常規(guī)檢查血脂。（3）血糖：空腹血糖隨年齡增長而升高。而糖耐量則隨年齡增長而下

13、降。多數(shù)老年糖尿病病人以餐后血糖升高為主，而空腹血糖正?；蛘８呦?。所有，為老年人檢查血糖時，不僅要檢查空腹血糖，還要檢查餐后血糖。,理論與實踐,理論,3功能檢查（1）肝功能：老年人血清蛋白減少（2）腎功能：老年人腎功能隨年齡增長而下降。其中，腎小球濾過率下降導致血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）升高。腎小管處理酸堿能力下降，所有老年人易引起水、電解質和酸堿平衡紊亂。（3）肺功能：老年人肺活量下降，動脈氧分壓低值70mmHg，低于此值為異常。二氧化碳分壓（PaCO2）隨年齡增長不發(fā)生變化。,實踐,實踐1：老年人軀體健康評估臨床見習,5病例討論（學生以小組為單位匯報，同學、教師點評）。病例資料：

14、李某，男，68歲。高血壓病史14年，近來出現(xiàn)右手麻木。今晨醒來后，發(fā)現(xiàn)右手活動不靈活，站立時右腿無力，數(shù)小時后癥狀加重，右側肢體完全不能活動伴語言不清，流涎，送我院急診。一般情況尚可，食欲減退，睡眠不佳，大小便正常。,實踐,體檢：自動體位，神志清。體溫368，脈搏76次分，呼吸20次分，血壓17095mmHg，右側面部癱瘓，口角歪斜，舌偏向右側。兩側瞳孔等大等圓，直徑20mm，對反射光存在。兩肺呼吸音清晰，無干、濕啰音。心律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及。右上肢肌力3級，右下肢肌力0級。肢肌張力增高，肱二頭肌反射、膝反射亢進，巴賓斯基征陽性。相隔3天后。CT檢查，見腦左側有一低密度病

15、變區(qū)。兒子常年在外打工，老伴去世，老年人心情沉重。討論：目前老年人的身體各部位出現(xiàn)了哪些健康問題？按照教材身體評估的內容順序整理后書寫首次護理記錄。,實踐,1選擇老年人家庭或養(yǎng)老院、托老所、老年公寓，社區(qū)服務站等老人聚集的地方為見習點。2先由帶教老師示范，對某位老年人日常生活活動能力評估（應用附錄一的量表1 Katz日常生活功能指數(shù)評價表或量表3 改良Barthel指數(shù)評定表），指出老年人日常生活活動能力方面存在的問題。,實踐2：老年人日常生活自理能力評估臨床見習,達標與評價,達標與評價A1型題1老年人測脈搏的時間應不少于A45秒 B2分鐘 C1分鐘 D30秒 E15秒2屬于高級日常生活能力的是A吃飯穿衣 B整理家務 C服用藥物 D參加社交 E處理錢物3護士在給老年人進行病史采集中錯誤的做法是A詢問病史時要多問少聽 B護士先做自我介紹 C對老人的疑慮應作必要指導 D交談時語速要慢 E結束談話時簡單重復內容X型題4老年人軀體評估的主要內容A心理評估 B身體評估 C健康史采集 D輔助檢查 E功能狀態(tài)評估5老年人在進行體格檢查時要注意A體位舒適 B注意保暖 C環(huán)境安靜 D集中進行 E避免過度勞累,再見!,路通鎮(zhèn)制作,

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