病歷記錄指南：首次與日常病程記錄詳解
在疫情期間，醫(yī)院實(shí)行閉環(huán)管理，已經(jīng)有兩周多了。在科主任的努力下，11月我得以全勤工作。然而，從12月開始，我將與同事輪流值班。

最近，我再次回到病房，開始了病歷記錄的工作。今天，我想分享一下如何書寫首次病程記錄和日常病程記錄。

首次病程記錄：入院后8小時內(nèi)完成
主訴：因……入院
病例特點(diǎn)：
既往史（簡要描述）
現(xiàn)病史
中醫(yī)望聞切診
體格檢查
初步診斷：中醫(yī)診斷（辯病—辯癥）和西醫(yī)診斷
診斷依據(jù)：
中醫(yī)辯病辯證診斷依據(jù)
西醫(yī)診斷依據(jù)（包括既往史、主訴、查體）
鑒別診斷：
中醫(yī)鑒別診斷
西醫(yī)鑒別診斷
診療計(jì)劃：
內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
完善相關(guān)輔助檢查
給予藥物治療及其作用對癥處理
隨病情變化，隨時調(diào)整醫(yī)囑

日常病程記錄：
書寫時間根據(jù)病情而定。病?；颊咝韪鶕?jù)情況隨時書寫，每天至少1次，記錄時間需精確到分鐘。病重患者至少每2天1次，而病情穩(wěn)定的患者至少每3天1次。

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