妊娠12～27周末胎兒宮內(nèi)死亡稱為中期妊娠稽留流產(chǎn)。中期妊娠稽留流產(chǎn)病因復(fù)雜，發(fā)病率不確切。如果死亡的胎兒超過(guò)4周仍未排出，母體繼發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、感染及其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。本病治療原則是在保障醫(yī)療安全的前提下，及時(shí)終止妊娠。臨床醫(yī)生在處理中期妊娠稽留流產(chǎn)時(shí)常常面臨決策困難，為此中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)聯(lián)合中國(guó)優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會(huì)生育健康與出生缺陷防控專業(yè)委員會(huì)結(jié)合臨床研究結(jié)果及專家經(jīng)驗(yàn)，制定本共識(shí)，以期為中期妊娠稽留流產(chǎn)的規(guī)范化診治提供參考，預(yù)防或減少母體并發(fā)癥的發(fā)生。

要點(diǎn)內(nèi)容

一、中期妊娠稽留流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

       中期妊娠稽留流產(chǎn)是指在妊娠12～27周末胎兒死亡，且滯留在子宮內(nèi)未能自然排出?；颊呖蔁o(wú)臨床癥狀，或有陰道流血、腹痛等癥狀。婦科檢查宮頸口未開。根據(jù)孕婦的末次月經(jīng)、早期妊娠期間胎兒發(fā)育情況等診斷妊娠周數(shù)。本共識(shí)按超聲評(píng)估的胎兒死亡孕周選擇終止妊娠方式。

二、中期妊娠稽留流產(chǎn)的終止妊娠方式

       中期妊娠引產(chǎn)方式主要有藥物引產(chǎn)和手術(shù)引產(chǎn)2大類。應(yīng)根據(jù)患者的孕周、個(gè)人意愿、既往手術(shù)史、身體狀況及胎兒死亡的時(shí)間等，與患者充分溝通并知情同意后，選擇適合的引產(chǎn)方式。

1、藥物引產(chǎn)

       藥物引產(chǎn)是使用米非司酮、前列腺素制劑等藥物進(jìn)行引產(chǎn)。引產(chǎn)過(guò)程從數(shù)小時(shí)至數(shù)日不等，會(huì)出現(xiàn)陰道流血、下腹痙攣性疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，需住院治療。妊娠超過(guò)16周的藥物引產(chǎn)在我國(guó)屬于超藥品說(shuō)明書和超臨床指南用藥，需與患者充分溝通，并簽署知情同意書。引產(chǎn)前應(yīng)排除米非司酮、前列腺素類藥物等過(guò)敏史及相關(guān)禁忌證。告知患者隨診及復(fù)診時(shí)間。妊娠16周前的藥物引產(chǎn)已經(jīng)基本取代風(fēng)險(xiǎn)較高的鉗刮術(shù)，被納入我國(guó)計(jì)劃生育操作規(guī)范及指南。適用于要求藥物引產(chǎn)而無(wú)藥物引產(chǎn)禁忌證的患者。胎盤前置狀態(tài)或者瘢痕子宮患者，需謹(jǐn)慎選用。

2、手術(shù)引產(chǎn)

（1）子宮頸預(yù)處理：中期妊娠的子宮頸不成熟，對(duì)縮宮素不敏感，手術(shù)引產(chǎn)前通常需要對(duì)子宮頸進(jìn)行預(yù)處理，以促進(jìn)子宮頸成熟。

（2）鉗刮術(shù)：建議由有相關(guān)資質(zhì)且有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行操作，并發(fā)癥總體發(fā)生率約3%，主要為感染、子宮穿孔等。建議妊娠10～14周內(nèi)可實(shí)施鉗刮術(shù)，尤其適用于使用其他引產(chǎn)方法失敗的患者，是引產(chǎn)失敗的補(bǔ)救措施之一。術(shù)前要進(jìn)行子宮頸預(yù)處理，充分?jǐn)U張子宮頸口；術(shù)中應(yīng)密切觀察宮縮及出血情況，警惕出現(xiàn)羊水栓塞；術(shù)后檢查胎兒及附屬物是否完整，胚胎及附屬物均送病理檢查。

（3）依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)：適用于妊娠14~27周末稽留流產(chǎn)患者，尤其適用于妊娠20周以上的患者。需特別重視宮頸準(zhǔn)備，觀察產(chǎn)程進(jìn)展，適時(shí)評(píng)估宮頸條件。過(guò)程中出現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)時(shí)，要重視宮頸評(píng)估，防止子宮破裂，警惕羊水栓賽。

（4）水囊引產(chǎn)術(shù)：目前水囊引產(chǎn)臨床上已經(jīng)較少使用，可選用于肝腎功能受損患者，以及藥物引產(chǎn)、依沙吖啶引產(chǎn)失敗患者。由于水囊置入宮腔時(shí)間長(zhǎng)，感染風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中需加強(qiáng)無(wú)菌操作、防止感染。

（5）經(jīng)腹剖宮取胎術(shù)：不應(yīng)作為中期妊娠稽留流產(chǎn)引產(chǎn)的常規(guī)方法，僅在某些特殊情況下采用，如胎盤植入、先兆子宮破裂等，術(shù)前需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合評(píng)估，經(jīng)充分討論權(quán)衡利弊后選用。

