刀尖上的舞者，有人這么形容脊柱外科醫(yī)生。作為中軸骨，脊柱有負重、減震、保護和運動等功能（圖 1），而社會的老齡化伴隨著脊柱退行性疾病發(fā)病率的明顯增高。脊柱退行性疾病帶來了腰背痛、肩頸痛甚至是運動障礙。因此，越來越多的患者需要外科手術(shù)來進行干預(yù)。

圖 1 脊柱解剖圖（引自奈特 - 人體解剖學(xué)圖譜）

然而，椎管內(nèi)的脊髓及其發(fā)出的神經(jīng)讓每一個脊柱外科醫(yī)生如履薄冰。再高明的舞者也可能出錯，稍有不慎，萬劫不復(fù)。作為一名脊柱外科醫(yī)生，即使是做過成百上千次的手術(shù)，也只有等病人醒了，看到他手腳能動了，懸著的心才能放得下去。而現(xiàn)在，神經(jīng)電生理監(jiān)測的出現(xiàn)，則像一雙厚底鞋，為脊柱外科醫(yī)生提供了一份保障。大家一起來了解脊柱術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測的應(yīng)用。

目的及主要方法 [1-5]

脊柱術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測的目的有以下三個 [6]：

1. 反饋術(shù)中神經(jīng)功能完整性的變化情況；

2. 采取措施以避免不可逆的損害；

3. 降低術(shù)后神經(jīng)功能缺損的風(fēng)險。

其主要方法包括：

1. 體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potentials，SEP）：監(jiān)測上行感覺神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)功能；

2. 運動誘發(fā)電位 （motor-evoked potentials，MEP）監(jiān)測下行運動神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)功能；

3. 肌電圖 （electromyograph，EMG）：監(jiān)測支配肌肉活動的顱神經(jīng)、脊髓神經(jīng)根絲以及外周神經(jīng)的功能。

體感誘發(fā)電位（SEP）

SEP 主要的功能是監(jiān)測上行感覺神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)功能（圖 2）。

圖 2 正常正中神經(jīng)及脛后神經(jīng) SSEP 表現(xiàn)（圖片來自 Gonzalez, A.A., et al., Intraoperative neurophysiological monitoring during spine surgery: a review. Neurosurg Focus）

其優(yōu)點是可重復(fù)性較好，可連續(xù)監(jiān)測，遠離手術(shù)野，對手術(shù)影響小，可操作性好。但是其缺點也同樣明顯：影響因素過多，無法消除，包括麻醉、體溫、平均動脈壓、電干擾等均會對結(jié)果造成影響，故使用有局限性。

美國脊髓研究協(xié)會在 33000 例脊髓手術(shù)病例的回顧調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，28% 的神經(jīng)并發(fā)癥并不能被 SEP 檢測出來。且 SEP 反映脊髓損傷的時間較 MEP 滯后約 16 min，SEP 還是多個神經(jīng)根傳導(dǎo)，對神經(jīng)根損傷的監(jiān)測既不敏感也無特異性，故需要用 EMG 監(jiān)測來取代。

其主要觀測指標是潛伏期和波幅。預(yù)警標準：波幅下降超過 50% 和（或）潛伏期延長超過 10%。SSEP 異常性改變持續(xù) 10 min 以上提示有神經(jīng)損害的危險。波幅變化：<30% 屬于正常變化；30%～50% 需要密切觀察；>50% 則提示有神經(jīng)損害（圖 3）。

圖 3 圖 A 是正常的情況，振幅是 0.21uv，而潛伏期是 33ms，而 B 圖中振幅是 0.1uv 而潛伏期是 38ms。因此振幅下降了 52.4% 而潛伏期延長了 12%，提示有神經(jīng)損害的危險

