脊柱外科術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)臨床實(shí)踐指南

一、引言

脊柱外科手術(shù)旨在治療各類(lèi)脊柱疾病，但手術(shù)過(guò)程中存在損傷脊髓、神經(jīng)根等神經(jīng)結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)（IONM）通過(guò)應(yīng)用神經(jīng)誘發(fā)電位、肌電等技術(shù)，實(shí)時(shí)反映神經(jīng)功能狀態(tài)，為術(shù)者提供及時(shí)的神經(jīng)功能檢測(cè)信息，有助于減少神經(jīng)損傷的發(fā)生，提高手術(shù)安全性與質(zhì)量。本指南旨在為脊柱外科術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用提供科學(xué)、規(guī)范的指導(dǎo)。

二、監(jiān)測(cè)方法

軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（SSEP）：通過(guò)刺激肢體感覺(jué)神經(jīng)，在感覺(jué)通路（從外周神經(jīng)、脊髓后索到感覺(jué)皮層）的不同部位記錄電位變化，以此監(jiān)測(cè)感覺(jué)系統(tǒng)功能。刺激電極常置于上肢正中神經(jīng)或下肢脛后神經(jīng)，記錄電極置于相應(yīng)感覺(jué)皮層區(qū)域、脊柱棘突等部位。其波幅和潛伏期的變化可反映神經(jīng)傳導(dǎo)功能是否受損。

運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）：刺激運(yùn)動(dòng)通路（如經(jīng)顱刺激大腦運(yùn)動(dòng)皮層、脊髓刺激等），在相應(yīng)肌肉記錄動(dòng)作電位，用于監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)（錐體束）功能。刺激電極依刺激部位不同放置，記錄電極置于上肢拇短展肌、下肢脛骨前肌等肌肉。MEP 可直接反映運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通路的完整性。

自由肌電圖（EMG）：將針電極插入可能受手術(shù)影響的肌肉，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)肌肉電活動(dòng)，用于評(píng)估神經(jīng)根功能。手術(shù)操作牽拉、壓迫神經(jīng)根時(shí)，肌電信號(hào)會(huì)出現(xiàn)異常，如出現(xiàn)自發(fā)電位、肌肉放電頻率和幅度改變等。

觸發(fā)肌電圖（Trigger EMG）：主要用于監(jiān)測(cè)椎弓根螺釘置入的安全性。刺激電極置于釘?shù)纼?nèi)或安裝螺釘后置于螺釘上，若椎弓根壁完整，一定強(qiáng)度電流無(wú)法通過(guò)刺激神經(jīng)根；若椎弓根壁骨折或螺釘穿破皮質(zhì)骨，低強(qiáng)度電流可刺激神經(jīng)根，誘發(fā)出肌肉電活動(dòng)，提示螺釘位置可能不當(dāng)。

三、適應(yīng)證

脊柱畸形矯正手術(shù)：如青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎、先天性脊柱側(cè)彎等，手術(shù)中對(duì)脊柱進(jìn)行矯形操作時(shí)，可能因脊柱的過(guò)度牽拉、旋轉(zhuǎn)、截骨等導(dǎo)致神經(jīng)損傷，IONM 可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能，降低神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。

脊髓型頸椎病手術(shù)：由于脊髓受壓，手術(shù)減壓過(guò)程中可能損傷脊髓，IONM 有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)減壓操作對(duì)脊髓的影響，保障手術(shù)安全。

胸椎管狹窄手術(shù)：胸椎管空間狹小，手術(shù)操作空間有限，且脊髓對(duì)壓迫耐受性差，IONM 可輔助術(shù)者精準(zhǔn)操作，避免脊髓損傷。

椎管內(nèi)占位性病變手術(shù)：如神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤、髓內(nèi)腫瘤等，手術(shù)切除腫瘤時(shí)，IONM 可幫助識(shí)別腫瘤與神經(jīng)組織的邊界，保護(hù)正常神經(jīng)功能。

腰椎管狹窄手術(shù)：手術(shù)中對(duì)神經(jīng)根管減壓、椎間盤(pán)切除、椎弓根螺釘置入等操作，可能損傷神經(jīng)根，IONM 可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)神經(jīng)根功能狀態(tài)。

脊柱骨折脫位手術(shù)：骨折碎片移位、脫位可能壓迫或損傷神經(jīng)，手術(shù)復(fù)位固定過(guò)程中 IONM 可監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)。

四、禁忌證

監(jiān)測(cè)局部存在感染病灶，可能導(dǎo)致感染擴(kuò)散，暫不適合進(jìn)行 IONM。

患者體內(nèi)有心臟起搏器等相關(guān)電子裝置植入物，可能干擾監(jiān)測(cè)信號(hào)或影響電子裝置正常工作，需謹(jǐn)慎評(píng)估后決定是否使用 IONM 。

