嘉林醫(yī)科大學附屬仁合醫(yī)院日 常 病 程 記 錄姓名： 李光輝 科別： 胸外 床號： 3 住院號：000232765792016-04-07 15：00 劉曉宇住院醫(yī)師查房紀錄引流量：200 患者術(shù)中有過一次房顫，應(yīng)該 24 小時監(jiān)測心律患者術(shù)前高血壓，現(xiàn)在血壓偏低，需要引起重視化驗結(jié)果回報：心肌酶及肌鈣蛋白數(shù)值均在正常范圍內(nèi)，血常規(guī)，尿常規(guī)，生化系列，凝血象中的各項指標均在正常范圍內(nèi)；超聲結(jié)果示：各心腔大小及各瓣膜結(jié)構(gòu)正常，室間隔厚度：11mm,左室后壁厚度：11.5mm；請示上級醫(yī)生后，認為其為高血壓型心臟病處置：故給予降低心肌收縮力和改善心室重構(gòu)的藥物經(jīng)治醫(yī)師簽字/記錄者簽字：2016-04-07 06：10 劉長河副主任醫(yī)師巡視病人患者于今晨排便后出現(xiàn)胸骨后持續(xù)、劇烈疼痛，呈壓榨樣疼痛，伴左肩部及后背部放散痛，伴大汗，惡心，嘔吐 1 次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，舌下含服 2 片硝酸甘油片 10 分鐘后癥狀仍不緩解查體：血壓：170/105mmHg，一般狀態(tài)尚可，痛苦面容，雙肺呼吸音清，心率：82 次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無浮腫。

輔助檢查：立即做心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF 導聯(lián)，V7—V9 導聯(lián) ST 段水平型向上抬高>0.1mv處置：急查心肌酶,肌鈣蛋白,并給予 5%葡萄糖 250ml+硝酸甘油 10mg 臨時靜點，并囑患者嚴格臥床20 分鐘后，患者主訴心前區(qū)疼痛有所緩解值班醫(yī)生： 巡視病人醫(yī)師簽字/記錄者簽字：2016-04-07 09：00 劉曉宇住院醫(yī)師查房紀錄心肌酶及肌鈣蛋白化驗結(jié)果回報：肌酸激酶：270U/L ，其余均正常處置：請全科會診主持人：心內(nèi)科主任：于波主任醫(yī)師綜合意見：該患者以“勞累后胸骨后壓榨樣疼痛 1 周，加重 1 天”入院，心肌酶和肌鈣蛋白化驗檢查均在正常范圍，今晨在排便后出現(xiàn)心前區(qū)持續(xù)、劇烈疼痛，呈壓榨樣疼痛，伴左肩部及后背部放散痛，伴大汗，惡心，嘔吐 1 次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，舌下含服 2片硝酸甘油片 10 分鐘后癥狀仍不緩解心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF 導聯(lián)，V7 —V9 導聯(lián) ST 段水平型向上抬高>0.1mv；肌酸激酶：270U/L，根據(jù)以上的癥狀及化驗結(jié)果，認為該患出現(xiàn)了急性心肌梗死，從出現(xiàn)癥狀到目前為止不到 6 小時，并且目前仍有心前區(qū)疼痛，所以最積極，有效的治療方法就是盡早進行急診介入治療。

應(yīng)先向患者及其家屬交代清楚2016-04-08 09：30 醫(yī)患溝通記錄溝通內(nèi)容：向患者以及家屬交代，患者入院時根據(jù)她的癥狀和檢查結(jié)果，診斷為：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，高血壓病 3 級，極高危組，但患者在今晨排便后出現(xiàn)了持續(xù)，劇烈的心前區(qū)疼痛，根據(jù)其隨后的一些化驗結(jié)果，又請了全科會診后，先可診斷其為，冠心病，急性心肌梗死，目前對于次此患者來說，最重要的是應(yīng)該盡早使冠脈再通，比較積極的辦法有溶栓和介入治療，并將兩種方法的利弊詳細的交代清楚患者與家屬商量后，決定進行介入治療患者家屬簽字（與患者關(guān)系）：經(jīng)治醫(yī)師簽字/記錄者簽字：2016-04-08 術(shù) 前 小 結(jié) 一般情況：患者以“勞累后胸骨后壓榨性疼痛 1 周，加重 1 天”入院，既往高血壓病病史 15 年，最高可達 190/110mmHg，不規(guī)律服用藥物，血壓控制不理想查體：一般狀態(tài)良好，口唇紅潤，雙肺呼吸音清，心率：78 次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無浮腫輔助檢查：心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF 導聯(lián)及 V1—V5 導聯(lián) ST 段水平型下移 0.1mv，T 波倒置；術(shù)前診斷：冠心病 不穩(wěn)定型心狡痛高血壓病 3 級 極高危組診斷依據(jù)：1、患者，女，56 歲，主因“勞累后胸骨后壓榨樣疼痛 1 周，加重 1 天”入院，既往高血壓病病史 15 年，最高可達 190/110mmHg，不規(guī)律服用藥物，血壓控制不理想；.吸煙史 25 年,平均每日吸 10 余支；飲酒史 30 年，平均每日 4—5 兩白酒。

