在此案例中，個案是一名初為人母，獨自照顧孩子的精神障礙康復者，在介入的過程中，社會工作者鏈接民政、婦聯(lián)、精防醫(yī)生等工作人員介入，為其提供幫扶服務，科普嬰幼兒的生理知識，幫助其了解嬰幼兒的心理需求,提升個案的自我認知，服藥管理能力，避免危機再現。

一、背景介紹

（一）基本資料

服務對象姓名：周女士

性別：女

年齡：29歲

籍貫：湖南

學歷：大專

婚姻：已婚

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居住情況：與丈夫、三個月大嬰幼兒同住

（二）個案背景資料

1.接案原因

個案為2020年初新冠疫情防疫期間，精神衛(wèi)生信息系統(tǒng)新下轉的精神分裂癥患者，因產后停藥二個月，出現精神疾病癥狀：有幻覺、有被洞悉感，自認為其內心所想的事，未經語言、文字表達就被他人知道了，自覺自己被他人監(jiān)視，易發(fā)脾氣，在家里摔東西，不承認自己患病，拒絕服藥治療，個案家里有一名3個月大小的嬰幼兒，個案丈夫白天外出工作，個案在家獨自照顧嬰幼兒。

精防社工與精防醫(yī)生家訪評估一致認為個案目前自知力較差且存在病情復發(fā)跡象，聯(lián)系個案丈夫加強監(jiān)管時發(fā)現其對于精神疾病的了解欠缺，目前個案單獨與嬰幼兒待在一起，嬰幼兒的安全存在極大威脅，綜上考慮，精防社工決定將其納為個案進行精細化跟進。

2.重要事件

2020年3月26日，個案離家出走，工作人員找到個案時發(fā)現個案懷抱嬰兒坐在馬路上，表現嗜睡，目光呆滯，不能交流，無自知力，社區(qū)關愛幫扶小組聯(lián)系個案丈夫，做通其工作，為個案開通綠色通道，協(xié)助個案丈夫將個案送精神?？漆t(yī)院住院治療。個案出院后，個案公公在北京遭遇到意外離世，個案丈夫離開深圳處理喪葬事宜，個案再次面臨獨自照顧嬰幼兒的情況。

3.行為表現

個案表現為飲食、睡眠差，人很懶散，不洗梳，不做家務，不承認自己患病，有離家出走的行為。

4.人際關系

個案原生家庭家屬都在廣州，家里有一弟弟，未婚，租住在廣州天河區(qū)，是某公司業(yè)務員，其父親在廣州天河區(qū)某工地上班，母親在廣州天河區(qū)某醫(yī)院做護工，一家人能相互支持，關系正常。除丈夫和嬰幼兒外，個案在深圳無其他親友，與丈夫自由戀愛，感情基礎牢固。

5.情緒狀況

情緒欠穩(wěn)定，不理人，易打砸家里物品，固執(zhí)不聽勸說。

6.精神病記錄

精神分裂癥，病史5年，住院治療一共三次。

7.健康狀況

精神異常，身體狀況良好。

8.經濟條件

個案自身無工作，無收入來源。丈夫兼職做快遞員，每月收入不穩(wěn)定，約5000元左右，除租房、家庭日常開支、個案治病外，需要給嬰兒購買奶粉、尿不濕、衣服、玩具、用品等，個案沒有其他系統(tǒng)資助，經濟比較困窘。

9.暴力傾向

個案病情發(fā)作時無自我分辨能力，見嬰兒哭，自覺嬰兒活著辛苦，曾用被單差一點捂死嬰兒，有持刀行為、有打砸社區(qū)車輛等暴力傾向。

10.支援網絡

個案丈夫、父母及弟弟對精神疾病的認識欠缺，對個案疾病癥狀表現不能理解，個案不服藥，家屬只表示無可奈何，順著個案。此外，由于工作原因，轄區(qū)精防醫(yī)生、精防社工及幫扶小組會定時聯(lián)系個案丈夫，了解個案情況。   

