在此案例中，個(gè)案是一名初為人母，獨(dú)自照顧孩子的精神障礙康復(fù)者，在介入的過程中，社會(huì)工作者鏈接民政、婦聯(lián)、精防醫(yī)生等工作人員介入，為其提供幫扶服務(wù)，科普嬰幼兒的生理知識(shí)，幫助其了解嬰幼兒的心理需求,提升個(gè)案的自我認(rèn)知，服藥管理能力，避免危機(jī)再現(xiàn)。

一、背景介紹

（一）基本資料

服務(wù)對(duì)象姓名：周女士

性別：女

年齡：29歲

籍貫：湖南

學(xué)歷：大專

婚姻：已婚

疾?。壕穹至寻Y

居住情況：與丈夫、三個(gè)月大嬰幼兒同住

（二）個(gè)案背景資料

1.接案原因

個(gè)案為2020年初新冠疫情防疫期間，精神衛(wèi)生信息系統(tǒng)新下轉(zhuǎn)的精神分裂癥患者，因產(chǎn)后停藥二個(gè)月，出現(xiàn)精神疾病癥狀：有幻覺、有被洞悉感，自認(rèn)為其內(nèi)心所想的事，未經(jīng)語言、文字表達(dá)就被他人知道了，自覺自己被他人監(jiān)視，易發(fā)脾氣，在家里摔東西，不承認(rèn)自己患病，拒絕服藥治療，個(gè)案家里有一名3個(gè)月大小的嬰幼兒，個(gè)案丈夫白天外出工作，個(gè)案在家獨(dú)自照顧嬰幼兒。

精防社工與精防醫(yī)生家訪評(píng)估一致認(rèn)為個(gè)案目前自知力較差且存在病情復(fù)發(fā)跡象，聯(lián)系個(gè)案丈夫加強(qiáng)監(jiān)管時(shí)發(fā)現(xiàn)其對(duì)于精神疾病的了解欠缺，目前個(gè)案單獨(dú)與嬰幼兒待在一起，嬰幼兒的安全存在極大威脅，綜上考慮，精防社工決定將其納為個(gè)案進(jìn)行精細(xì)化跟進(jìn)。

2.重要事件

2020年3月26日，個(gè)案離家出走，工作人員找到個(gè)案時(shí)發(fā)現(xiàn)個(gè)案懷抱嬰兒坐在馬路上，表現(xiàn)嗜睡，目光呆滯，不能交流，無自知力，社區(qū)關(guān)愛幫扶小組聯(lián)系個(gè)案丈夫，做通其工作，為個(gè)案開通綠色通道，協(xié)助個(gè)案丈夫?qū)€(gè)案送精神?？漆t(yī)院住院治療。個(gè)案出院后，個(gè)案公公在北京遭遇到意外離世，個(gè)案丈夫離開深圳處理喪葬事宜，個(gè)案再次面臨獨(dú)自照顧嬰幼兒的情況。

3.行為表現(xiàn)

個(gè)案表現(xiàn)為飲食、睡眠差，人很懶散，不洗梳，不做家務(wù)，不承認(rèn)自己患病，有離家出走的行為。

4.人際關(guān)系

個(gè)案原生家庭家屬都在廣州，家里有一弟弟，未婚，租住在廣州天河區(qū)，是某公司業(yè)務(wù)員，其父親在廣州天河區(qū)某工地上班，母親在廣州天河區(qū)某醫(yī)院做護(hù)工，一家人能相互支持，關(guān)系正常。除丈夫和嬰幼兒外，個(gè)案在深圳無其他親友，與丈夫自由戀愛，感情基礎(chǔ)牢固。

5.情緒狀況

情緒欠穩(wěn)定，不理人，易打砸家里物品，固執(zhí)不聽勸說。

6.精神病記錄

精神分裂癥，病史5年，住院治療一共三次。

7.健康狀況

精神異常，身體狀況良好。

8.經(jīng)濟(jì)條件

個(gè)案自身無工作，無收入來源。丈夫兼職做快遞員，每月收入不穩(wěn)定，約5000元左右，除租房、家庭日常開支、個(gè)案治病外，需要給嬰兒購買奶粉、尿不濕、衣服、玩具、用品等，個(gè)案沒有其他系統(tǒng)資助，經(jīng)濟(jì)比較困窘。

