2023-11-21 Jenny Ou MedSci原創(chuàng) 發(fā)表于上海

盡管CYPHP試驗發(fā)現(xiàn)初級結(jié)果無效，但研究人員發(fā)現(xiàn)一些次要結(jié)果的臨床顯著改善，包括護理質(zhì)量。先前的研究表明，大規(guī)模的系統(tǒng)變化需要時間來觀察潛在的積極影響。

許多高收入國家的兒科衛(wèi)生系統(tǒng)正面臨著可避免的不利后果、不斷增加的護理需求和不斷增加的成本。衛(wèi)生系統(tǒng)需要改善兒童的健康、醫(yī)療保健質(zhì)量和衛(wèi)生系統(tǒng)功能；然而，有效政策應(yīng)對的證據(jù)不足。大約20%的兒童死亡可以通過改善臨床護理來預(yù)防。哮喘是兒童最常見的長期疾病，死于哮喘是一個值得注意的例子。

在2012年2月1日-2013年1月31日期間對20歲以下兒童哮喘死亡的英國范圍內(nèi)，93%的死亡者缺乏常規(guī)護理。2016年的數(shù)據(jù)顯示，在19個高收入國家中，10-14歲兒童哮喘死亡率最低（即最差）的四個國家按排名順序依次是新西蘭、英國、澳大利亞和美國。在緊急護理需求不斷增加的情況下，衛(wèi)生系統(tǒng)表現(xiàn)不佳的跡象。兒科急診科過度擁擠導(dǎo)致護理質(zhì)量下降，住院人數(shù)增加。不平等也令人擔憂：在英格蘭的一項研究中，2006-13年61%的兒科重癥監(jiān)護入院和73%的哮喘死亡發(fā)生在兩個最貧困的五分之一的兒童（0-14歲）中。

據(jù)報道，2008-2009年至2017-2018年，前往急診室的兒童（0-14歲）增加了66%，預(yù)計到2030年將進一步增加50%。對國際研究的系統(tǒng)審查報告稱，兒科急診科就診人數(shù)的約40%是針對低嚴重問題。醫(yī)院護理需求的增加與初級保健中兒童的減少相吻合；在過去的10年中，美國報告減少了14%，英國減少了10%。急性醫(yī)療保健支出的增加很常見，分散了初級保健和公共衛(wèi)生的投資。1996年至-2013年，美國對19歲兒童的醫(yī)療保健支出從1460億美元增加到2,335億美元。

在英格蘭，2007-08年至2015-16年期間，0-17歲兒童的二級和社區(qū)（專家）護理支出增加了28%，而可衡量的初級保健支出在實際價值方面基本保持不變（即通貨膨脹）。綜合護理是一項突出的健康政策，旨在在社區(qū)提供高質(zhì)量、以患者為中心的護理，從而減少對更昂貴的醫(yī)院護理的需求。然而，綜合護理對兒童健康的影響仍不清楚。這一證據(jù)差距反映了支持政策所需的強大醫(yī)療服務(wù)評估的挑戰(zhàn)。

從兒童和青少年健康伙伴關(guān)系（CYPHP）綜合護理模式的大規(guī)模務(wù)實集群隨機對照試驗（RCT）中收集了證據(jù)。該試驗旨在評估衛(wèi)生服務(wù)使用、醫(yī)療保健質(zhì)量以及兒童健康和父母的福祉。此外，作為嵌套研究，對該模型進行了經(jīng)濟評估和實施評估。2023年10月19日發(fā)表在Lancet Child Adolesc Health的文章，報告了CYPHP模型在健康結(jié)果、醫(yī)療保健質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)使用方面的有效性，并討論了政策影響?；€需求評估以及嵌套經(jīng)濟評估和實施評估的結(jié)果將單獨報告。

