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病歷記錄‖首程?日常

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月29日 18:02

小東同學(xué)談健康

希望大家喜歡我的作品

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病歷記錄‖首程?日常
因?yàn)橐咔?，醫(yī)院閉環(huán)管理，目前已經(jīng)快2周了。在科主任的積極爭取下，11月剛好是全勤了。12月開始和同事一人一天輪班（全勤的小愿望可能要泡湯了）
?最近我又調(diào)回病房啦，開始了寫病歷之旅。今天淺淺更新一下首次病程記錄?日常病程記錄怎么寫吧。
首次病程記錄：入院后8小時(shí)完成
1.主訴：因……入院
2.病例特點(diǎn)：（1）既往史（簡單寫?）
（2）現(xiàn)病史
（3）中醫(yī)望聞切診
（4）體格檢查
3.初步診斷：中醫(yī)診斷：辯病—辯癥
西醫(yī)診斷：
4.診斷依據(jù)：（1）中醫(yī)辯病辯證診斷依據(jù)
（2）西醫(yī)診斷依據(jù)：既往史（圍繞主訴）、主訴、查體
5.鑒別診斷：（1）中醫(yī)鑒別診斷
（2）西醫(yī)鑒別診斷
6.診療計(jì)劃：（1）內(nèi)科護(hù)理常規(guī) ……
（2）完善……等相關(guān)輔助檢查
（3）給予?藥物以?作用對癥處理
（4）隨病情變化，隨時(shí)調(diào)整醫(yī)囑
日常病程：
書寫時(shí)間依據(jù)病情而定，病?；颊咭罁?jù)情況隨時(shí)書寫，每天至少1次，記錄時(shí)間具體到分鐘。病重患者至少2天1次。病情穩(wěn)定，至少3天1次。