9.暴力傾向

個(gè)案病情發(fā)作時(shí)無自我分辨能力，見嬰兒哭，自覺嬰兒活著辛苦，曾用被單差一點(diǎn)捂死嬰兒，有持刀行為、有打砸社區(qū)車輛等暴力傾向。

10.支援網(wǎng)絡(luò)

個(gè)案丈夫、父母及弟弟對(duì)精神疾病的認(rèn)識(shí)欠缺，對(duì)個(gè)案疾病癥狀表現(xiàn)不能理解，個(gè)案不服藥，家屬只表示無可奈何，順著個(gè)案。此外，由于工作原因，轄區(qū)精防醫(yī)生、精防社工及幫扶小組會(huì)定時(shí)聯(lián)系個(gè)案丈夫，了解個(gè)案情況。   

二、需求分析

社區(qū)康復(fù)模式---主動(dòng)式社區(qū)治療理論，是以患者在社區(qū)日常生活中的整體需要為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)長(zhǎng)期的綜合服務(wù)，采用的是一種全人視角，涉及兩個(gè)生活維度的全覆蓋：同一時(shí)間不同生活層面橫向維度的全覆蓋，以及不同時(shí)間不同成長(zhǎng)要求縱向維度的全覆蓋；二是轉(zhuǎn)變了之前國(guó)內(nèi)精神障礙患者社區(qū)康復(fù)服務(wù)的方式，不是等待精神障礙患者主動(dòng)聯(lián)系服務(wù)機(jī)構(gòu)，尋求幫助，而是走進(jìn)精神障礙患者家庭和社區(qū)主動(dòng)開展服務(wù)，在患者需要的第一時(shí)間、第一場(chǎng)所提供必要的支持，因?yàn)樽钇惹行枰獛椭幕颊撸狈χ鲃?dòng)尋求幫助的能力。在這個(gè)理論的指導(dǎo)下開案，目的是讓精神障礙患者重新認(rèn)識(shí)自己、建立正面自我形象及重建有意義生活的康復(fù)過程，在個(gè)人層面重視個(gè)人優(yōu)勢(shì)和個(gè)性化服務(wù)，強(qiáng)調(diào)患者個(gè)人的責(zé)任和參與；在支援層面強(qiáng)調(diào)家庭為本，重視朋輩支援和抗污名；在普及層面重視康復(fù)的整全性，強(qiáng)調(diào)患者在病情起伏中成長(zhǎng)并重獲希望。

根據(jù)收集到的信息，精防社工同精神科醫(yī)生、社區(qū)關(guān)愛幫扶小組及個(gè)案丈夫等相關(guān)人員分別進(jìn)行了探討，對(duì)個(gè)案面臨的問題進(jìn)行了如下分析：

一是，在個(gè)人層面，個(gè)案缺乏個(gè)人解決問題的能力，需加強(qiáng)個(gè)案對(duì)自身康復(fù)的責(zé)任感和主動(dòng)性，在康復(fù)進(jìn)程中積極主動(dòng)，不被動(dòng)接受社區(qū)的服務(wù)，可自主選擇與決策針對(duì)自身特點(diǎn)的個(gè)性化服務(wù)。

二是，在支援層面，需加強(qiáng)丈夫在康復(fù)進(jìn)程中支援作用，個(gè)案同時(shí)缺乏朋輩支援。另外，由于認(rèn)識(shí)偏差，導(dǎo)致個(gè)案與丈夫有較強(qiáng)的病恥感，在社區(qū)內(nèi)也存在一定的污名和歧視。

三是，在普及層面，個(gè)案對(duì)精神疾病的認(rèn)識(shí)較為片面，重視消減病癥，需培養(yǎng)其個(gè)人社會(huì)角色能力，減少病情反復(fù)發(fā)作，引導(dǎo)其對(duì)康復(fù)充滿期待和希望。

三、服務(wù)目標(biāo)

（一）從各層面

1.個(gè)人層面

（1）個(gè)案對(duì)自我康復(fù)過程負(fù)起個(gè)人責(zé)任。

（2）個(gè)案全面參與針對(duì)自身特點(diǎn)的個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃和進(jìn)程。

