作者：中華醫(yī)學會計劃生育學分會

通訊作者：顧向應，天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 ，天津 300052，電子信箱：gxy6283@163.com

執(zhí)筆專家：鄭崢（深圳市婦幼保健院）；顧向應（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院）；劉欣燕（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）；黃麗麗（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院）；楊清（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院）；張林愛（山西省婦幼保健院）

中華醫(yī)學會計劃生育學分會參與本共識制定與討論的專家組成員（按姓氏拼音順序）：常明秀（河南省人口和計劃生育科學技術研究院）；陳勤芳（上海交通大學國際和平婦幼保健院）；車焱（上海市計劃生育科學研究所）；董白樺（山東大學齊魯醫(yī)院）；顧向應（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院）；谷翊群（國家衛(wèi)健委科學技術研究所）；黃麗麗（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院）；黃薇（四川大學華西第二醫(yī)院）；李堅（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院）；林青（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院）；林元（福建省婦幼保健院）；劉欣燕（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）；李紅鋼（華中科技大學同濟醫(yī)學院計劃生育研究所）；劉偉信（四川省婦幼保健院）；單莉（西北婦女兒童醫(yī)院）；唐運革（廣東省計劃生育?？漆t(yī)院）；王曉軍（新疆維吾爾自治區(qū)婦幼保健院）；魏占榮（天津市東麗區(qū)婦女兒童保健與計劃生育服務中心）；熊承良（華中科技大學同濟醫(yī)學院）；楊清（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院）；于曉蘭（北京大學第一醫(yī)院）；袁冬（天津市河東區(qū)婦產科醫(yī)院）；張林愛（山西省婦幼保健院）；章慧平（華中科技大學同濟醫(yī)學院）；鄭崢（深圳市婦幼保健院）

早期妊娠稽留流產（missed early miscarriage）是指妊娠≤12周，胚胎或胎兒已死亡并滯留在子宮腔內，未能及時自然排出。流產發(fā)生時，雖然胚胎已經停止發(fā)育，但是胎盤滋養(yǎng)層細胞可以繼續(xù)釋放絨毛膜促性腺激素等激素，胚胎及組織物未排出，孕婦有或無流血、腹痛等臨床癥狀，婦科檢查時宮頸口未開。早期妊娠稽留流產常常在超聲檢查時被發(fā)現(xiàn)。

臨床醫(yī)生在處理稽留流產時常常有許多困惑，為此中華醫(yī)學會計劃生育學分會組織專家編寫了《早期妊娠稽留流產治療專家共識》，介紹了各種治療方法的選擇指征和注意事項，希望對臨床工作有所幫助。

1  早期妊娠稽留流產的診斷標準

胚胎或胎兒的妊娠周數(shù)可以通過末次月經時間、婦科檢查子宮大小、超聲診斷等方法進行推算。隨著超聲技術的發(fā)展和普及，超聲檢查已經成為精確測量妊娠周數(shù)的常用方法。早期妊娠可以通過腹部或陰道超聲檢查以確定是否宮內妊娠及妊娠周數(shù)，妊娠5周時，超聲檢查宮腔內可見妊娠囊；妊娠6周以上，超聲檢查可見胎芽和原始心管搏動。

早期妊娠稽留流產的超聲診斷標準：（1）超聲檢查頭臀長≥7mm，未見胎心搏動。（2）宮腔內妊娠囊平均直徑≥25mm，未見胚胎。（3）宮腔內妊娠未見卵黃囊，2周后仍然未見胚胎和胎心搏動。（4）宮腔內妊娠可見卵黃囊，11d后仍然未見胎心搏動。

2  早期妊娠稽留流產的治療

目前，早期妊娠稽留流產的主要治療方式有3種，期待治療、藥物治療和手術治療。早期妊娠稽留流產患者的停經時間常常與胚胎大小不一致，超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)胚胎停止發(fā)育，推測停止發(fā)育的大致妊娠周數(shù)，臨床上以超聲診斷的妊娠周數(shù)作為推算妊娠時間及診治的判斷依據(jù)。

2.1    期待治療（expectant management）    早期妊娠稽留流產，一旦確診可以采取期待治療，患者可以等待妊娠物自然排出。期待時間為7～14d，每周進行超聲檢查1次。觀察超過14d妊娠物未排出，需要選擇其他治療方式。

早期妊娠稽留流產的期待治療成功率近80%。期待治療期間，如果出現(xiàn)陰道流血大于“月經”峰值量、嚴重腹痛及疑似感染時需及時就診。有研究顯示，接受期待治療的婦女僅有大約10%發(fā)生不全流產，需要手術治療；另有約10％婦女不愿意等待而最終選擇了手術治療。與手術治療相比，選擇期待治療的患者發(fā)生盆腔感染機會較低。

