代謝性疾病是因身體的代謝功能異常而引起的一系列疾病，包括糖尿病、肥胖癥、痛風(fēng)等，以糖尿病最為常見。隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活方式改變及人口老齡化，以肥胖、高血糖、高血壓、血脂異常等為特征的代謝性疾病的患病率顯著上升，已成為嚴(yán)重威脅國人健康的重要慢性疾病。為應(yīng)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代糖尿病等代謝性疾病管理的挑戰(zhàn)，切實(shí)提高代謝性疾病患者的診療效率、就診體驗(yàn)和達(dá)標(biāo)水平，山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院（山東省立醫(yī)院）內(nèi)分泌代謝病科打造全新的代謝性疾病“全程照護(hù)”管理模式，進(jìn)而樹立山東省代謝性疾病診療照護(hù)新標(biāo)桿，并向全國推廣。

代謝性疾病“全程照護(hù)”管理模式是代謝性疾病診療模式的創(chuàng)新，依托于綜合三甲醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病?？频臉?biāo)準(zhǔn)化診療和隨訪體系，將智慧醫(yī)療與臨床實(shí)踐相融合，實(shí)現(xiàn)對(duì)代謝性疾病的精準(zhǔn)診療和全生命周期的高效管理。該模式為每位患者建立歸屬照護(hù)團(tuán)隊(duì)，包括專科醫(yī)生、治療師、認(rèn)證糖尿病?？谱o(hù)士、衛(wèi)教師、營養(yǎng)師等。照護(hù)團(tuán)隊(duì)分工協(xié)作，良好溝通，綜合運(yùn)用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、智能醫(yī)療和大數(shù)據(jù)技術(shù)，將院內(nèi)院外、線下線上、軟件硬件服務(wù)有效結(jié)合，為代謝性疾病患者提供全過程、規(guī)范化、人文化、高質(zhì)量的醫(yī)療照護(hù)。

醫(yī)生進(jìn)行疾病評(píng)估、預(yù)期并發(fā)癥的危險(xiǎn)指數(shù)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)診療和隨訪路徑，也可通過數(shù)字化管理平臺(tái)和醫(yī)護(hù)端APP，查看患者院外的血糖、血壓、體重、飲食、運(yùn)動(dòng)等相關(guān)詳細(xì)數(shù)據(jù)及統(tǒng)計(jì)趨勢(shì)，便于快速診斷和調(diào)整，提升工作效率。

為方便患者高效就醫(yī)，科室提供“一站式”慢性并發(fā)癥定期檢測(cè)服務(wù)。由專業(yè)人員進(jìn)行免散瞳眼底照相、超廣角激光掃描檢眼鏡、四肢動(dòng)脈硬化檢測(cè)、內(nèi)臟脂肪檢測(cè)、神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)、雙能量X線骨密度測(cè)定、白睛無影成像健康智能分析、肝臟瞬時(shí)彈性測(cè)定、人體成分分析等，患者能享受全面快速檢測(cè)、數(shù)據(jù)分析、健康宣教等“一站式”診療服務(wù)。

糖尿病專科護(hù)士、衛(wèi)教師、營養(yǎng)師進(jìn)行疾病認(rèn)知、飲食、運(yùn)動(dòng)、減重、用藥、血糖監(jiān)測(cè)等專業(yè)、系統(tǒng)的健康教育指導(dǎo)；教會(huì)患者使用手機(jī)APP和智能硬件進(jìn)行院外血糖監(jiān)測(cè)，患者在家的血糖、血壓、體重?cái)?shù)據(jù)以及飲食、運(yùn)動(dòng)情況可以時(shí)時(shí)對(duì)接和上傳，便于醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)及時(shí)溝通和指導(dǎo)；通過管理平臺(tái)為患者提供全天候、實(shí)時(shí)線上咨詢，隨時(shí)關(guān)注和科學(xué)解決患者在院外的血糖波動(dòng)情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況、生活方式誤區(qū)、疾病相關(guān)危機(jī)等問題；借助電話、短信、微信、APP提醒患者按計(jì)劃監(jiān)測(cè)血糖、復(fù)診、隨訪，關(guān)注患者心理，提供心理支持、門診接待等人文關(guān)懷；做到全面、細(xì)致、連貫的管理和關(guān)愛患者。

省立醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病科是中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)主委單位，內(nèi)分泌糖脂代謝與腦老化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國家臨床重點(diǎn)?？啤掖x性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心省級(jí)分中心。學(xué)科排名居復(fù)旦版中國醫(yī)院?？凭C合排行榜第6名，中國醫(yī)院科技量值專科排名第7名。代謝性疾病“全程照護(hù)”管理模式，是內(nèi)分泌代謝病科為落實(shí)國家“健康中國2030”規(guī)劃綱要中，規(guī)范和推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”服務(wù)、創(chuàng)新互聯(lián)網(wǎng)健康醫(yī)療服務(wù)模式、持續(xù)推進(jìn)覆蓋全生命周期的健康管理服務(wù)的又一項(xiàng)有力舉措。

面向世界科技前沿與人民生命健康，科室以臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用為導(dǎo)向，以創(chuàng)新研究型學(xué)科為發(fā)展方向，積極推進(jìn)國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心和國家區(qū)域醫(yī)學(xué)中心的建設(shè)。以常見內(nèi)分泌代謝慢病防治為終點(diǎn)，提出新理念，樹立新方向，研發(fā)新技術(shù)；建設(shè)信息化、智能化、專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化的智慧管理體系，為人類健康做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

供稿：內(nèi)分泌代謝病科

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院

（山東省立醫(yī)院）

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