病歷規(guī)范化書寫

首次病程記錄

□□病人姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、婚姻、民族、住址、主訴及住院日期（急診入院要記錄幾時幾分入院）。

□□現(xiàn)病史：同住院病歷。

□□既往史等：與現(xiàn)病史有關的陽性和重要陰性及現(xiàn)病史無關的陽性既往史、個人史、月經(jīng)史婚姻及分娩史及家族史，如無上述情況，可寫“無特殊”。

□□體檢：體溫：脈搏，呼吸，血壓。一般情況：發(fā)育、營養(yǎng)（正常、不正常），體位，病容，神志及合作否·皮膚·淋巴結（如捫及、記錄部位、數(shù)目、大小、硬度、壓痛、活動度、與周圍組織及表面皮膚無粘連、瘺管或疤痕）·頭部及頭部器官：頭顱、頭皮及頭發(fā)。面部：眼·耳·口腔·頸：活動度，甲狀腺，氣管，頸靜脈·胸廓及胸壁·肺：視、觸、叩、聽。心：視、觸、叩、聽。脈搏和血管。腹：視、觸、叩、聽。肝，膽囊，脾，腎·肛門，外生殖器（一般疾病的女病人不作此項檢查，如必需檢查，需有女醫(yī)師或護士陪同）·四肢和脊柱·神經(jīng)系統(tǒng)。

□□常規(guī)化驗：同住院病歷的摘要。其它檢查：入院前不久和入院后24小時內(nèi)作的各種檢查，如X線、心電圖、超聲波等檢查。

□□初步診斷:

□□診斷依據(jù)：

□□治療措施：

（首次以后記錄格式）

□□日期：年、月、日。如病情嚴重或惡化，還要記錄時、分。

□□癥狀：現(xiàn)病史中的各種癥狀，每日都要詢問，并且要和上一次記錄作比較，是否好轉(zhuǎn)、惡化或無改變？并描述其好轉(zhuǎn)或惡化的程度。有無出現(xiàn)新的癥狀，包括并發(fā)癥和藥物副作用的癥狀。當日化驗及器械檢查發(fā)現(xiàn)的異常結果。并要詢問與此異常結果有關的癥狀。例如當日血清鉀測定結果為2.8毫當量/升，應于當日的病程記錄中寫明有無低血清鉀的癥狀。記錄當日的飲食、大小便、睡眠及精神狀態(tài)等情況。

□□既往史等：如有和本病或與本病鑒別有關的既往史等，以往無記錄，經(jīng)當日補充詢問并記錄在當日的病程記錄內(nèi)。如無上述情況則不記。

□□體檢：醫(yī)師應每日對病人進行一次或多次全身體檢，特別是和現(xiàn)病史有關的器官和組織，入院時陽性體征和重要陰性體征、以及和鑒別診斷有關的體征，更要仔細檢查。和現(xiàn)史的關的體征，要和上一次作比較，是否好轉(zhuǎn)、惡化或無改變。注意可能出現(xiàn)的新體征包括可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和藥物副作用的體征。記錄按體檢器官次序扼要而又重點突出。

□□化驗和器械檢查：對診斷、鑒別診斷及判斷病情有重要意義的結果，如痰中查到抗酸桿菌；血液培養(yǎng)出金黃葡萄球菌；血清鉀2.8毫當量/升；X線胸片發(fā)現(xiàn)右上肺空洞；心電圖有III度房室傳導阻滯等，均應記錄在當日的病程記錄中。檢查的一般結果則不要記。

□□重大的診斷和治療措施：如當日應用的貴重、特效、新產(chǎn)品試用或毒性較大的藥品，內(nèi)科的各種體腔穿刺和內(nèi)窺鏡檢查等，各科的手術治療等。各種診斷和治療手術，應按下列要求記錄：手術時間，手術名稱和適應癥，手術者（如實習醫(yī)師、進修醫(yī)師或無權作此手術的住院醫(yī)生作此手術，需要在上級醫(yī)師指導下才能作，手術者簽名時，一同簽上上級醫(yī)師的姓名）。手術部位，消毒和麻醉方法，手術經(jīng)過及結果。術后病人情況，有無手術并發(fā)癥或其它意外情況。手術者簽名。

□□當日主治醫(yī)師或主任醫(yī)師查房，全科、全院或全市會診的診斷、鑒別診斷及治療意

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