2.1.1    期待治療的禁忌證    （1）子宮手術史、產前產后大出血史、胎盤殘留/植入史、多次宮腔操作史等。（2）已知或疑似異位妊娠及帶器妊娠者。（3）存在感染、中重度貧血、凝血功能異常、肝腎功能不全、心肺功能不全等嚴重器質性疾病。

2.1.2    期待治療期間注意事項    （1）提供期待治療的醫(yī)療機構需要具備藥物治療、手術治療及不全流產監(jiān)測等醫(yī)療資質和醫(yī)療條件，以備轉換治療方式及臨床觀察。（2）向患者說明不同治療方式的特點和利弊，介紹期待治療的注意事項，并安排復診時間、緊急聯(lián)系方式及就診地點。（3）患者見到妊娠物排出后，建議及時返回醫(yī)院就診，鑒別是否排出完整；如果醫(yī)生鑒別困難，需行病理檢查。無法存留妊娠物者，需告知不排除異位妊娠風險。（4）貧血（Hb＜100g/L）患者，謹慎選擇期待治療。（5）第一次復診時間不能超過14d。通過觀察陰道流血、腹痛、是否有組織物排出等臨床癥狀及超聲檢查，判斷組織物是否已經完全排出。妊娠囊已排除者3周后需檢測尿hCG，如果結果仍顯示陽性需盡快就診；陰性，可待恢復月經后復診；判斷已經完全流產后，大于40d未轉經或轉經時出血過多，需復診。（6）在期待治療期間，如果沒有出現(xiàn)陰道流血或腹痛，需再行超聲檢查。如果確定妊娠囊未排出，醫(yī)患雙方充分溝通，權衡利弊后可轉為手術治療或藥物治療。（7）期待治療期間出現(xiàn)陰道流血多于平日月經量（比如：需要0.5～1h換一次衛(wèi)生巾），需盡快就診，轉為手術處理。（8）期待治療期間出現(xiàn)感染征象，體溫持續(xù)24h超過38.5℃，或者有劇烈下腹疼痛者，需盡快就診。

2.2    藥物治療（medical abortion）    藥物治療是使用藥物模擬自然流產過程，可以避免手術創(chuàng)傷。藥物治療所需時間從數(shù)小時至數(shù)天，需要多次到醫(yī)院復診?；颊呖赡艹霈F(xiàn)陰道流血、下腹痙攣性疼痛，伴惡心、嘔吐等不適，并有藥物過敏甚至嚴重過敏報道。在藥物治療前，需告知藥物治療的有效性、治療經過和可能發(fā)生的副反應，介紹觀察時間、流血時間及留院觀察時間等。需簽署知情同意，排除米非司酮、前列腺素類藥物等過敏史，需在院服用米索前列醇類藥物并留院觀察3～6h（妊娠9周以上建議全程在醫(yī)院進行），同時告知需急診、隨診情況及復診時間。

2.2.1    首選藥物治療的情況    （1）手術治療操作困難：①子宮畸形（殘角子宮除外）；②嚴重骨盆畸形，平躺或膀胱截石位困難；③子宮極度傾屈、宮頸發(fā)育不良/宮頸堅韌、宮頸手術史等。（2）不愿選擇手術流產者。

2.2.2    藥物流產禁忌證    （1）對前列腺素類藥物過敏，有使用禁忌者：心臟病、哮喘、癲癇、青光眼和嚴重胃腸功能素亂。（2）對米非司酮過敏，有使用米非司酮禁忌者：腎上腺疾病、糖尿病等內分泌疾病。哺乳期使用米非司酮，建議用藥終止后停止哺乳3d。（3）心、肝、腎疾病患者及腎上腺功能不全者；高血壓［收縮壓＞140mmHg或（和）舒張壓＞90mmHg］，低血壓［收縮壓＜90mmHg或（和）舒張壓＜60mmHg］。（4）血液病、遺傳性卟啉病。（5）貧血（血紅蛋白＜80g/L）。（6）已知或疑似異位妊娠，帶器妊娠者。（7）居住地遠離醫(yī)療服務機構或交通不便，不能及時就診及隨訪者。

2.2.3    需要謹慎和臨床判斷的情況    長期使用糖皮質激素治療者，患出血性疾病者，血紅蛋白為 80～90g/L者需住院治療，既往有心臟病或有心血管疾病高危因素，曾經或者近期進行過子宮相關手術者。

