制定者：中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)（CHBSA，China Healthy Birth Science Association）婦兒臨床分會(huì)產(chǎn)科快速康復(fù)學(xué)組

出處：現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展.2020.29(8):561-567.

隨著對(duì)圍術(shù)期患者病理生理認(rèn)識(shí)的深入以及外科理念的重大變革，一個(gè)全新的理念——快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）隨之產(chǎn)生。FTS是1990年底丹麥醫(yī)生Kehlet率先提出，并被應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)中。FTS以促進(jìn)患者康復(fù)、降低手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥發(fā)生率為目的，因而也被稱為促進(jìn)術(shù)后康復(fù)措施（enhanced recovery after surgery，ERAS）。FTS改變了以往的圍術(shù)期管理模式和處理準(zhǔn)則，對(duì)麻醉、疼痛、外科手術(shù)方式和手術(shù)前后等環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，加快了患者康復(fù)，取得了很好的效果。在分娩過(guò)程中，無(wú)論經(jīng)陰道分娩還是剖宮產(chǎn)分娩，均涉及到疼痛、麻醉、分娩和手術(shù)方式及分娩前后的管理，因此需要融入快速康復(fù)理念（enhanced recovery after delivery，ERAD），不僅強(qiáng)調(diào)產(chǎn)后快速康復(fù)，更提倡產(chǎn)婦享受分娩的過(guò)程。本共識(shí)參考國(guó)內(nèi)外FTS相關(guān)指南和文獻(xiàn)并結(jié)合產(chǎn)科臨床實(shí)踐[1-3]提出對(duì)于正常分娩及擇期剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦，在圍分娩期推廣ERAD理念并按照ERAD臨床路徑實(shí)施。

圖片

1、將ERAD理念應(yīng)用于圍產(chǎn)期的管理

應(yīng)從孕期開(kāi)始宣教圍產(chǎn)期快速康復(fù)的理念，孕期管理路徑應(yīng)從妊娠10～20 周開(kāi)始，具體包括以下內(nèi)容:

1.1 健康理念

孕婦在孕期應(yīng)積極參加孕婦學(xué)校的學(xué)習(xí)。通過(guò)線上線下孕期保健知識(shí)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，對(duì)孕期保健、產(chǎn)時(shí)保健、產(chǎn)后保健有了基本認(rèn)識(shí)，對(duì)于分娩方式的選擇（剖宮產(chǎn)或者陰道分娩）有了一定了解，更好地實(shí)現(xiàn)了醫(yī)患配合。

1.2 孕期合并癥及并發(fā)癥管理

孕期合并癥和并發(fā)癥的規(guī)范管理，可降低母胎風(fēng)險(xiǎn)，加速產(chǎn)后康復(fù)。妊娠期貧血與低出生體重、早產(chǎn)、圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率的增加有關(guān)，孕期應(yīng)明確貧血原因并予以及時(shí)糾正。加強(qiáng)妊娠期體重管理，最佳的妊娠期增重應(yīng)以孕婦的孕前BMI為基礎(chǔ)，對(duì)于孕前BMI<18.5 kg/m2或逸25.0 kg/m2的孕婦，需制定個(gè)體化孕期營(yíng)養(yǎng)方案。加強(qiáng)孕期血壓監(jiān)測(cè)，妊娠期高血壓疾病顯著增加母胎患病率及剖宮產(chǎn)率，應(yīng)關(guān)注子癇前期高危人群篩查及預(yù)防。糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病顯著增加母胎患病率的風(fēng)險(xiǎn)，孕前及孕期血糖需及時(shí)有效地控制在達(dá)標(biāo)水平。剖宮產(chǎn)術(shù)是靜脈血栓栓塞性疾病（venous thromboembolism，VTE）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的VTE發(fā)病率約為3/1000，是經(jīng)陰道分娩患者的4 倍。妊娠前或妊娠早期應(yīng)進(jìn)行VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，重點(diǎn)是VTE高風(fēng)險(xiǎn)人群。總之，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同制定和優(yōu)化臨床管理流程，積極開(kāi)展孕期合并癥和并發(fā)癥的預(yù)防，可將母兒風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

1.3 入院前宣教及咨詢

向孕婦和家屬詳細(xì)告知可選擇的分娩方式。舉辦孕婦和家屬參與的情景式模擬分娩實(shí)操，減少對(duì)分娩的恐懼心理。詳細(xì)告知計(jì)劃性剖宮產(chǎn)的程序，不推薦無(wú)醫(yī)療指征的剖宮產(chǎn)。計(jì)劃外或急診剖宮產(chǎn)時(shí)幾乎沒(méi)有準(zhǔn)備的時(shí)間，因此產(chǎn)檢時(shí)應(yīng)將剖宮產(chǎn)的指征、風(fēng)險(xiǎn)、益處及替代方案告知孕婦。并評(píng)價(jià)孕婦對(duì)這些信息的理解和接受程度。