二、需求分析

社區(qū)康復模式---主動式社區(qū)治療理論，是以患者在社區(qū)日常生活中的整體需要為基礎設計長期的綜合服務，采用的是一種全人視角，涉及兩個生活維度的全覆蓋：同一時間不同生活層面橫向維度的全覆蓋，以及不同時間不同成長要求縱向維度的全覆蓋；二是轉變了之前國內精神障礙患者社區(qū)康復服務的方式，不是等待精神障礙患者主動聯(lián)系服務機構，尋求幫助，而是走進精神障礙患者家庭和社區(qū)主動開展服務，在患者需要的第一時間、第一場所提供必要的支持，因為最迫切需要幫助的患者，往往缺乏主動尋求幫助的能力。在這個理論的指導下開案，目的是讓精神障礙患者重新認識自己、建立正面自我形象及重建有意義生活的康復過程，在個人層面重視個人優(yōu)勢和個性化服務，強調患者個人的責任和參與；在支援層面強調家庭為本，重視朋輩支援和抗污名；在普及層面重視康復的整全性，強調患者在病情起伏中成長并重獲希望。

根據收集到的信息，精防社工同精神科醫(yī)生、社區(qū)關愛幫扶小組及個案丈夫等相關人員分別進行了探討，對個案面臨的問題進行了如下分析：

一是，在個人層面，個案缺乏個人解決問題的能力，需加強個案對自身康復的責任感和主動性，在康復進程中積極主動，不被動接受社區(qū)的服務，可自主選擇與決策針對自身特點的個性化服務。

二是，在支援層面，需加強丈夫在康復進程中支援作用，個案同時缺乏朋輩支援。另外，由于認識偏差，導致個案與丈夫有較強的病恥感，在社區(qū)內也存在一定的污名和歧視。

三是，在普及層面，個案對精神疾病的認識較為片面，重視消減病癥，需培養(yǎng)其個人社會角色能力，減少病情反復發(fā)作，引導其對康復充滿期待和希望。

三、服務目標

（一）從各層面

1.個人層面

（1）個案對自我康復過程負起個人責任。

（2）個案全面參與針對自身特點的個性化的康復計劃和進程。

2.支援層面

（1）增強個案家庭支援能力。

（2）增強個案朋輩支援力量。

（3）消減個案病恥感與社區(qū)污名。

3.普及層面

（1）個案對社區(qū)康復模式理解加深，無需等待病征完全消解，重拾個人和社會角色。

（2）個案在康復過程中獲得持續(xù)性成長，重建自身價值，對未來充滿希望。

（二）服務策略

1.個人層面

（1）通過每月1-2次的密集訪視，工作員與個案及丈夫建立互相信任與協(xié)作的關系。

（2）精防社工同個案及其丈夫一起討論、制定和執(zhí)行個性化的康復計劃。

2.支援層面

（1）通過免費服藥、監(jiān)護補助政策減輕個案及其丈夫的經濟壓力。

（2）鏈接精神科醫(yī)生提供康復指導，強化丈夫照料和家庭支援功能。

（3）鼓勵個案參加社區(qū)活動，拓展個案的病友社交，增強朋輩支援力量。

（4）通過健康教育消減個案病恥感，通過反歧視宣傳消除社區(qū)污名。

3.普及層面

（1）鼓勵個案先愛自己，看見自己是需要，做自己情緒的主人，提升自己的溝通表達能力，保證充足的睡眠，可以輕松看護好嬰幼兒，把一家人的基本生活打理滿意，促進其社會功能康復。

（2）回顧康復進程，加深個案對疾病康復的理解，幫助個案獲得成長和希望。    

四、服務實施

（一）第一階段：個人康復計劃階段

1.介入目標

（1）精防社工與個案及丈夫建立良好的服務與協(xié)作關系。

（2）推動個案參與制定和落實個人康復計劃，提升其責任意識并踐行自身選擇的權利。

2.介入重點

融入社區(qū)，家庭照顧的需求點個人化、自主參與選擇、培養(yǎng)其責任心。

3.介入方法和過程

（1）主要的介入內容

精防社工在獲得個案及其丈夫的同意后，通過與個案及其丈夫直接溝通、觀察個案動態(tài)、與轄區(qū)精防醫(yī)生溝通討論等方式，了解個案的病情狀態(tài)。個案住院治療后，遵醫(yī)囑規(guī)律用藥病情穩(wěn)定，精防社工每月1-2次的面訪，多次微信關注、電話問詢，逐漸與個案及丈夫建立起了良好的服務關系。

在與個案和丈夫多次訪談過程中，精防社工引導個案參與訂立了以“病情長期穩(wěn)定、遵醫(yī)囑規(guī)律服藥、嬰幼兒的輔食制作和教養(yǎng)方法、非暴力溝通技巧的演練、緩解壓力、舒緩情緒、愉悅身心靈、恢復社會功能”為目標的個人康復計劃，個案在精防社工的鼓勵和支持下，認識到自己在疾病康復過程中應發(fā)揮主要作用，個案丈夫、精防社工和社區(qū)相關工作人員是支援性力量，自己可以善用個人優(yōu)勢和支援逐步達成目標。