2.支援層面

（1）增強(qiáng)個(gè)案家庭支援能力。

（2）增強(qiáng)個(gè)案朋輩支援力量。

（3）消減個(gè)案病恥感與社區(qū)污名。

3.普及層面

（1）個(gè)案對(duì)社區(qū)康復(fù)模式理解加深，無需等待病征完全消解，重拾個(gè)人和社會(huì)角色。

（2）個(gè)案在康復(fù)過程中獲得持續(xù)性成長(zhǎng)，重建自身價(jià)值，對(duì)未來充滿希望。

（二）服務(wù)策略

1.個(gè)人層面

（1）通過每月1-2次的密集訪視，工作員與個(gè)案及丈夫建立互相信任與協(xié)作的關(guān)系。

（2）精防社工同個(gè)案及其丈夫一起討論、制定和執(zhí)行個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃。

2.支援層面

（1）通過免費(fèi)服藥、監(jiān)護(hù)補(bǔ)助政策減輕個(gè)案及其丈夫的經(jīng)濟(jì)壓力。

（2）鏈接精神科醫(yī)生提供康復(fù)指導(dǎo)，強(qiáng)化丈夫照料和家庭支援功能。

（3）鼓勵(lì)個(gè)案參加社區(qū)活動(dòng)，拓展個(gè)案的病友社交，增強(qiáng)朋輩支援力量。

（4）通過健康教育消減個(gè)案病恥感，通過反歧視宣傳消除社區(qū)污名。

3.普及層面

（1）鼓勵(lì)個(gè)案先愛自己，看見自己是需要，做自己情緒的主人，提升自己的溝通表達(dá)能力，保證充足的睡眠，可以輕松看護(hù)好嬰幼兒，把一家人的基本生活打理滿意，促進(jìn)其社會(huì)功能康復(fù)。

（2）回顧康復(fù)進(jìn)程，加深個(gè)案對(duì)疾病康復(fù)的理解，幫助個(gè)案獲得成長(zhǎng)和希望。    

四、服務(wù)實(shí)施

（一）第一階段：個(gè)人康復(fù)計(jì)劃階段

1.介入目標(biāo)

（1）精防社工與個(gè)案及丈夫建立良好的服務(wù)與協(xié)作關(guān)系。

（2）推動(dòng)個(gè)案參與制定和落實(shí)個(gè)人康復(fù)計(jì)劃，提升其責(zé)任意識(shí)并踐行自身選擇的權(quán)利。

2.介入重點(diǎn)

融入社區(qū)，家庭照顧的需求點(diǎn)個(gè)人化、自主參與選擇、培養(yǎng)其責(zé)任心。

3.介入方法和過程

（1）主要的介入內(nèi)容

精防社工在獲得個(gè)案及其丈夫的同意后，通過與個(gè)案及其丈夫直接溝通、觀察個(gè)案動(dòng)態(tài)、與轄區(qū)精防醫(yī)生溝通討論等方式，了解個(gè)案的病情狀態(tài)。個(gè)案住院治療后，遵醫(yī)囑規(guī)律用藥病情穩(wěn)定，精防社工每月1-2次的面訪，多次微信關(guān)注、電話問詢，逐漸與個(gè)案及丈夫建立起了良好的服務(wù)關(guān)系。

在與個(gè)案和丈夫多次訪談過程中，精防社工引導(dǎo)個(gè)案參與訂立了以“病情長(zhǎng)期穩(wěn)定、遵醫(yī)囑規(guī)律服藥、嬰幼兒的輔食制作和教養(yǎng)方法、非暴力溝通技巧的演練、緩解壓力、舒緩情緒、愉悅身心靈、恢復(fù)社會(huì)功能”為目標(biāo)的個(gè)人康復(fù)計(jì)劃，個(gè)案在精防社工的鼓勵(lì)和支持下，認(rèn)識(shí)到自己在疾病康復(fù)過程中應(yīng)發(fā)揮主要作用，個(gè)案丈夫、精防社工和社區(qū)相關(guān)工作人員是支援性力量，自己可以善用個(gè)人優(yōu)勢(shì)和支援逐步達(dá)成目標(biāo)。