1.4 產(chǎn)后康復(fù)管理

縮短產(chǎn)后住院時(shí)間，利用網(wǎng)上醫(yī)療和產(chǎn)后?？崎T(mén)診等多種方式，發(fā)揮院外產(chǎn)后康復(fù)的優(yōu)勢(shì)。建立患者再住院“綠色通道”。產(chǎn)后42 天全面評(píng)估產(chǎn)后恢復(fù)情況。

2、陰道分娩ERAD管理方案

陰道分娩是最主要的分娩方式，對(duì)產(chǎn)婦損傷小，恢復(fù)快，利于產(chǎn)婦快速進(jìn)入母親的新角色，同時(shí)促進(jìn)新生兒肺部成熟、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，增強(qiáng)抵抗力。為了促進(jìn)自然分娩[4]，減輕產(chǎn)婦心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再次入院風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行陰道分娩快速康復(fù)路徑非常必要。

2.1 分娩前管理（待產(chǎn)）見(jiàn)表1。

2.1.1 分娩前評(píng)估

(1)孕婦一般健康狀況評(píng)估：血壓，血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、血糖，肝、腎功能，心功能，BMI，過(guò)敏史等；(2)既往病史：有無(wú)內(nèi)外科疾病，如高血壓、心臟病等；有無(wú)子宮手術(shù)史或不良生育史；(3)本次妊娠評(píng)估：孕周、胎位、胎兒大小、宮頸情況、羊水量、胎盤(pán)以及其他輔助檢查（心電圖、甲狀腺功能等）；(4)會(huì)陰評(píng)估：會(huì)陰組織彈性以及有無(wú)水腫、瘢痕，前次分娩有無(wú)復(fù)雜軟產(chǎn)道裂傷等病史。

2.1.2 分娩前宣教

醫(yī)護(hù)配合，對(duì)即將臨產(chǎn)的孕婦進(jìn)行一對(duì)一宣教，使其精神放松和肌肉松弛，緩解緊張和焦慮情緒，促使孕婦積極配合治療和護(hù)理，提高孕婦對(duì)醫(yī)護(hù)工作的滿意度和信任度。

2.1.3 營(yíng)養(yǎng)支持

鼓勵(lì)攝入足夠營(yíng)養(yǎng)，以保障其能量需求。糖尿病孕婦仍遵循糖尿病飲食。對(duì)便秘者可予緩瀉劑。

2.2 產(chǎn)時(shí)管理（產(chǎn)程中）見(jiàn)表2。

2.2.1 人文關(guān)懷

推薦在分娩過(guò)程中除定期護(hù)理外，提供持續(xù)的一對(duì)一情感支持（導(dǎo)樂(lè)），其益處包括縮短分娩時(shí)間、減少鎮(zhèn)痛需求、減少手術(shù)分娩以及對(duì)分娩經(jīng)歷不滿的主訴，有利于產(chǎn)后快速康復(fù)。這是一項(xiàng)低成本低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的投入，具有較高的成本效益比。

2.2.2 產(chǎn)程中用藥管理

對(duì)于孕晚期B族鏈球菌（GBS）陽(yáng)性的產(chǎn)婦，臨產(chǎn)后應(yīng)合理使用藥物預(yù)防新生兒感染。針對(duì)胎膜早破孕婦規(guī)范使用抗生素，減少陰道檢查的次數(shù)。有指征地使用藥物引產(chǎn)或加強(qiáng)宮縮。