2.2.4    藥物種類

2.2.4.1    前列腺素類似物    主要包括米索前列醇和卡前列甲酯。用前列腺素類似物治療早期妊娠稽留流產的成功率達 72%～93%。

使用方法：米索前列醇陰道用藥600μg，或舌下含服400μg；卡前列甲酯栓可以陰道后穹隆放置1mg。如果未見妊娠物排出，可以間隔3h（口服）或6h（陰道用藥）重復用藥1次，服用方法是舌下含服米索前列醇400 μg，陰道內用藥方法是放置米索前列醇 400μg或者卡前列甲酯栓1mg。

注意事項：（1）為了防止出現(xiàn)過敏性休克及多量出血等嚴重并發(fā)癥，建議用藥時留院觀察3～6h。（2）離院后陰道流血時間長或量多（連續(xù)2h，≥2片衛(wèi)生巾/h）；持續(xù)發(fā)熱＞24h；出現(xiàn)全身不適＞24h等情況，需要盡快返院復診。妊娠超過63d的藥物治療應全程在醫(yī)院進行，以便出現(xiàn)并發(fā)癥時及時處理。（3）藥物治療不必常規(guī)預防性使用抗生素。（4）如果藥物治療后24h仍然無陰道流血，需要提供進一步個體化治療，可改用手術治療。（5）治療過程中下腹劇烈疼痛可以口服非甾體類抗炎藥，嘔吐明顯可以服用止吐劑。（6）哺乳期間僅使用米索前列醇，不需要停止哺乳，對母乳及新生兒沒有影響。（7）帶器妊娠時，如果是有尾絲的宮內節(jié)育器，藥物治療前可牽拉尾絲取出宮內節(jié)育器。取環(huán)困難者，無尾絲的宮內節(jié)育器或需宮腔操作取器的帶器妊娠者，建議手術治療，行清宮術同時行取環(huán)術。

2.2.4.2    米非司酮（mifepristone）    米非司酮是孕激素受體拮抗劑，可以增加子宮肌層和子宮頸對前列腺素的敏感性。米非司酮配伍米索前列醇用于早期妊娠藥物流產有較高的成功率。稽留流產患者的胚胎已經停止發(fā)育，米非司酮競爭性結合孕激素受體的作用是否可以增加流產的成功率結論不一。有研究表明，米非司酮與米索前列醇聯(lián)合用藥與單獨使用米索前列醇相比較，沒有增加排空率，也沒有減少并發(fā)癥，在治療稽留流產或不全流產時沒有明顯優(yōu)勢，所以不推薦米非司酮用于治療稽留流產，建議單獨使用前列腺素類似物進行藥物治療。但是最新研究成果卻得出相反結論，2018年在新英格蘭醫(yī)學雜志發(fā)表的論文顯示，米非司酮聯(lián)合米索前列醇，較單獨使用米索前列醇更高效。

2.2.4.3    藥物使用方法    見表1。 

2.2.4.4    隨訪    藥物治療的隨訪是觀察流產是否成功的關鍵。 隨訪期間需要向患者提供24h聯(lián)系方式，如電話、信息、網絡等。藥物治療的復診時間及觀察內容：（1）未見妊娠囊排出者：用藥后1周復診，檢查項目包括：超聲檢查和血清β-HCG水平等。如果超聲檢查仍可見妊娠囊，建議轉為手術治療。（2）妊娠囊已經排出者：3～4周后自測尿妊娠試驗。如果呈陽性，需復診，排除不全流產 。（3）妊娠囊完全排出，但40d后未轉經或轉經時出血量大于月經量時，需及時就診。（4）觀察見妊娠物排出后，鑒別是否可見絨毛或妊娠囊；如果鑒別困難，需行病理檢查。對于無法存留妊娠物的患者，需告知不排除異位妊娠風險。（5）當復診時出現(xiàn)下述情況時，需要進一步干預：①陰道大量出血時，需急診行手術治療；②宮腔內組織物持續(xù)存在，或轉經后宮腔內仍有殘留物；③出現(xiàn)嚴重藥物過敏反應；④藥物治療觀察時間較長，存在感染風險。

2.3    手術治療    手術方式包括負壓吸引術（妊娠10周內）和鉗刮術（妊娠10～12周）。

2.3.1    手術治療的適應證    （1）有藥物流產禁忌證。（2）要求盡快結束妊娠者。

2.3.2    手術治療的禁忌證    （1）急性或亞急性生殖道感染未治療者。（2）生命體征異?；蛘呷砩眢w狀況不良不能耐受手術者。（3）術前兩次體溫（間隔4h）超過37.5℃暫緩手術。

2.3.3    手術治療方法    稽留流產手術治療的成功率達99%，需要在有相關資質的醫(yī)院由有相關資質的醫(yī)生操作。帶器妊娠者術中同時取出宮內節(jié)育器。手術治療并發(fā)癥的發(fā)生率較低，主要是出血和感染（＜5%）。

