2011-08-12 09:26 首次病程記錄
劉廷貴男52 歲農(nóng)民, 此次因"間斷咳嗽, 咳痰, 氣短2 年, 加重1周" 于2011 年1 月24 日13 時入院.
病例特點：
1.該患2 年前因咳嗽在當?shù)蒯t(yī)院確診為肺結核, 在我院住院治療2 月, 出院后繼續(xù)服用1 個月藥后自行停藥（具體方案不詳）近2 年咳嗽時輕時重,1 周前自覺活動后氣短明顯, 咳嗽咳痰加重, 多為黃色粘痰, 無痰中帶血, 多有不規(guī)則低熱咳嗽后胸疼, 右側為著, 到天津醫(yī)院肺CT 診斷為"肺結核并氣胸"未住院, 自行用藥治療, 效果差, 為系統(tǒng)治療故來我院. 以"肺結核并氣胸"收入院。

抗炎以來該患主力消痰,2 便正常, 及手術外病史, 無藥物過敏史.
2.查體:T:36.5 C P:80 次/分R:21 次/ 分BP:120/mmH「般狀態(tài)
欠佳, 神清, 發(fā)音正常, 營養(yǎng)欠佳, 步入病室, 自由體位, 查體合作, 皮膚黏膜無黃染, 淺表淋巴無腫大, 眼瞼無浮腫, 口唇發(fā)紺頸靜脈無張, 肝脾肋下未及,雙下肢無浮腫, 病理征（-）
3.肺CT（2011-07-17 天津靜海縣醫(yī)院）: 右側胸膜前外側見新月形無肺紋理區(qū), 雙肺影透過度強, 右肺中葉及雙肺下葉見多發(fā)纖維索條影, 右肺上葉后段見不規(guī)則形致密影, 期內(nèi)見點狀高密度鈣的影及空洞形成, 周圍見纖維索條形, 局部與胸膜相連, 腋窩未見腫大淋巴影. 臨床初步診斷:1. 繼發(fā)性肺結核(浸潤型)右上中下涂(-) 復治并空洞
2.右側氣胸
3.雙肺肺氣腫, 右肺下葉肺大泡
依據(jù):1. 病史
2. 咳嗽咳痰等結核中毒病狀
3. 肺CT 示典型病狀
4.雙肺聽診右肺呼吸音弱可及濕羅音
5.抗炎治療欠佳
鑒別診斷:肺占位:多年隆大,長期吸煙史,刺激性咳嗽,痰中帶血
伴胸疼,消痰,X線顯示肺邊緣模糊，有毛刺.分葉,中心結
構壞死, 形成偏心空洞, 多次痰脫落細胞及活組織病理
可確診.
診療計劃:1. 內(nèi)科入院常規(guī),2 級護理, 普食, 高濃度吸氧
2. 抗結核, 抗炎護肝, 對癥完善相應化驗檢查
3. 請上級醫(yī)師看病人
王宏宇2011-08-03 08:28 < 孫靜責任主治醫(yī)師查房> 劉廷貴男52 歲既往肺結核病史2 年, 曾在我院住院1 次, 此次因" 間斷咳嗽咳痰氣短1年，加重1周"入院.1周前在天津醫(yī)院攝肺CT診斷為"肺結核并氣胸", 為系統(tǒng)治療故來我院.
查體:一般狀態(tài)尚可, 神智口唇發(fā)紺(+)頸靜脈怒張(-) 雙肺聽診右肺呼吸音弱,可及濕啰音未及哮鳴音, 心律齊,腹無壓痛,下肢無水腫. 病理征(-)
輔檢:X 線示雙肺見密度不均勻斑條狀陰影, 右肺上野外帶線, 雙
肺下野肺透過度強.
血沉：① 10m② 15mm血常規(guī):wbc:5-8 X 10—9/L TB-ab(+) 甘露聚?？乖?+), 生化:ACT:120/L AST:19n/L BUN:6.26mm/L CRP:2.42mg/dl
診斷:1. 繼發(fā)性肺結核( 浸潤型)右上中下涂(-) 復活倂空洞形成.
2. 右側氣胸.
3. 雙肺肺氣腫, 右肺下葉肺大泡.
依據(jù):1. 病史.2. 咳嗽咳痰發(fā)熱.3. 胸片及X 線示病灶.4. 右肺呼吸音弱可及濕羅音.5.TB-ab(+) 及甘露聚?？乖?+)6. 抗癆
有效.
鑒別診斷:肺炎:咳嗽咳痰明顯，多起病急，高熱.X線不均勻淡片影，邊緣模糊, 抗菌治療體溫下降,1-2 周病灶顯著吸收.
診療計劃: 內(nèi)科入院常規(guī), 二級護理普食, 抗結核及護肝. 增加吡嗪酰胺. 利福平口服, 續(xù)觀.
孫靜/王宏宇2011-08-05 09:08 < 主治醫(yī)生第2 次病程記錄> 病人咳嗽咳痰氣短, 較入院略改善.