五、操作流程

術(shù)前準(zhǔn)備

向患者及家屬詳細(xì)解釋監(jiān)測(cè)的目的、方法、可能的風(fēng)險(xiǎn)及獲益，取得患者知情同意。

清潔患者皮膚，去除油脂和角質(zhì)，以降低電阻，保證電極與皮膚良好接觸，提高信號(hào)采集質(zhì)量。

檢查和校準(zhǔn)電生理監(jiān)測(cè)設(shè)備，確保設(shè)備正常運(yùn)行，電極、導(dǎo)線(xiàn)等連接無(wú)誤。

術(shù)中監(jiān)測(cè)

在手術(shù)開(kāi)始前，獲取各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的基線(xiàn)數(shù)據(jù)，包括 SSEP、MEP、EMG 等的波幅、潛伏期等參數(shù)，作為后續(xù)對(duì)比判斷的基礎(chǔ)。

手術(shù)過(guò)程中，持續(xù)或定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，尤其是在可能影響神經(jīng)結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵操作步驟，如脊髓減壓、神經(jīng)根牽拉、椎弓根螺釘置入等，密切觀(guān)察電生理信號(hào)變化。

監(jiān)測(cè)人員需與手術(shù)醫(yī)生、麻醉師密切配合。與手術(shù)醫(yī)生溝通，了解手術(shù)進(jìn)程和可能影響神經(jīng)的操作；與麻醉師溝通，掌握麻醉用藥、麻醉深度及肌松藥使用情況，因?yàn)檫@些因素可能影響神經(jīng)監(jiān)測(cè)信號(hào)，便于準(zhǔn)確分析信號(hào)改變的原因。

信號(hào)分析與解讀

專(zhuān)業(yè)的電生理醫(yī)生或技術(shù)人員實(shí)時(shí)對(duì)監(jiān)測(cè)到的信號(hào)進(jìn)行分析，觀(guān)察波幅、潛伏期、波形等參數(shù)變化。一般來(lái)說(shuō)，SSEP 和 MEP 波幅降低 50% 以上、潛伏期延長(zhǎng) 10% 以上，或出現(xiàn)明顯的波形改變、消失等，常提示神經(jīng)損傷可能；EMG 出現(xiàn)自發(fā)電位、異常放電增多等也提示神經(jīng)功能異常。

分析信號(hào)變化時(shí)，需綜合考慮手術(shù)操作、患者生命體征（如血壓、心率、體溫等）、麻醉狀態(tài)等因素，避免誤判。

結(jié)果反饋與處理

一旦監(jiān)測(cè)到異常信號(hào)，監(jiān)測(cè)人員應(yīng)立即準(zhǔn)確、清晰地將結(jié)果反饋給手術(shù)醫(yī)生。

手術(shù)醫(yī)生根據(jù)反饋結(jié)果，結(jié)合手術(shù)實(shí)際情況，及時(shí)調(diào)整手術(shù)操作，如暫停手術(shù)操作、減輕神經(jīng)牽拉、調(diào)整螺釘位置等，以避免或減輕神經(jīng)損傷。若經(jīng)調(diào)整操作后信號(hào)仍未恢復(fù)正常，可能需要進(jìn)一步評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，考慮更改手術(shù)方案等。

六、術(shù)后評(píng)估

術(shù)后及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，包括肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能、反射等，與術(shù)前和術(shù)中監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)比，判斷神經(jīng)功能是否有變化。

對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)異常的患者，密切觀(guān)察其術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況，必要時(shí)進(jìn)行進(jìn)一步的檢查，如影像學(xué)檢查（MRI、CT 等），以明確神經(jīng)損傷程度和原因，制定后續(xù)治療和康復(fù)方案。

七、質(zhì)量控制

從事 IONM 的技術(shù)人員和醫(yī)生需經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，具備扎實(shí)的神經(jīng)電生理知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握監(jiān)測(cè)設(shè)備的操作和信號(hào)分析解讀。

定期對(duì)監(jiān)測(cè)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)、校準(zhǔn)和檢測(cè)，確保設(shè)備性能穩(wěn)定、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠。

建立完善的監(jiān)測(cè)記錄和報(bào)告制度，詳細(xì)記錄監(jiān)測(cè)過(guò)程中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)、信號(hào)變化、手術(shù)操作、患者情況等信息，便于回顧分析和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

定期組織多學(xué)科病例討論，對(duì)術(shù)中 IONM 的應(yīng)用情況、出現(xiàn)的問(wèn)題及解決措施進(jìn)行討論和總結(jié)，不斷提高 IONM 的臨床應(yīng)用水平。

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