嘉林醫(yī)科大學附屬仁合醫(yī)院日 常 病 程 記 錄姓名： 李光輝 科別： 胸外 床號： 3 住院號：000232765792、查體：一般狀態(tài)良好，口唇紅潤，雙肺呼吸音清，心率：78 次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無浮腫3、輔助檢查：心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF 導聯(lián)及 V1—V5 導聯(lián) ST 段水平型下移 0.1mv，T 波倒置手術(shù)指征：1、主因“勞累后胸骨后壓榨樣疼痛 1 周，加重 1 天”入院2、今日排便后出現(xiàn)心前區(qū)持續(xù)、劇烈疼痛，呈壓榨樣疼痛，伴左肩部及后背部放散痛，伴大汗，惡心，嘔吐 1 次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，舌下含服 2 片硝酸甘油片 10 分鐘后癥狀仍不緩解3、肌酸激酶：270U/L，其余均正常4、心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF 導聯(lián)，V7 —V9 導聯(lián) ST 段水平型向上抬高>0.1mv擬施手術(shù)：急診行冠狀動脈造影+球囊擴張+ 支架植入術(shù)擬施麻醉：局部麻醉術(shù)前準備：1、已完善相關(guān)輔助檢查，血、尿常規(guī)、凝血象、血糖、肝功、腎功正常，肝炎、艾滋病、梅毒相關(guān)化驗陰性2、患者及家屬已簽定手術(shù)同意書術(shù)中可能出現(xiàn)的意外或并發(fā)癥已向患者及其家屬交待清楚具體內(nèi)手術(shù)同意書。

術(shù)前準備完善3、全科及醫(yī)療組內(nèi)內(nèi)已進行術(shù)前病例討論，認為病人為 PCI 診治適應(yīng)癥，同意提請手術(shù)術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題：該患在術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)冠狀動脈內(nèi)血栓脫落，引起各部位的栓塞預防措施：應(yīng)在術(shù)前給予足夠量的抗凝、抗血小板藥物 以上內(nèi)容已向患者及家屬交待清楚，患者及家屬表示同意，并在手術(shù)預定書上簽字經(jīng)治醫(yī)師簽字/ 記錄者簽字：2016-04-08 11：00 術(shù) 后 記 錄手術(shù)時間：2016 年 04 月 06 日術(shù)中診斷：胸腺瘤 麻醉方式：局部麻醉手術(shù)方式：經(jīng)股動脈介入治療手術(shù)簡要經(jīng)過：今日患者平臥于手術(shù)臺，局部麻醉，成功穿刺右側(cè)股動脈，造影后發(fā)現(xiàn)該患右冠狀動脈近段完全閉塞，其余血管有彌漫斑塊，應(yīng)用球囊在斑塊處連續(xù)擴張兩次，并置入支架一枚，植入支架后，遠端血流恢復，撤出導絲，術(shù)區(qū)加壓包扎，手術(shù)結(jié)束患者術(shù)中及術(shù)后均無不適主訴術(shù)后處理措施：1、患者右側(cè)股動脈術(shù)區(qū)加壓包扎2、術(shù)后將患者拜阿司匹林增至 300mg，波立維增至 300mg3、術(shù)后常規(guī)護理，常規(guī)消炎，心電監(jiān)測，復查心電圖4、密切觀察患者病情變化術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項：1、觀察術(shù)區(qū)有無滲血，出血2、觀察患者是否還有胸痛，胸悶癥狀。