查體: 一般狀態(tài)欠佳, 神清口唇發(fā)紺(-) 呼吸略促, 雙肺聽診右肺
呼吸音弱, 可及濕羅音心律齊無雜音腹無壓痛, 雙下肢無
水腫. 病理特征涂(-)
置：繼續(xù)抗結核及吸氧對癥治療.擇期查肺CT?續(xù)觀.
王宏宇
2011-08-06 09：16 < 主治醫(yī)生第3 次病程記錄> 病人咳嗽. 咳痰. 氣短.
查體：一般狀態(tài)欠佳, 神清, 口唇發(fā)紺(+), 頸靜脈無怒張, 雙肺聽診可及少許干濕羅音, 心率整無雜音, 腹軟, 無壓痛, 肝脾肋下未及, 雙下肢無水腫. 病理征(-).
處置：1. 間斷吸氧.2. 抗結核及化痰對癥.3. 喘癥0.5g 靜點平喘. 續(xù)觀.
2011-8-10 9：22：02 < 黃玉琴主任醫(yī)師查房>
男52 歲既往肺結核病史2年, 此次因"間斷咳嗽. 咳痰. 氣短2年, 加重1 周"入院. 入院時一般狀態(tài)欠佳, 神清, 口唇發(fā)紺(+) 頸靜脈
無怒張, 雙肺聽診右肺呼吸音明顯弱, 心律齊, 腹無壓痛, 雙下肢無水腫. 肺CT 示右胸腔外側見新月形無肺紋理區(qū), 右肺中葉及下葉見條狀纖維單條影, 右肺上葉后段見不規(guī)則致密影, 其內(nèi)見空洞形成. 痰抗元桿菌(-)TB-Ab(+)結核菌片：甘露聚粒抗原(+),血沉①10mr②15mm血常規(guī):wbc:5-8 X 10—9/L Ca:2.5mmol/L
診斷：1. 繼發(fā)性肺結核( 浸潤型) 右上中下涂(-) 復活倂空洞形成.
2.雙肺肺氣腫, 右下肺大泡.
3.右側局限性氣胸.
依據(jù):1. 既往病史.
2.咳嗽. 咳痰. 氣短.
3.右肺呼吸音弱
4.肺CT 示右肺有條影及空洞影.
5.TB-ab(+) 及菌片(+).
6.抗癆對癥好轉.
診療鑒別診斷: 慢阻肺癆病: 咳嗽, 咳痰為慢性, 多季多發(fā), 急性加
重期
可以有發(fā)熱, 肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙.
診療計劃: 內(nèi)科入院常規(guī), 二級護理, 普食, 抗結核, 平喘對癥.
今日復查肺CT，明確具體吸收情況.
黃玉琴/ 王宏宇2011-08-16 09:44 < 主治醫(yī)生第4 次病程記錄> 病人咳嗽, 咳痰, 氣短, 無明顯胸痛, 飲食及二便正常.
查體: 口唇發(fā)紺(+). 雙肺呼吸音弱, 可及少許干啰音, 心律齊, 無
雜音, 腹無壓痛, 雙下肢無水腫. 復查CT 示雙肺多發(fā)斑
塊, 斑片及纖維索條影, 內(nèi)見少許鈣斑, 左下見泡狀局限含
氣影, 右側胸膜少量液體密度影. 氣胸未見.
處置: 繼續(xù)抗結核及護肝治療
王宏宇2011-8-16 9:48:48 < 黃玉琴主任醫(yī)師查房>
病人入院近1 個月, 經(jīng)系統(tǒng)治療現(xiàn)臨床明顯好轉, 仍咳嗽, 活動后氣短. 飲食及二便正常.
查體: 一般狀態(tài)尚可, 神清, 口唇略發(fā)紺, 頸靜脈無怒張, 雙肺
聽診
呼吸音弱, 未及濕羅音, 心律齊, 無雜音, 腹無壓痛, 雙
下肢
無水腫. 病理征(-)
輔助檢查:CT: 雙肺略見斑塊, 斑片及結節(jié)索條影,內(nèi)見少許鈣斑, 右下肺見泡性局限含氣影, 右側胸膜少量液體密度
影.Ppd:21mm, 痰拾取桿菌(-),TB-ab(+),LAM(+), 彩超: 膽
壁欠光緣.
診斷:1. 繼發(fā)性肺結核(浸潤型)右上中下涂(-) 復活倂空洞型成.
2. 局限性氣胸.
3. 肺氣腫,右下肺大泡.
診療計劃:抗結核及化痰, 平喘治療.續(xù)觀, 擇期做月檢
黃玉琴/ 王宏宇2011-8-16 9:57:40 < 主治醫(yī)生第5 次病程記錄>
病人一般狀態(tài)尚可,咳嗽, 活動后氣短.
查體:神清,口唇略發(fā)紺, 雙肺聽診無啰音, 心律齊, 無雜音, 腹無
壓痛感, 雙下肢無水腫.
目前病情好轉, 今日出院, 囑患者定期復查, 堅持抗結核治療.
王宏宇
(學習的目的是增長知識，提高能力，相信一分耕耘一分收獲，努力就一定可以獲得應有的回報)。

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