（2）過程中的特殊情形處理

精防社工與個(gè)案首次會(huì)面時(shí)，個(gè)案表示不信任、不耐煩，經(jīng)過送診服務(wù)，陪同復(fù)診及多次交流育兒經(jīng)驗(yàn)后，逐漸贏得了個(gè)案的接受，開始愿意主動(dòng)進(jìn)行友好的交流，并最終與精防社工建立了良好的服務(wù)與協(xié)作關(guān)系。

4.介入效果

精防社工通過與個(gè)案和丈夫的溝通，并征求了精神科醫(yī)生及社區(qū)關(guān)愛幫扶小組的建議，最終與個(gè)案達(dá)成一致，初步擬定了個(gè)人康復(fù)計(jì)劃。該計(jì)劃在制定過程中，個(gè)案參與了討論并認(rèn)同“病征管理只是康復(fù)的一部分，應(yīng)以生理、心理、社會(huì)功能的多面康復(fù)為目標(biāo)”。通過參與制定個(gè)人康復(fù)計(jì)劃，個(gè)案學(xué)習(xí)到自身在康復(fù)過程中應(yīng)履行的個(gè)人責(zé)任，踐行個(gè)人自主選擇權(quán)利。

（二）第二階段：支援網(wǎng)絡(luò)建設(shè)階段

1.介入目標(biāo)

（1）減低個(gè)案和家庭經(jīng)濟(jì)壓力，強(qiáng)化個(gè)案家庭支援功能。

（2）凝聚個(gè)案朋輩支援力量。

（3）消減個(gè)案病恥感與社區(qū)污名。

2.介入重點(diǎn)

家人參與、朋輩支援、尊重與抗污名

3.介入方法和過程

（1）主要的介入內(nèi)容

在獲得個(gè)案及丈夫信任后，精防社工協(xié)助個(gè)案先后申請(qǐng)了免費(fèi)服藥和監(jiān)護(hù)補(bǔ)助政策，減輕其家庭經(jīng)濟(jì)壓力。在家訪過程中，精防社工鏈接精神科醫(yī)生一同登門訪視，并進(jìn)行健康指導(dǎo)和康復(fù)教育，提升個(gè)案看護(hù)嬰幼兒、丈夫照料個(gè)案情緒的技巧。免費(fèi)服藥點(diǎn)的醫(yī)生也與個(gè)案借助每次取藥時(shí)機(jī)進(jìn)行藥物知識(shí)教育，以增強(qiáng)個(gè)案的醫(yī)療資源支持，強(qiáng)化個(gè)案家庭支援功能。

在社交資源方面，精防社工鼓勵(lì)個(gè)案在條件許可的情況下多來參加社區(qū)開展的康復(fù)活動(dòng)及小組團(tuán)體的活動(dòng)，并每次到服藥點(diǎn)取藥時(shí)，精防社工都會(huì)介紹一些病情控制良好的病友給個(gè)案認(rèn)識(shí)，通過多與他人的交流、與病友的聊天中，個(gè)案獲得了一定程度的歸屬感，朋輩支援力量得以增強(qiáng)。

個(gè)案在與精防社工及社區(qū)病友互動(dòng)中感受到了彼此間的尊重，認(rèn)識(shí)到患有精神疾病確實(shí)不幸，但并不是“恥辱”的事，只要通過堅(jiān)持治療，精神疾病也可以得到控制，患病的人也可以像正常人一樣工作、生活。為了減輕精神疾病在社區(qū)內(nèi)的污名化，減少對(duì)精神疾病患者的歧視，精防社工協(xié)助關(guān)愛幫扶小組在社區(qū)開展了精神障礙反歧視宣傳活動(dòng)，進(jìn)一步消減了精神障礙患者社區(qū)污名化現(xiàn)象。

（2）過程中的特殊情形處理

個(gè)案最初去服藥點(diǎn)取藥時(shí)，不喜歡與其他人交流，總是自己一個(gè)人玩手機(jī)。后來，精防社工找來一名年齡、病情與個(gè)案相仿的一名患者，名叫“小陳”。小陳是一名病情康復(fù)良好的患者，精防社工請(qǐng)小陳與個(gè)案多交流，逐漸與個(gè)案交上了朋友，個(gè)案開始有了一定的朋輩支援力量，并在服藥點(diǎn)取藥和團(tuán)體活動(dòng)中交往了更多朋友。