3、經(jīng)常復查心電圖，觀察心電變化4、經(jīng)常復查心肌酶學，觀察酶學變化2016-04-07 劉曉宇住院醫(yī)師查房記錄患者今日由術(shù)中返回，無不適主訴，查體：血壓：135/80mmHg，一般狀態(tài)尚可，雙肺呼吸音清，心率：82 次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無浮腫，術(shù)區(qū)無滲血及出血，敷料整齊處置：給予患者心電檢查，心電監(jiān)護，術(shù)區(qū)常規(guī)護理，并給予預防性消炎；密切觀察患者病情變化經(jīng)治住院醫(yī)師簽字/記錄者簽字***主任醫(yī)師查房記錄術(shù)后第 1 天嘉林醫(yī)科大學附屬仁合醫(yī)院日 常 病 程 記 錄姓名： 馬皓 科別： 胸外 床號： 3 住院號：000232765792016 年 04 月 07 日 7：00體溫 37 度 2，血壓 100/60，引流量 200患者今日無不適主述，且胸痛，胸悶癥狀明顯緩解，查體：血壓：140/90mmHg，一般狀態(tài)尚可，雙肺呼吸音清，心率：70 次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無浮腫，術(shù)區(qū)無出血及滲血如果沒有補充病史及體征可以不寫此項內(nèi)容）臨床確定診斷：冠心病 急性心肌梗死 高血壓病 3 級 極高危組高血壓型心臟病診斷依據(jù)：1、患者，女，56 歲，主因“勞累后胸骨后壓榨樣疼痛1 周，加重 1天”入院，入院后第 2 天排便后突然出現(xiàn)持續(xù)，劇烈心前區(qū)疼痛，靜點硝酸甘油癥狀緩解不明顯，既往高血壓病病史 15 年，最高可達 190/110mmHg，不規(guī)律服用藥物，血壓控制不理想；.吸煙史 25 年,平均每日吸 10 余支；飲酒史 30 年，平均每日 4—5 兩白酒 2、查體：一般狀態(tài)良好，口唇紅潤，雙肺呼吸音清，心率：78 次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無浮腫 3、輔助檢查：心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF 導聯(lián)及 V1—V5 導聯(lián) ST 段水平型下移 0.1mv，T 波倒置。

鑒別診斷：1、主動脈夾層：疼痛性質(zhì)更劇烈，持續(xù)不緩解，常伴血壓升高，超聲及 CTA 檢查可以鑒別2、心臟神經(jīng)癥：疼痛部位不固定，癥狀常出現(xiàn)在勞累之后，而不是在勞累時出現(xiàn)，常在深吸一口氣之后癥狀好轉(zhuǎn)，心電圖無特異性改變，心肌酶學不升高分 析：該患者目前診斷很明確，診斷為冠心病，急性心肌梗死，在急診行介入治療后，患者現(xiàn)在胸痛，胸悶癥狀明顯緩解，且術(shù)后應(yīng)用硝酸酯類，抗凝，抗血小板等藥物，目前效果很顯著，患者狀態(tài)平穩(wěn)，故治療可繼續(xù)同前處置：1、及時復查心電圖和心肌酶，肌鈣蛋白2、其余治療暫同前3、密切觀察患者病情變化查房醫(yī)師簽字/記錄者簽字入院情況：該患于入院前 1 周于勞累后出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，疼痛范圍手掌大小，伴心前區(qū)及左肩部放射性疼痛和咽部緊縮感，伴出汗、惡心，疼痛持續(xù)約 5 分鐘，休息后緩解，未予重視入院前 1 天睡眠過程中出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，性質(zhì)較前劇烈，疼痛時間約 10 分鐘，含服硝酸甘油后 1—2 分鐘緩解，伴出汗，心悸，惡心，為求進一步診治來我院既往高血壓病病史 15 年，最高可達 190/110mmHg，不規(guī)律服用藥物，血壓控制不理想；.吸煙史 25 年,平均每日吸 10 余支；飲酒史 30 年，平均每日 4—5 兩白酒。

查體：一般狀態(tài)良好，口唇紅潤，雙肺呼吸音清，心率：78 次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無浮腫輔助檢查：心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF 導聯(lián)及 V1—V5導聯(lián) ST 段水平型下移 0.1mv，T 波倒置入院診斷：冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛高血壓病 3 級 極高危組診療經(jīng)過：入院后治療首先以擴冠，抗凝，抗血小板，穩(wěn)定冠脈粥樣斑塊，控制血壓為主，入院第 2 天，患者突然出現(xiàn)持續(xù)，劇烈的心前區(qū)疼痛，經(jīng)過全科會診，以及向患者及其家屬交代患者病情和治療計劃后，患者進行了急診的 PCI 術(shù)，并在右側(cè)冠狀動脈植入支架 1 枚，術(shù)后患者癥狀好轉(zhuǎn)，術(shù)區(qū)愈合情況良好，并繼續(xù)擴冠，控制血壓，并遵照術(shù)者意見，加大抗凝，抗血小板的力度目前情況：患者目前無不適主訴，無胸痛，胸悶癥狀發(fā)作，查體：血壓：130/80mmHg，一般狀態(tài)尚可，雙肺呼吸音清，心率：72 次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無浮腫術(shù)區(qū)無出血，無滲血目前診斷：冠心病 急性心肌梗死高血壓病 3 級 極高危組經(jīng)治醫(yī)師簽字/交班記錄者簽字：。

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