（2）過程中的特殊情形處理

精防社工與個案首次會面時，個案表示不信任、不耐煩，經過送診服務，陪同復診及多次交流育兒經驗后，逐漸贏得了個案的接受，開始愿意主動進行友好的交流，并最終與精防社工建立了良好的服務與協(xié)作關系。

4.介入效果

精防社工通過與個案和丈夫的溝通，并征求了精神科醫(yī)生及社區(qū)關愛幫扶小組的建議，最終與個案達成一致，初步擬定了個人康復計劃。該計劃在制定過程中，個案參與了討論并認同“病征管理只是康復的一部分，應以生理、心理、社會功能的多面康復為目標”。通過參與制定個人康復計劃，個案學習到自身在康復過程中應履行的個人責任，踐行個人自主選擇權利。

（二）第二階段：支援網絡建設階段

1.介入目標

（1）減低個案和家庭經濟壓力，強化個案家庭支援功能。

（2）凝聚個案朋輩支援力量。

（3）消減個案病恥感與社區(qū)污名。

2.介入重點

家人參與、朋輩支援、尊重與抗污名

3.介入方法和過程

（1）主要的介入內容

在獲得個案及丈夫信任后，精防社工協(xié)助個案先后申請了免費服藥和監(jiān)護補助政策，減輕其家庭經濟壓力。在家訪過程中，精防社工鏈接精神科醫(yī)生一同登門訪視，并進行健康指導和康復教育，提升個案看護嬰幼兒、丈夫照料個案情緒的技巧。免費服藥點的醫(yī)生也與個案借助每次取藥時機進行藥物知識教育，以增強個案的醫(yī)療資源支持，強化個案家庭支援功能。

在社交資源方面，精防社工鼓勵個案在條件許可的情況下多來參加社區(qū)開展的康復活動及小組團體的活動，并每次到服藥點取藥時，精防社工都會介紹一些病情控制良好的病友給個案認識，通過多與他人的交流、與病友的聊天中，個案獲得了一定程度的歸屬感，朋輩支援力量得以增強。

個案在與精防社工及社區(qū)病友互動中感受到了彼此間的尊重，認識到患有精神疾病確實不幸，但并不是“恥辱”的事，只要通過堅持治療，精神疾病也可以得到控制，患病的人也可以像正常人一樣工作、生活。為了減輕精神疾病在社區(qū)內的污名化，減少對精神疾病患者的歧視，精防社工協(xié)助關愛幫扶小組在社區(qū)開展了精神障礙反歧視宣傳活動，進一步消減了精神障礙患者社區(qū)污名化現象。

（2）過程中的特殊情形處理

個案最初去服藥點取藥時，不喜歡與其他人交流，總是自己一個人玩手機。后來，精防社工找來一名年齡、病情與個案相仿的一名患者，名叫“小陳”。小陳是一名病情康復良好的患者，精防社工請小陳與個案多交流，逐漸與個案交上了朋友，個案開始有了一定的朋輩支援力量，并在服藥點取藥和團體活動中交往了更多朋友。

4.介入效果

在開啟個案服務之前，個案經常一個人悶在家里看孩子，孩子一哭，心就慌，與父母溝通有限，也沒有朋友可以交流。在接受了精防社工的個案服務后，個案交了新朋友，也學習了很多精神衛(wèi)生知識，有時也參加一些社區(qū)組織的團體活動，個案覺得“現在生活比以前充實了許多，帶小孩也懂得用方法，不容易焦慮?！?/p>

（三）第三階段：保持穩(wěn)定期，提升生活質量

1.介入目標

（1）個案學會與疾病癥狀共存，正常工作、生活。

（2）個案在病情癥狀穩(wěn)定中獲得成長，重塑個人希望。

2.介入重點

在康復中成長、改進自己的溝通技巧，用優(yōu)勢視角來看待遇到的事情。

3.介入方法和過程

（1）主要的介入內容

在日常生活中，個案與丈夫因沒有關好冰箱門相互指責，有情緒，個案主動來找精防社工傾訴，精防社工引導個案換位思考，重新演練當時情境，教導其正確的溝通方法；個案有一次按照網絡視頻指導學做了紅燒魚，自認為沒有父親做的美味，是自己的失敗，精防社工稱贊其有積極學習的心態(tài)，敢于去嘗試制作美食，得到精防社工的肯定，個案想起自己幾年前自學考了大專文憑的經歷，逐漸能用優(yōu)勢視角來看自己。在這個介入階段，精防社工始終鼓勵個案，與疾病和平共處，接納疾病、接納自己。

