轉(zhuǎn)自：中國(guó)銀行保險(xiǎn)報(bào)網(wǎng)

□本報(bào)記者 蘇潔

人工智能（AI）正在革新各個(gè)行業(yè)，健康保險(xiǎn)領(lǐng)域也不例外。關(guān)于人工智能對(duì)于健康保險(xiǎn)的價(jià)值，行業(yè)人士這樣認(rèn)為：“一個(gè)系統(tǒng)的感知點(diǎn)越多、決策越精準(zhǔn)、執(zhí)行越自動(dòng)化，人工智能的作用就越顯著?！?/p>

隨著人工智能技術(shù)的快速發(fā)展，健康保險(xiǎn)行業(yè)正經(jīng)歷一場(chǎng)深刻的變革。傳統(tǒng)的保險(xiǎn)模式依賴(lài)于人工核保、理賠和服務(wù)，效率低、成本高且難以滿(mǎn)足個(gè)性化需求。大模型作為AI技術(shù)的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)力，正在智能健康保險(xiǎn)領(lǐng)域發(fā)揮重要作用，從智能核保、保險(xiǎn)服務(wù)優(yōu)化到個(gè)性化保險(xiǎn)設(shè)計(jì)，顯著提升了保險(xiǎn)行業(yè)的效率和服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)為投保人提供了更加精準(zhǔn)和個(gè)性化的保障方案。

首先，擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋人群。智能核保與理賠大模型可以快速分析投保人提交的健康信息，包括既往病史、體檢報(bào)告等，并與保險(xiǎn)產(chǎn)品的核保規(guī)則進(jìn)行匹配，快速判斷投保人是否符合承保條件。對(duì)于非標(biāo)體人群覆蓋，通過(guò)龐大的醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)和核保規(guī)則庫(kù)，大模型能夠處理復(fù)雜的健康數(shù)據(jù)，擴(kuò)大對(duì)非標(biāo)體人群的承保范圍。接下來(lái)通過(guò)自動(dòng)化決策，大模型能夠自動(dòng)生成核保結(jié)論（如標(biāo)準(zhǔn)承保、除外承保、拒保），減少人工干預(yù)，提高核保效率。例如，眾安保險(xiǎn)升級(jí)后的“尊享e生2025版”全面放開(kāi)外購(gòu)藥械限制，覆蓋312種特藥及高端治療場(chǎng)景，并通過(guò)智能核保允許結(jié)節(jié)、乙肝等帶病體投保；泰康在線推出的智能核保機(jī)器人2.0，依托影像OCR、大語(yǔ)言模型等前沿AI技術(shù)，構(gòu)建覆蓋898種常見(jiàn)疾病、564種常見(jiàn)手術(shù)名稱(chēng)及50余條產(chǎn)品線的知識(shí)庫(kù)，可出具3種核保結(jié)論，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)核保率99%。

其次，優(yōu)化保險(xiǎn)服務(wù)。通過(guò)聊天機(jī)器人，大模型能夠以自然語(yǔ)言與客戶(hù)進(jìn)行交互，解答關(guān)于保險(xiǎn)福利、理賠流程、運(yùn)營(yíng)成本等問(wèn)題，提升客戶(hù)服務(wù)體驗(yàn)；通過(guò)流程簡(jiǎn)化與效率提升，大模型可以簡(jiǎn)化保險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)流程，幫助消費(fèi)者快速找到適合的保險(xiǎn)產(chǎn)品，降低選擇成本；個(gè)性化服務(wù)推薦，基于用戶(hù)的歷史數(shù)據(jù)和行為分析，大模型能夠推薦個(gè)性化的保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，提高客戶(hù)滿(mǎn)意度。例如，泰康之家通過(guò)部署物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備采集數(shù)據(jù)、構(gòu)建知識(shí)圖譜智能決策、自研泰樂(lè)OS系統(tǒng)等實(shí)現(xiàn)多端協(xié)同與閉環(huán)執(zhí)行，打造一套“感知—決策—執(zhí)行”三位一體的智慧醫(yī)養(yǎng)體系；平安健康險(xiǎn)將AI技術(shù)與健康管理相結(jié)合，通過(guò)AI賦能智能穿戴設(shè)備，形成多模態(tài)大數(shù)據(jù)模型，對(duì)用戶(hù)的健康數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評(píng)估、監(jiān)測(cè)和預(yù)警，從而提供更精準(zhǔn)、更智能的健康保障服務(wù)。

最后，個(gè)性化保險(xiǎn)設(shè)計(jì)?；谟脩?hù)畫(huà)像和健康評(píng)估，大模型可以幫助保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)個(gè)性化的保險(xiǎn)產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定價(jià)、保障責(zé)任界定和健康管理計(jì)劃的動(dòng)態(tài)優(yōu)化。例如，通過(guò)對(duì)歷史數(shù)據(jù)的分析，人工智能可以發(fā)現(xiàn)某些保險(xiǎn)公司的賠付率，從而建議保險(xiǎn)公司調(diào)整這些產(chǎn)品的條款，以降低賠付風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，還可以根據(jù)用戶(hù)喜好來(lái)定制適合的產(chǎn)品，提升客戶(hù)滿(mǎn)意度和購(gòu)買(mǎi)體驗(yàn)。

在科技飛速發(fā)展與醫(yī)療需求持續(xù)增長(zhǎng)的雙重驅(qū)動(dòng)下，人工智能與醫(yī)療健康領(lǐng)域的融合正不斷深化，催生出一系列具有廣闊前景的應(yīng)用趨勢(shì)，引領(lǐng)醫(yī)療健康行業(yè)走向智能化、個(gè)性化和服務(wù)高效化。