在這個實用的兩臂集群隨機對照試驗中，研究人員比較了英國倫敦南部普通診所注冊的兒童的兒童和青少年健康伙伴關(guān)系（CYPHP）護理模式與強化常規(guī)護理（EUC）。CYPHP試驗干預(yù)于2018年4月1日-2021年6月30日期間提供，干預(yù)期間16歲以下的兒童于2021年6月30日在研究實踐中注冊，這些兒童被納入分析。根據(jù)計算機生成的序列，由全科醫(yī)生集群級別的蒙面獨立統(tǒng)計學家進行了限制性隨機化（1:1），由自治市鎮(zhèn)（Lambeth或Southwark）分層。

集群分配和數(shù)據(jù)收集被掩蓋，在分析前揭開試驗統(tǒng)計學家的掩模。CYPHP模型包括EUC的所有元素（電子決策支持、初級保健熱線、健康檢查、自我管理支持和健康促進、復(fù)原力建設(shè)和心理健康急救）以及兒科醫(yī)生和全科醫(yī)生提供的當?shù)貎和】翟\所，以及為患有示蹤劑疾病（哮喘、濕疹和便秘）的兒童提供由護士主導(dǎo)的早期干預(yù)服務(wù)。

主要結(jié)果是截至2021年6月30日的全試驗人群的非選擇性入院（NELA；編碼為緊急入院），以及招募后6個月患有示蹤病的參與者的兒科生活質(zhì)量（兒科生活質(zhì)量清單[PedsQL]）。次要結(jié)果是初級和二級護理使用、兒童心理健康、父母福祉、哮喘、濕疹和便秘的標準化癥狀評分、醫(yī)療保健質(zhì)量以及兒童缺課和父母缺勤。

研究結(jié)果顯示，試驗于2018年4月1日-2021年12月31日期間進行?？偣?3個普通實踐集群，包括70個實踐，97970名注冊兒童，被隨機分配到CYPHP（n=11）或EUC（n=12）。我們在人口層面發(fā)現(xiàn)CYPHP與EUC在干預(yù)期間對非選擇性入院沒有影響（調(diào)整后的平均發(fā)病率比[IRR] 1·00 [95% CI 0·91至 1·10]，p=0·99）。在患有示蹤劑疾病的兒童中，發(fā)現(xiàn)6個月的兒科生活質(zhì)量（PedsQL評分）沒有差異（調(diào)整后的平均差異-0·033[95%CI-0·122至0·055]，p=0·46）。

本文流程圖

作為次要結(jié)果，在患有示蹤劑疾病和需要護理的兒童中，12個月的NELA比率在CYPHP和EUC組之間沒有差異（每1000人年66·1，每1000人年75·3；調(diào)整后的平均IRR 0·87 [0·61–1·22]，p=0·42）。在需要護理的兒童中，CYPHP組與EUC組相比，從基線6個月的濕疹癥狀有統(tǒng)計學意義的改善（調(diào)整后平均差異-1·370[-2·630至-0·122]，p=0·032）。與EUC組的兒童相比，CYPHP組兒童的哮喘護理質(zhì)量顯著提高。所有其他次要結(jié)果都沒有顯著改善。

綜上所述，綜合護理是衛(wèi)生政策的核心組成部分，旨在減少醫(yī)療服務(wù)的使用和成本，支持初級保健，并提供更好的結(jié)果。盡管臨床直觀，但需要對綜合護理的有效性進行有力評估。兒童健康服務(wù)政策通常依賴于小型研究、觀察研究和來自其他國家證據(jù)不足的政策轉(zhuǎn)移。據(jù)研究所知，CYPHP集群RCT是全球最大、最全面的兒童綜合護理衛(wèi)生服務(wù)試驗。

原文出處

Wolfe I, Forman J, Cecil E, Newham J, Hu N, Satherley R, Soley-Bori M, Fox-Rushby J, Cousens S, Lingam R. Effect of the Children and Young People's Health Partnership model of paediatric integrated care on health service use and child health outcomes: a pragmatic two-arm cluster randomised controlled trial. Lancet Child Adolesc Health. 2023 Oct 19:S2352-4642(23)00216-X. doi: 10.1016/S2352-4642(23)00216-X. Epub ahead of print.

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