2.2.3 分娩輔助器具

利用分娩輔助器具促進(jìn)陰道分娩，如分娩球、分娩凳、分娩車(chē)等。

2.2.4 疼痛管理

管理分娩過(guò)程中的產(chǎn)痛是ERAD的重要措施。產(chǎn)房醫(yī)護(hù)應(yīng)了解多種鎮(zhèn)痛技術(shù)，盡可能幫助產(chǎn)婦減輕臨產(chǎn)后的宮縮痛。鼓勵(lì)有條件助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的麻醉醫(yī)師24 h入駐產(chǎn)房，做好分娩鎮(zhèn)痛工作，提升舒適化醫(yī)療水平。臨產(chǎn)后，符合陰道分娩條件的產(chǎn)婦，由麻醉醫(yī)師評(píng)估產(chǎn)婦（使用疼痛評(píng)估量表）有無(wú)分娩鎮(zhèn)痛禁忌證，遵循自愿、安全的原則實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，首選硬膜外鎮(zhèn)痛法。分娩結(jié)束，如產(chǎn)婦無(wú)特殊異常情況，鎮(zhèn)痛泵可使用至產(chǎn)后2 h，避免和處理好爆發(fā)痛。非藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)包括導(dǎo)樂(lè)陪產(chǎn)、按摩和針灸、熱敷、電神經(jīng)刺激、芳香療法，或音頻鎮(zhèn)痛等。在產(chǎn)房建立一個(gè)分娩疼痛管理的醫(yī)療環(huán)境是使產(chǎn)婦享受分娩和產(chǎn)后快速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。

2.2.5 產(chǎn)程中的能量管理

鼓勵(lì)進(jìn)食滿足其能量需求。進(jìn)入產(chǎn)房的產(chǎn)婦均應(yīng)開(kāi)放靜脈通道，便于靜脈補(bǔ)液及搶救。嘔吐或因其他原因進(jìn)食不足者，需靜脈補(bǔ)液，應(yīng)依據(jù)臨床需要和預(yù)期的分娩時(shí)間制定個(gè)體化補(bǔ)液方案，包括確定液體種類(lèi)和輸液速度[5]。糖尿病孕婦仍遵循糖尿病飲食管理，定期監(jiān)測(cè)血糖和尿酮體情況；注意觀察有無(wú)尿潴留，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管。

2.2.6 分娩期評(píng)估

(1)評(píng)估會(huì)陰條件:進(jìn)入第二產(chǎn)程，會(huì)陰體充分膨隆后，再次評(píng)估會(huì)陰情況（彈性、會(huì)陰體長(zhǎng)短、有無(wú)水腫、瘢痕、外陰陰道炎等），結(jié)合產(chǎn)婦、產(chǎn)力和胎兒情況，決定是否行會(huì)陰側(cè)切術(shù)；(2)評(píng)估上臺(tái)時(shí)機(jī)，初產(chǎn)婦當(dāng)胎頭撥露使會(huì)陰后聯(lián)合緊張時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦當(dāng)宮口開(kāi)大6 cm時(shí)，會(huì)陰沖洗，消毒鋪巾，準(zhǔn)備上臺(tái)接生。

2.2.7 預(yù)防及減少會(huì)陰陰道裂傷

掌握并采用規(guī)范的、適度的保護(hù)會(huì)陰手法。第二產(chǎn)程孕婦進(jìn)入屏氣用力階段行會(huì)陰按摩和熱敷。會(huì)陰按摩（助產(chǎn)士把潤(rùn)滑的兩個(gè)手指放入孕婦陰道內(nèi)，朝著直腸方向向下按壓陰道，然后向兩側(cè)移動(dòng)手指）對(duì)保持會(huì)陰完整有幫助。輕柔的會(huì)陰按摩和會(huì)陰熱敷可減少芋度及郁度裂傷發(fā)生率。不建議常規(guī)行會(huì)陰切開(kāi)，應(yīng)按會(huì)陰切開(kāi)指征選擇性行會(huì)陰切開(kāi)術(shù)，正中切開(kāi)發(fā)生肛門(mén)括約肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)更大，應(yīng)盡量避免。選擇適宜的會(huì)陰切開(kāi)時(shí)機(jī)；宮口開(kāi)全后延遲用力利于產(chǎn)道充分?jǐn)U張（尤其使用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦），直至有不自覺(jué)屏氣用力感覺(jué)時(shí)才開(kāi)始用力。

2.2.8 會(huì)陰傷口處理

(1)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，縫合前更換無(wú)菌手套；充分暴露，仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道裂傷情況；(2)對(duì)會(huì)陰陰道裂傷情況進(jìn)行分度，域度裂傷由高年資助產(chǎn)士進(jìn)行縫合，芋度及郁度裂傷應(yīng)由高年資醫(yī)生縫合；縫合前良好的鎮(zhèn)痛處理有利于產(chǎn)婦肌肉松弛和配合，常規(guī)使用會(huì)陰阻滯麻醉+會(huì)陰傷口局部麻醉，對(duì)使用硬膜外給藥持續(xù)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦，可在縫合前加藥1 次，部分產(chǎn)婦也可遵醫(yī)囑肌注哌替啶鎮(zhèn)痛；(3)撕裂創(chuàng)面的清潔處理：常規(guī)用生理鹽水清洗創(chuàng)面,對(duì)于域度及以上裂傷采用1%聚維酮碘液等沖洗創(chuàng)面；止血是傷口愈合的首要條件，對(duì)于活動(dòng)性出血部位選擇縫扎止血，滲血部位縫合止血。組織結(jié)構(gòu)對(duì)合的逐層縫合是傷口愈合的重點(diǎn)；處女膜緣及肛門(mén)括約肌完整是恢復(fù)會(huì)陰組織解剖結(jié)構(gòu)的標(biāo)志。

