妊娠12～27周末胎兒宮內(nèi)死亡稱為中期妊娠稽留流產(chǎn)。中期妊娠稽留流產(chǎn)病因復雜，發(fā)病率不確切。如果死亡的胎兒超過4周仍未排出，母體繼發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、感染及其他并發(fā)癥的風險增加。本病治療原則是在保障醫(yī)療安全的前提下，及時終止妊娠。臨床醫(yī)生在處理中期妊娠稽留流產(chǎn)時常常面臨決策困難，為此中華醫(yī)學會計劃生育學分會聯(lián)合中國優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會生育健康與出生缺陷防控專業(yè)委員會結(jié)合臨床研究結(jié)果及專家經(jīng)驗，制定本共識，以期為中期妊娠稽留流產(chǎn)的規(guī)范化診治提供參考，預防或減少母體并發(fā)癥的發(fā)生。

要點內(nèi)容

一、中期妊娠稽留流產(chǎn)的診斷標準

       中期妊娠稽留流產(chǎn)是指在妊娠12～27周末胎兒死亡，且滯留在子宮內(nèi)未能自然排出?；颊呖蔁o臨床癥狀，或有陰道流血、腹痛等癥狀。婦科檢查宮頸口未開。根據(jù)孕婦的末次月經(jīng)、早期妊娠期間胎兒發(fā)育情況等診斷妊娠周數(shù)。本共識按超聲評估的胎兒死亡孕周選擇終止妊娠方式。

二、中期妊娠稽留流產(chǎn)的終止妊娠方式

       中期妊娠引產(chǎn)方式主要有藥物引產(chǎn)和手術(shù)引產(chǎn)2大類。應根據(jù)患者的孕周、個人意愿、既往手術(shù)史、身體狀況及胎兒死亡的時間等，與患者充分溝通并知情同意后，選擇適合的引產(chǎn)方式。

1、藥物引產(chǎn)

       藥物引產(chǎn)是使用米非司酮、前列腺素制劑等藥物進行引產(chǎn)。引產(chǎn)過程從數(shù)小時至數(shù)日不等，會出現(xiàn)陰道流血、下腹痙攣性疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，需住院治療。妊娠超過16周的藥物引產(chǎn)在我國屬于超藥品說明書和超臨床指南用藥，需與患者充分溝通，并簽署知情同意書。引產(chǎn)前應排除米非司酮、前列腺素類藥物等過敏史及相關(guān)禁忌證。告知患者隨診及復診時間。妊娠16周前的藥物引產(chǎn)已經(jīng)基本取代風險較高的鉗刮術(shù)，被納入我國計劃生育操作規(guī)范及指南。適用于要求藥物引產(chǎn)而無藥物引產(chǎn)禁忌證的患者。胎盤前置狀態(tài)或者瘢痕子宮患者，需謹慎選用。

2、手術(shù)引產(chǎn)

（1）子宮頸預處理：中期妊娠的子宮頸不成熟，對縮宮素不敏感，手術(shù)引產(chǎn)前通常需要對子宮頸進行預處理，以促進子宮頸成熟。

（2）鉗刮術(shù)：建議由有相關(guān)資質(zhì)且有經(jīng)驗的術(shù)者進行操作，并發(fā)癥總體發(fā)生率約3%，主要為感染、子宮穿孔等。建議妊娠10～14周內(nèi)可實施鉗刮術(shù)，尤其適用于使用其他引產(chǎn)方法失敗的患者，是引產(chǎn)失敗的補救措施之一。術(shù)前要進行子宮頸預處理，充分擴張子宮頸口；術(shù)中應密切觀察宮縮及出血情況，警惕出現(xiàn)羊水栓塞；術(shù)后檢查胎兒及附屬物是否完整，胚胎及附屬物均送病理檢查。

（3）依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)：適用于妊娠14~27周末稽留流產(chǎn)患者，尤其適用于妊娠20周以上的患者。需特別重視宮頸準備，觀察產(chǎn)程進展，適時評估宮頸條件。過程中出現(xiàn)宮縮過強時，要重視宮頸評估，防止子宮破裂，警惕羊水栓賽。

（4）水囊引產(chǎn)術(shù)：目前水囊引產(chǎn)臨床上已經(jīng)較少使用，可選用于肝腎功能受損患者，以及藥物引產(chǎn)、依沙吖啶引產(chǎn)失敗患者。由于水囊置入宮腔時間長，感染風險大，術(shù)中需加強無菌操作、防止感染。

（5）經(jīng)腹剖宮取胎術(shù)：不應作為中期妊娠稽留流產(chǎn)引產(chǎn)的常規(guī)方法，僅在某些特殊情況下采用，如胎盤植入、先兆子宮破裂等，術(shù)前需要多學科團隊綜合評估，經(jīng)充分討論權(quán)衡利弊后選用。