4.介入效果

在開啟個(gè)案服務(wù)之前，個(gè)案經(jīng)常一個(gè)人悶在家里看孩子，孩子一哭，心就慌，與父母溝通有限，也沒有朋友可以交流。在接受了精防社工的個(gè)案服務(wù)后，個(gè)案交了新朋友，也學(xué)習(xí)了很多精神衛(wèi)生知識(shí)，有時(shí)也參加一些社區(qū)組織的團(tuán)體活動(dòng)，個(gè)案覺得“現(xiàn)在生活比以前充實(shí)了許多，帶小孩也懂得用方法，不容易焦慮?！?/p>

（三）第三階段：保持穩(wěn)定期，提升生活質(zhì)量

1.介入目標(biāo)

（1）個(gè)案學(xué)會(huì)與疾病癥狀共存，正常工作、生活。

（2）個(gè)案在病情癥狀穩(wěn)定中獲得成長(zhǎng)，重塑個(gè)人希望。

2.介入重點(diǎn)

在康復(fù)中成長(zhǎng)、改進(jìn)自己的溝通技巧，用優(yōu)勢(shì)視角來看待遇到的事情。

3.介入方法和過程

（1）主要的介入內(nèi)容

在日常生活中，個(gè)案與丈夫因沒有關(guān)好冰箱門相互指責(zé)，有情緒，個(gè)案主動(dòng)來找精防社工傾訴，精防社工引導(dǎo)個(gè)案換位思考，重新演練當(dāng)時(shí)情境，教導(dǎo)其正確的溝通方法；個(gè)案有一次按照網(wǎng)絡(luò)視頻指導(dǎo)學(xué)做了紅燒魚，自認(rèn)為沒有父親做的美味，是自己的失敗，精防社工稱贊其有積極學(xué)習(xí)的心態(tài)，敢于去嘗試制作美食，得到精防社工的肯定，個(gè)案想起自己幾年前自學(xué)考了大專文憑的經(jīng)歷，逐漸能用優(yōu)勢(shì)視角來看自己。在這個(gè)介入階段，精防社工始終鼓勵(lì)個(gè)案，與疾病和平共處，接納疾病、接納自己。

（2）過程中的特殊情形處理

精防社工變著方式鼓勵(lì)個(gè)案，遇到問題，協(xié)助其思考解決方法，精防社工還向個(gè)案推薦了一些電影，如《美麗心靈》、《烏云背后的幸福線》等,鼓勵(lì)個(gè)案學(xué)習(xí)電影中的主角，雖然精神癥狀猶存，但可以正常工作、生活，經(jīng)營(yíng)好自己和家庭，甚至是取得偉大成就。

4.介入效果

個(gè)案現(xiàn)在與丈夫相處發(fā)生矛盾時(shí)，會(huì)先考慮自己怎樣可以做的更好，帶著微笑去化解矛盾，不被事情惡化情緒，能做自己情緒的主人。

（四）第四階段：結(jié)案階段

1.介入目標(biāo)

與個(gè)案回顧個(gè)案工作的過程，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，順利結(jié)案。

2.介入重點(diǎn)

處理離別情緒、依賴情緒。

3.介入方法和過程

（1）主要的介入內(nèi)容

精防社工預(yù)先告知個(gè)案結(jié)案，在最后一次面談中，帶領(lǐng)個(gè)案回顧自己的變化，讓其說出自己的改變，日后的計(jì)劃。

（2）過程中的特殊情形處理

個(gè)案對(duì)精防社工仍有一些依賴，精防社工稱贊其進(jìn)步很大，并提醒個(gè)案身邊有家人和朋友，精防社工依然提供社工服務(wù)，只是不再像跟進(jìn)個(gè)案一樣那么精細(xì)。

4.介入效果

個(gè)案表示會(huì)“積極、正?！钡毓ぷ骱蜕睿餐饨Y(jié)案。

五、評(píng)估總結(jié)