術前根據(jù)宮頸條件可行宮頸預處理，以減少手術并發(fā)癥的風險。宮頸準備方式有：藥物方法和物理方法。藥物方法主要是使用米索前列醇或卡前列甲酯栓。米索前列醇400～600μg，術前3～4h放入陰道內；卡前列甲酯栓1mg，術前1～2h放入陰道內。用藥期間可能出現(xiàn)腹痛、腹瀉、陰道流血、嘔吐等；需排除相關藥物過敏史，簽署書面知情同意，同時留院觀察，警惕出現(xiàn)過敏性休克等嚴重并發(fā)癥。

常用的物理方法有兩類：一類是親水性宮頸擴張棒（包括海藻棒、人造聚乙烯乙醇聚合物、中藥懷牛膝和干臍帶等），使用安全有效，一直是重要的宮頸準備方法。如：海藻宮頸擴張棒已在很多國家廣泛使用。另一類是通過機械性擴張宮頸：如導尿管、金屬擴張器等，對子宮下段及宮頸組織產生機械性作用，誘發(fā)生化改變，間接促進宮頸成熟。

傳統(tǒng)上，手術治療術前?？诜萍に仡愃幬?～5d，以期提高子宮肌層對縮宮素的敏感性，但目前缺乏相關的證據(jù)。對于反復流產或可疑凝血功能異常者，使用大劑量雌激素會增加血栓風險，需要謹慎使用。對存在凝血功能異常者，應予糾正，并盡早手術。

術中鎮(zhèn)痛包括鎮(zhèn)痛藥物、宮旁阻滯麻醉、全身麻醉。鎮(zhèn)痛藥物有非甾體類抗炎藥（NSAIDS），如布洛芬400～800mg；抗焦慮藥/鎮(zhèn)靜劑（如地西泮5～10mg）。宮旁阻滯麻醉是在宮頸旁注射利多卡因，通常使用0.5%～1.0％利多卡因10～20mL。全身麻醉需要由專業(yè)麻醉醫(yī)生實施，并對受術者進行術中全程監(jiān)護，做好心肺復蘇準備。推薦應用丙泊酚等靜脈麻醉，不推薦吸入麻醉。

手術方式推薦采用負壓吸宮術，避免用刮匙反復搔刮宮腔?；袅鳟a患者常使用孕激素等激素類藥物保胎治療，胚胎組織與子宮壁粘連緊密，致使手術困難。有條件的醫(yī)院可在超聲監(jiān)視下手術，或者在宮腔觀察吸引手術系統(tǒng)監(jiān)視下行負壓吸宮術。術后需檢查是否可見絨毛或妊娠囊等組織物，肉眼無法分辨時需組織物送病理檢查；同時可根據(jù)患者意愿和臨床需要決定是否送胚胎絨毛染色體檢查。如果檢查組織物未見妊娠囊，立即復查超聲及檢測血β-hCG，術后24～48h復查β-hCG，如果下降超過50%，不需要連續(xù)檢查；否則，需要進一步排除異位妊娠。

ACOG指南建議，手術治療前應預防性使用抗生素，推薦術前1h內服用多西環(huán)素200mg為一線預防感染用藥。研究發(fā)現(xiàn)，可降低術后41％的感染率。

2.3.4    術后隨訪    （1）術后流血超過2周需要就診。（2）術后出現(xiàn)發(fā)熱、劇烈腹痛、陰道大量流血等情況，需要盡快復診。（3）如果沒有生育要求，可以術中同時放置宮內節(jié)育器等長效可逆避孕裝置。（4）術后40d后未轉經或轉經時出血量大于月經量或者明顯減少時及時就診。

2.4    3種治療方式比較    稽留流產的期待治療、藥物治療和手術治療，各有其優(yōu)缺點。手術治療是治療早期妊娠稽留流產的傳統(tǒng)方法，操作快捷，術后即可知組織物是否已經清除，療效達99%。但是手術治療為有創(chuàng)治療，可以發(fā)生各種近期和遠期并發(fā)癥；藥物治療為非侵入治療，但出血時間長，需要反復就診，有失敗及宮腔殘留可能，有出現(xiàn)嚴重藥物過敏反應的報道；期待治療的成功率接近80%，合并癥風險較小，但是存在計劃外手術治療及大出血等風險，鑒于我國目前實際情況，不作為一線推薦方式，需要與患者充分溝通，知情并謹慎選擇。見表2。

早期妊娠稽留流產無論采取何種治療方式，都需要重視隨訪?；袅鳟a治療后大約2周恢復排卵，需要提供避孕咨詢服務，幫助選擇最合適的避孕方法。如果存在缺鐵性貧血，需要提供鐵劑。如果已經發(fā)生2次以上稽留流產，建議再孕前進一步評估。（參考文獻略）

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