三、中期妊娠稽留流產(chǎn)合并瘢痕子宮患者的處理意見

       參考“剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮孕婦中期妊娠引產(chǎn)的專家共識”。

四、中期妊娠稽留流產(chǎn)不同治療方案的選擇

       根據(jù)妊娠周數(shù)情況，推薦的處理方法見表1。

       我國藥物引產(chǎn)推薦妊娠16周內(nèi)使用，超過妊娠16周的藥物引產(chǎn)屬于超藥品說明書和超臨床指南用藥，需要充分告知后謹慎使用。

五、中期妊娠稽留流產(chǎn)治療時常見并發(fā)癥及防治

1、凝血功能異常/DIC：胎兒死亡數(shù)周后，胎盤組織釋放促凝物質(zhì)，使母體生成的血小板活性物質(zhì)、促凝血因子、炎性反應因子等增加，較正常妊娠的孕婦更容易發(fā)生DIC。術(shù)前排除感染，監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等；術(shù)中密切觀察患者癥狀及陰道流血情況，防止胎盤早剝、感染等，是預防DIC的關(guān)鍵。

參考“中國彌漫性血管內(nèi)凝血診斷積分系統(tǒng)（CDSS）”≥7分可診斷DIC。對于明確存在凝血功能障礙的患者，推薦引產(chǎn)前進行多學科會診和評估，權(quán)衡利弊，確定引產(chǎn)時機，制定系統(tǒng)的治療方案。

2、感染：感染孕婦的臨床表現(xiàn)可為寒戰(zhàn)、高熱，也可無明顯臨床癥狀，表現(xiàn)隱匿。

中期妊娠稽留流產(chǎn)引產(chǎn)前需要常規(guī)排除感染相關(guān)因素。對存在潛在感染或出現(xiàn)感染征象的胎死宮內(nèi)孕婦，尤其是出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱時，監(jiān)測血壓及生命體征，盡快行膿毒血癥篩查，及時進行血培養(yǎng)，需要覆蓋需氧菌、厭氧菌，尤其需要重視革蘭陰性菌（如鮑曼不動桿菌）感染。當病情進展，要盡快組織多學科協(xié)作診療，整合醫(yī)療資源，迅速制定系統(tǒng)和規(guī)范的診療方案。術(shù)前預防性使用抗生素，可大幅降低感染風險，推薦使用多西環(huán)素作為預防盆腔炎癥的一線藥物，術(shù)前1h服用200mg。

3、不全流產(chǎn)：中期妊娠稽留流產(chǎn)治療后平均出血時間為2周，如果術(shù)后3周仍然有陰道流血，應及時進行超聲檢查、結(jié)合血β-hCG檢測等，符合不全流產(chǎn)診斷者，需要預防感染，并根據(jù)患者的個體情況，選擇期待治療、藥物保守治療或擇期行清宮術(shù)，組織物需送病理檢查。

4、羊水栓塞：羊水栓塞的典型臨床表現(xiàn)為產(chǎn)時、產(chǎn)后出現(xiàn)突發(fā)的低氧血癥、低血壓和凝血功能障礙。羊水栓塞無特異性的檢查方法，診斷主要依靠密切觀察臨床癥狀，進行排除性診斷，盡早治療。

六、中期妊娠稽留流產(chǎn)治療后隨訪及避孕

1、隨訪：如果術(shù)后1周仍然流血較多或術(shù)后陰道流血超過3周，均需及時就診，并進行超聲檢查及血β-hCG檢測，排除不全流產(chǎn)，必要時行清宮術(shù)。如果有缺鐵性貧血，需要提供鐵劑。術(shù)后2周內(nèi)有發(fā)熱、劇烈腹痛等癥狀，需要立即就診。

2、術(shù)后避孕：根據(jù)患者的生育需求選擇高效和長效的避孕措施。

（1）復方短效口服避孕藥（COC）使用方法：排除禁忌證后，可在藥物引產(chǎn)服用第一片藥物時或者手術(shù)引產(chǎn)排胎的當天開始服用。

（2）其他方法：藥物或手術(shù)引產(chǎn)確定已經(jīng)完全流產(chǎn)后也可放置宮內(nèi)節(jié)育器具（IUC）或者皮下埋植。

結(jié)語

本共識旨在為中期妊娠稽留流產(chǎn)規(guī)范化診治提出指導性意見，基于目前循證醫(yī)學的局限性，對中期妊娠稽留流產(chǎn)的病因?qū)W篩查、術(shù)前評估等本共識未做進一步闡述。

原文閱讀

以上內(nèi)容引自：中期妊娠稽留流產(chǎn)規(guī)范化診治的中國專家共識［J］. 中國使實用婦科與產(chǎn)科雜志.2021,37（9）：928-932.

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