運動誘發(fā)電位 （MEP）

MEP 主要功能是監(jiān)測下行運動神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)功能。

其優(yōu)點是能夠即時直接地反映運動傳導(dǎo)通路的功能狀態(tài)。其主要缺點是重復(fù)性比 SSEP 差，而且可能受到肌松藥的影響。預(yù)警標準目前有一定的爭議，全或無標準：只有當(dāng) MEP 全部消失才預(yù)示術(shù)后的運動障礙。波幅標準：一般認為至少 6 次有 1 次的波幅降低 80% 視為陽性變化。也有人認為波幅降低 50% 提示有風(fēng)險。因為個體差異極大，所以最好有一個參照通道。

圖 4 正常股外側(cè)肌、骨后肌群、脛骨前肌、腓腸肌等 MEP 表現(xiàn)（圖片來自 Gonzalez, A.A., et al., Intraoperative neurophysiological monitoring during spine surgery: a review. Neurosurg Focus）

肌電圖（EMG）

EMG 的主要功能是在脊柱手術(shù)當(dāng)中主要監(jiān)測神經(jīng)根的情況，分為自發(fā) EMG 和誘發(fā) EMG（圖 5）。

圖 5 神經(jīng)根回縮過程中脛骨前肌的一系列活動

自發(fā) EMG 是指術(shù)中神經(jīng)受刺激后在該神經(jīng)所支配的肌肉上記錄到的電活動，持續(xù)記錄的信息可以及時反應(yīng)對神經(jīng)根的刺激。誘發(fā) EMG 的基本原理是如果螺釘靠近一個神經(jīng)根，在比較低的電流下螺釘將刺激附近的神經(jīng)根而出現(xiàn)復(fù)合動作電位。

其優(yōu)點是能對神經(jīng)根情況進行實時監(jiān)控，同時能輔助判斷椎弓根釘位置。其主要缺點是敏感性與特異性均不高。預(yù)警標準是暴發(fā)性電活動（圖 6）；連續(xù)長時間的電活動，持續(xù)幾秒到幾分鐘。

圖 6 XLIF 中肌電圖，A 為正常自發(fā)肌電圖，B 為自發(fā)肌電圖爆發(fā)性電活動，提示神經(jīng)根受機械刺激，C 為椎弓根螺釘固定時正常的肌電圖，D 為復(fù)合動作電位，提示椎弓根破裂

此外，誘發(fā) EGM 還可以在術(shù)中評估椎弓根螺釘位置：刺激電量 ≤ 10mA 時引出 EMG 波形說明椎弓根釘穿破椎弓根皮質(zhì)。當(dāng) 10～20mA 時引出 EMG 波形說明椎弓根釘可能穿破皮質(zhì)。當(dāng)刺激電量 >20mA 時引出 EMG 波形，說明椎弓根釘位于椎弓根皮質(zhì)內(nèi)。

因此，合理地在脊柱手術(shù)中運用神經(jīng)電生理監(jiān)測，可以有效的減少意外發(fā)生的風(fēng)險，為我們的手術(shù)保駕護航。

作者：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院骨科 李生鋆

參考文獻

1. Avila, E.K., et al., Intraoperative neurophysiologic monitoring and neurologic outcomes in patients with epidural spine tumors. Clinical Neurology and Neurosurgery, 2013. 115(10): p. 2147-2152.

2. Deletis, V. and F. Sala, Intraoperative neurophysiological monitoring of the spinal cord during spinal cord and spine surgery: a review focus on the corticospinal tracts. Clin Neurophysiol, 2008. 119(2): p. 248-64.

3. Rabai, F., R. Sessions, and C.N. Seubert, Neurophysiological monitoring and spinal cord integrity. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 2016. 30(1): p. 53-68.

4. 王玨, et al., 多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用. 癲癎與神經(jīng)電生理學(xué)雜志, 2014. 23(5): p. 263-266.

5. 邱勇, 神經(jīng)電生理監(jiān)測在脊柱矯形術(shù)中的應(yīng)用. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2015. 95(21): p. 1642-1643.

6. Gonzalez, A.A., et al., Intraoperative neurophysiological monitoring during spine surgery: a review. Neurosurg Focus, 2009. 27(4): p. E6.

編輯： 劉芳

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