三、中期妊娠稽留流產(chǎn)合并瘢痕子宮患者的處理意見(jiàn)

       參考“剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮孕婦中期妊娠引產(chǎn)的專家共識(shí)”。

四、中期妊娠稽留流產(chǎn)不同治療方案的選擇

       根據(jù)妊娠周數(shù)情況，推薦的處理方法見(jiàn)表1。

       我國(guó)藥物引產(chǎn)推薦妊娠16周內(nèi)使用，超過(guò)妊娠16周的藥物引產(chǎn)屬于超藥品說(shuō)明書和超臨床指南用藥，需要充分告知后謹(jǐn)慎使用。

五、中期妊娠稽留流產(chǎn)治療時(shí)常見(jiàn)并發(fā)癥及防治

1、凝血功能異常/DIC：胎兒死亡數(shù)周后，胎盤組織釋放促凝物質(zhì)，使母體生成的血小板活性物質(zhì)、促凝血因子、炎性反應(yīng)因子等增加，較正常妊娠的孕婦更容易發(fā)生DIC。術(shù)前排除感染，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等；術(shù)中密切觀察患者癥狀及陰道流血情況，防止胎盤早剝、感染等，是預(yù)防DIC的關(guān)鍵。

參考“中國(guó)彌漫性血管內(nèi)凝血診斷積分系統(tǒng)（CDSS）”≥7分可診斷DIC。對(duì)于明確存在凝血功能障礙的患者，推薦引產(chǎn)前進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診和評(píng)估，權(quán)衡利弊，確定引產(chǎn)時(shí)機(jī)，制定系統(tǒng)的治療方案。

2、感染：感染孕婦的臨床表現(xiàn)可為寒戰(zhàn)、高熱，也可無(wú)明顯臨床癥狀，表現(xiàn)隱匿。

中期妊娠稽留流產(chǎn)引產(chǎn)前需要常規(guī)排除感染相關(guān)因素。對(duì)存在潛在感染或出現(xiàn)感染征象的胎死宮內(nèi)孕婦，尤其是出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱時(shí)，監(jiān)測(cè)血壓及生命體征，盡快行膿毒血癥篩查，及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，需要覆蓋需氧菌、厭氧菌，尤其需要重視革蘭陰性菌（如鮑曼不動(dòng)桿菌）感染。當(dāng)病情進(jìn)展，要盡快組織多學(xué)科協(xié)作診療，整合醫(yī)療資源，迅速制定系統(tǒng)和規(guī)范的診療方案。術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，可大幅降低感染風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用多西環(huán)素作為預(yù)防盆腔炎癥的一線藥物，術(shù)前1h服用200mg。

3、不全流產(chǎn)：中期妊娠稽留流產(chǎn)治療后平均出血時(shí)間為2周，如果術(shù)后3周仍然有陰道流血，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行超聲檢查、結(jié)合血β-hCG檢測(cè)等，符合不全流產(chǎn)診斷者，需要預(yù)防感染，并根據(jù)患者的個(gè)體情況，選擇期待治療、藥物保守治療或擇期行清宮術(shù)，組織物需送病理檢查。

4、羊水栓塞：羊水栓塞的典型臨床表現(xiàn)為產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出現(xiàn)突發(fā)的低氧血癥、低血壓和凝血功能障礙。羊水栓塞無(wú)特異性的檢查方法，診斷主要依靠密切觀察臨床癥狀，進(jìn)行排除性診斷，盡早治療。

六、中期妊娠稽留流產(chǎn)治療后隨訪及避孕

1、隨訪：如果術(shù)后1周仍然流血較多或術(shù)后陰道流血超過(guò)3周，均需及時(shí)就診，并進(jìn)行超聲檢查及血β-hCG檢測(cè)，排除不全流產(chǎn)，必要時(shí)行清宮術(shù)。如果有缺鐵性貧血，需要提供鐵劑。術(shù)后2周內(nèi)有發(fā)熱、劇烈腹痛等癥狀，需要立即就診。

2、術(shù)后避孕：根據(jù)患者的生育需求選擇高效和長(zhǎng)效的避孕措施。

（1）復(fù)方短效口服避孕藥（COC）使用方法：排除禁忌證后，可在藥物引產(chǎn)服用第一片藥物時(shí)或者手術(shù)引產(chǎn)排胎的當(dāng)天開始服用。

（2）其他方法：藥物或手術(shù)引產(chǎn)確定已經(jīng)完全流產(chǎn)后也可放置宮內(nèi)節(jié)育器具（IUC）或者皮下埋植。

結(jié)語(yǔ)

本共識(shí)旨在為中期妊娠稽留流產(chǎn)規(guī)范化診治提出指導(dǎo)性意見(jiàn)，基于目前循證醫(yī)學(xué)的局限性，對(duì)中期妊娠稽留流產(chǎn)的病因?qū)W篩查、術(shù)前評(píng)估等本共識(shí)未做進(jìn)一步闡述。

原文閱讀

以上內(nèi)容引自：中期妊娠稽留流產(chǎn)規(guī)范化診治的中國(guó)專家共識(shí)［J］. 中國(guó)使實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2021,37（9）：928-932.

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