導(dǎo)讀

由中國醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì)制定，共兩章13條。  

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕38 號(hào))、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕70 號(hào))、《關(guān)于印發(fā)開展三級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)試點(diǎn)工作方案的通知》(國衛(wèi)醫(yī)函〔2016〕306 號(hào))、國家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心《日間手術(shù)管理導(dǎo)則》(2016 版征求意見稿) 以及《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理(第 2-25 部分：患者 服務(wù) 日間手術(shù))》(2018 年團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)) 等文件規(guī)定，為進(jìn)一步加強(qiáng)日間診療質(zhì)量管理，提高日間診療病歷書寫質(zhì)量、提高工作效率， 依據(jù)原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》(2010 年) 及國家衛(wèi)健委《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》(2018 年) 等文件，制定《日間診療病歷書寫基本規(guī)范》(試行)。
第一章  定義及規(guī)范

第一條   日間診療是指臨床診斷明確的患者，按照診療計(jì)劃在入院 1 日(24 小時(shí))內(nèi)完成計(jì)劃性診療并經(jīng)短暫觀察后出院的一種住院模式，包含手術(shù)、操作或其他相關(guān)內(nèi)科治療，不包括門診手術(shù)。 因病情需要延期出院的特殊病例，住院時(shí)間不超過 48 小時(shí)。

第二條   日間診療病歷是醫(yī)務(wù)人員在日間手術(shù)、日間化療等診療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。

第三條   日間診療病歷分為日間手術(shù)病歷和日間非手術(shù)病歷兩類。

第四條   日間診療病歷書寫規(guī)范原則上依據(jù)原衛(wèi)生部 2010 年《病歷書寫基本規(guī)范》以及國家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心《日間手術(shù)管理導(dǎo)則》(2016 版征求意見稿)，可以使用?？苹剖讲v。

日間診療病歷不包括非計(jì)劃性的 24 小時(shí)內(nèi)入出院或 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡病歷。

第二章  日間診療病歷書寫基本要求

第五條   日間診療病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、日間診療入出院記錄、授權(quán)委托書、知情同意書、手術(shù)安全核查表，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)記錄或有創(chuàng)操作記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄及評(píng)估表，出院評(píng)估表、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容。

第六條   日間診療入出院記錄應(yīng)參照《病歷書寫基本規(guī)范》24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄的書寫要求，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑(重點(diǎn)闡述注意事項(xiàng)、復(fù)查時(shí)間等)、醫(yī)師簽名。

(1) 日間診療入出院記錄的病史應(yīng)記錄患者主要癥狀的特點(diǎn)、發(fā)病時(shí)間、主要伴隨癥狀、診斷經(jīng)過以及重要的既往史、個(gè)人史、過敏史等。重點(diǎn)記錄術(shù)前應(yīng)完成的各類檢查檢驗(yàn)結(jié)果、手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師術(shù)前評(píng)估結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)告知內(nèi)容等。

(2) 日間手術(shù)病歷診療經(jīng)過應(yīng)當(dāng)包括手術(shù)醫(yī)師術(shù)前查看患者、麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視、術(shù)前禁食、腸道準(zhǔn)備、各類知情同意書簽署等情況；記錄手術(shù)名稱、手術(shù)方式、病理檢查、術(shù)后應(yīng)注意觀察的重要事項(xiàng)等內(nèi)容；術(shù)后首次病程記錄及參加手術(shù)醫(yī)師對(duì)患者病情觀察及處置情況等。 術(shù)后首次病程記錄也可單獨(dú)書寫。

(3) 日間非手術(shù)病歷診療經(jīng)過應(yīng)當(dāng)包括接受治療前準(zhǔn)備情況，醫(yī)師查看患者情況、各類知情同意書簽署等情況；主要操作或治療的名稱、時(shí)間、具體的操作或治療內(nèi)容、操作或治療后的注意事項(xiàng)及重點(diǎn)觀察事項(xiàng)等。

(4) 出院情況應(yīng)記錄患者出院時(shí)的一般情況、癥狀與體征、相關(guān)檢查結(jié)果、出院診斷、出院評(píng)估等。日間手術(shù)患者可使用《PADS 評(píng)分量表》、《日間手術(shù)患者出院評(píng)估表》(見附件 1、2)，各醫(yī)療機(jī) 構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況對(duì)內(nèi)容進(jìn)行選擇和增減。

(5) 出院醫(yī)囑包括出院注意事項(xiàng)、出院帶藥、復(fù)查時(shí)間、隨訪 計(jì)劃等。出院注意事項(xiàng)應(yīng)具體明確，注明發(fā)生特殊情況的應(yīng)急處理措 施，聯(lián)系電話等；隨訪計(jì)劃應(yīng)明確首次及后續(xù)隨訪安排，委托其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪的應(yīng)在隨訪計(jì)劃中說明。

(6) 日間診療入出院記錄、入院/術(shù)前及出院評(píng)估記錄等病歷資料應(yīng)由主管醫(yī)師審核簽字。

患者及主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門的授權(quán)。

第七條   日間手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由術(shù)者書寫，反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi) 完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有術(shù)者簽名。 日間診療期間進(jìn)行有創(chuàng)性操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫相應(yīng)的操作記錄。 手術(shù)記錄及有創(chuàng)操作記錄應(yīng)當(dāng)符合原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》要求。

第八條   日間診療病歷實(shí)施非局部麻醉者，應(yīng)當(dāng)包含手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄單、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)安 全核查記錄。書寫要求應(yīng)當(dāng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》。

第九條   進(jìn)行手術(shù)、操作或特殊治療者，日間診療病歷中應(yīng)當(dāng)包 含手術(shù)知情同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查及特殊治療同意書等。書寫及簽署要求應(yīng)當(dāng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》。

第十條   醫(yī)囑單可以僅開具臨時(shí)醫(yī)囑單，應(yīng)當(dāng)符合《病歷書寫基 本規(guī)范》中相關(guān)要求。

第十一條   日間手術(shù)病歷應(yīng)當(dāng)包含術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論相關(guān)內(nèi) 容，依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》要點(diǎn)釋義，除急診手術(shù)外，所有住院患者實(shí)施手術(shù)前必須進(jìn)行術(shù)前討論，可以根據(jù)實(shí)際情況開展手術(shù) 組討論或醫(yī)療團(tuán)隊(duì)討論等形式，術(shù)者必須參加術(shù)前討論。

第十二條   日間診療患者出院評(píng)估不符合出院標(biāo)準(zhǔn)，或有其它原 因延遲出院者，預(yù)計(jì)超過 24 小時(shí)不足 48 小時(shí)者，在日間診療入出院記錄中書寫延長(zhǎng)原因、癥狀體征變化及相應(yīng)處置治療等內(nèi)容。

日間診療患者延遲出院超過 48 小時(shí)者，將日間診療病歷轉(zhuǎn)為普通住院病歷，無需重新書寫入院記錄，但需要另頁書寫病程記錄，首個(gè)病程記錄內(nèi)容應(yīng)包括本病例特點(diǎn)、目前情況、轉(zhuǎn)為常規(guī)住院的原因、目前診斷及依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

如病情需要轉(zhuǎn)往其他科室，應(yīng)按照原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄的書寫要求執(zhí)行。

第十三條   日間診療患者入院前的門診病歷應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫，在門診完成的日間診療相關(guān)內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)在門診病歷中記錄。

來源：中國病案雜志

【責(zé)任編輯：蘇夏】

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