（一）采用的評(píng)估方法

1.簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表（BPRS）：

精神科醫(yī)生采用此表評(píng)估，認(rèn)為個(gè)案大部分精神癥狀均已消失，某些部分癥狀雖然存在但不影響日常工作和生活。

2.優(yōu)勢(shì)為本評(píng)估：

從精神健康、工作學(xué)業(yè)、日常生活、人際關(guān)系、身體狀況、經(jīng)濟(jì)、家居環(huán)境及其他方面對(duì)個(gè)案進(jìn)行評(píng)估，個(gè)案各方面優(yōu)勢(shì)逐步增加，康復(fù)情況良好。

（二）介入目標(biāo)達(dá)成的情況

1.個(gè)案在個(gè)人層面自主參與了個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，發(fā)揮了個(gè)人作用。

2.個(gè)案在支援層面獲得了成長(zhǎng)，自身優(yōu)勢(shì)、丈夫支援、朋輩支援均得到了增強(qiáng)，社區(qū)污名化現(xiàn)象有所消減。

3.個(gè)案在普及層面重新找回了個(gè)人價(jià)值和希望，恢復(fù)了社會(huì)角色，獲得了持續(xù)性成長(zhǎng)。

（三）個(gè)案的滿意程度

個(gè)案現(xiàn)病情平穩(wěn)，其嬰幼兒已開始學(xué)步走路，個(gè)案目前可以獨(dú)自帶著嬰幼兒去社康打預(yù)防針，規(guī)律生活，買菜做飯，做好家務(wù)，能正確對(duì)待自己的疾病，經(jīng)營(yíng)好家庭，常?？梢娖淠樕涎笠缰鴿M足的笑容。個(gè)案對(duì)精防社工的服務(wù)，在滿意度評(píng)估量表中表示“十分滿意”。

（四）工作成效及反思

在此案例中，個(gè)案是一名初為人母，獨(dú)自照顧孩子的精神障礙康復(fù)者，在介入的過程中，社會(huì)工作者鏈接民政、婦聯(lián)、精防醫(yī)生等工作人員介入，為其提供幫扶服務(wù)，科普嬰幼兒的生理知識(shí)，幫助其了解嬰幼兒的心理需求,提升個(gè)案的自我認(rèn)知，服藥管理能力，避免危機(jī)再現(xiàn)。為個(gè)案宣教精防政策，為其辦理監(jiān)護(hù)人補(bǔ)助，申請(qǐng)免費(fèi)服藥，交流遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，定期復(fù)診對(duì)穩(wěn)定病情的重要性，使其逐步接納藥物治療。

值得分享的經(jīng)驗(yàn)有：一是精防社工可以用個(gè)人經(jīng)歷同理個(gè)案和推動(dòng)個(gè)案成長(zhǎng)。精防社工自己的小孩已上初中，有陪伴孩子成長(zhǎng)的經(jīng)驗(yàn)，更能同理到個(gè)案初次育兒經(jīng)驗(yàn)不足，容易產(chǎn)生焦慮情緒，精防社工分享的經(jīng)驗(yàn)對(duì)于個(gè)案來說較為受用，同時(shí)容易獲得個(gè)案的信賴。二是精神康復(fù)者的跟進(jìn)需要精防社工給予更多耐心。此個(gè)案中個(gè)案?jìng)€(gè)人問題解決能力較差，不管是多么微小的問題，精防社工都會(huì)耐心協(xié)助個(gè)案去面對(duì)、解決和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。三是哺乳期精神障礙患者的跟進(jìn)重點(diǎn)是個(gè)案情緒管理能力的提升，產(chǎn)后女性容易出現(xiàn)情緒問題，重點(diǎn)需要先穩(wěn)定個(gè)案情緒，讓其以正常的情緒與周圍人進(jìn)行溝通，正確表達(dá)自己的需求，在此前提下，精防社工逐步引導(dǎo)個(gè)案以優(yōu)勢(shì)視角看待自己，梳理自身的優(yōu)勢(shì)。

（投稿單位：深圳市龍崗區(qū)春暖社工服務(wù)中心）

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“健康中國(guó)行動(dòng)——精神障礙社區(qū)康復(fù)科普活動(dòng)周”在陜西舉行
精防社會(huì)工作：精神疾病患者職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練八步曲
社區(qū)康復(fù) 讓精神障礙人員走向“陽光”

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