（2）過程中的特殊情形處理

精防社工變著方式鼓勵個案，遇到問題，協(xié)助其思考解決方法，精防社工還向個案推薦了一些電影，如《美麗心靈》、《烏云背后的幸福線》等,鼓勵個案學習電影中的主角，雖然精神癥狀猶存，但可以正常工作、生活，經營好自己和家庭，甚至是取得偉大成就。

4.介入效果

個案現在與丈夫相處發(fā)生矛盾時，會先考慮自己怎樣可以做的更好，帶著微笑去化解矛盾，不被事情惡化情緒，能做自己情緒的主人。

（四）第四階段：結案階段

1.介入目標

與個案回顧個案工作的過程，總結經驗，順利結案。

2.介入重點

處理離別情緒、依賴情緒。

3.介入方法和過程

（1）主要的介入內容

精防社工預先告知個案結案，在最后一次面談中，帶領個案回顧自己的變化，讓其說出自己的改變，日后的計劃。

（2）過程中的特殊情形處理

個案對精防社工仍有一些依賴，精防社工稱贊其進步很大，并提醒個案身邊有家人和朋友，精防社工依然提供社工服務，只是不再像跟進個案一樣那么精細。

4.介入效果

個案表示會“積極、正?！钡毓ぷ骱蜕?，也同意結案。

五、評估總結

（一）采用的評估方法

1.簡明精神病評定量表（BPRS）：

精神科醫(yī)生采用此表評估，認為個案大部分精神癥狀均已消失，某些部分癥狀雖然存在但不影響日常工作和生活。

2.優(yōu)勢為本評估：

從精神健康、工作學業(yè)、日常生活、人際關系、身體狀況、經濟、家居環(huán)境及其他方面對個案進行評估，個案各方面優(yōu)勢逐步增加，康復情況良好。

（二）介入目標達成的情況

1.個案在個人層面自主參與了個性化的康復計劃，發(fā)揮了個人作用。

2.個案在支援層面獲得了成長，自身優(yōu)勢、丈夫支援、朋輩支援均得到了增強，社區(qū)污名化現象有所消減。

3.個案在普及層面重新找回了個人價值和希望，恢復了社會角色，獲得了持續(xù)性成長。

（三）個案的滿意程度

個案現病情平穩(wěn)，其嬰幼兒已開始學步走路，個案目前可以獨自帶著嬰幼兒去社康打預防針，規(guī)律生活，買菜做飯，做好家務，能正確對待自己的疾病，經營好家庭，常?？梢娖淠樕涎笠缰鴿M足的笑容。個案對精防社工的服務，在滿意度評估量表中表示“十分滿意”。

（四）工作成效及反思

在此案例中，個案是一名初為人母，獨自照顧孩子的精神障礙康復者，在介入的過程中，社會工作者鏈接民政、婦聯(lián)、精防醫(yī)生等工作人員介入，為其提供幫扶服務，科普嬰幼兒的生理知識，幫助其了解嬰幼兒的心理需求,提升個案的自我認知，服藥管理能力，避免危機再現。為個案宣教精防政策，為其辦理監(jiān)護人補助，申請免費服藥，交流遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，定期復診對穩(wěn)定病情的重要性，使其逐步接納藥物治療。

值得分享的經驗有：一是精防社工可以用個人經歷同理個案和推動個案成長。精防社工自己的小孩已上初中，有陪伴孩子成長的經驗，更能同理到個案初次育兒經驗不足，容易產生焦慮情緒，精防社工分享的經驗對于個案來說較為受用，同時容易獲得個案的信賴。二是精神康復者的跟進需要精防社工給予更多耐心。此個案中個案個人問題解決能力較差，不管是多么微小的問題，精防社工都會耐心協(xié)助個案去面對、解決和總結經驗。三是哺乳期精神障礙患者的跟進重點是個案情緒管理能力的提升，產后女性容易出現情緒問題，重點需要先穩(wěn)定個案情緒，讓其以正常的情緒與周圍人進行溝通，正確表達自己的需求，在此前提下，精防社工逐步引導個案以優(yōu)勢視角看待自己，梳理自身的優(yōu)勢。

（投稿單位：深圳市龍崗區(qū)春暖社工服務中心）

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