2.3 產(chǎn)后管理（產(chǎn)后病房）見(jiàn)表3。

2.3.1 用藥管理

胎頭娩出后立即使用縮宮素，根據(jù)宮縮、陰道流血情況選擇麥角新堿、欣母沛等其他宮縮劑。根據(jù)會(huì)陰陰道裂傷情況、分娩方式及出血情況等選擇使用抗生素或輸血。

2.3.2 傷口護(hù)理

會(huì)陰擦洗或沖洗，2 次/天；為減輕傷口疼痛、水腫和尿潴留，可選擇使用會(huì)陰冷敷墊。(1)會(huì)陰水腫：50%硫酸鎂紗布濕敷，24 h后進(jìn)行超短波或紅外線照射；保持大便通暢（適當(dāng)使用緩瀉劑），避免加重水腫；(2)會(huì)陰血腫：根據(jù)血腫大小，采用局部冷敷、切開(kāi)清創(chuàng)、縫合止血及填塞壓迫等不同方法進(jìn)行干預(yù)；對(duì)于陰道填塞紗布?jí)浩戎寡?，?yīng)留置尿管，紗布和尿管可在12～24 h取出，推薦常規(guī)使用廣譜抗生素預(yù)防感染。

2.3.3 產(chǎn)后宣教

確保產(chǎn)婦掌握以下知識(shí)和技能：(1)每次大小便后保持會(huì)陰清潔；(2)選擇傷口對(duì)側(cè)臥位或平臥位，避免惡露污染傷口；(3)盡早活動(dòng)，保持大小便通暢。

2.4 出院指導(dǎo) 見(jiàn)表4。

2.4.1 出院標(biāo)準(zhǔn)

以產(chǎn)婦安全為中心，設(shè)計(jì)可量化可操作的出院標(biāo)準(zhǔn)：傷口愈合良好，無(wú)紅、腫、硬結(jié)及壓痛，無(wú)炎性滲出等感染跡象，各器官功能狀態(tài)良好，可自由活動(dòng)。

2.4.2 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)會(huì)陰傷口自我護(hù)理、飲食和活動(dòng)。

2.4.3 產(chǎn)后隨訪

加強(qiáng)產(chǎn)后出院的隨訪，建立產(chǎn)婦再住院“綠色通道”；推薦常規(guī)評(píng)估盆底功能，制定個(gè)體化盆底康復(fù)方案；產(chǎn)后42 天全面評(píng)估產(chǎn)后恢復(fù)情況。

3、擇期剖宮產(chǎn)圍術(shù)期ERAD臨床處理方案

優(yōu)化的臨床路徑貫穿于孕產(chǎn)婦產(chǎn)前保健、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后的完整診療過(guò)程，其核心是強(qiáng)調(diào)以服務(wù)孕產(chǎn)婦為中心的診療理念。其目的是為減少手術(shù)和麻醉應(yīng)激帶來(lái)的不利影響，幫助產(chǎn)婦機(jī)體盡快順利恢復(fù)。通過(guò)改善術(shù)前管理計(jì)劃及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、飲食、圍術(shù)期降低感染風(fēng)險(xiǎn)、做好疼痛管理、維持術(shù)中生命體征穩(wěn)定、體液平衡內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及避免低體溫、術(shù)后早期活動(dòng)及血栓預(yù)防、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)等多個(gè)環(huán)節(jié)，建立優(yōu)化的剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期管理體系[6-9]。

3.1 擇期剖宮產(chǎn)ERAD的適宜人群

3.1.1 適用手術(shù)指征

巨大兒、臀位（胎兒體重大于3500 g或混合臀）、橫位、疤痕子宮、雙胎妊娠、ICP、骨盆狹窄、軟產(chǎn)道畸形等手術(shù)過(guò)程順利的剖宮產(chǎn)。

3.1.2 相對(duì)禁忌

前置胎盤(pán)，胎盤(pán)植入，胎盤(pán)早剝，子宮破裂；產(chǎn)力異常、產(chǎn)程進(jìn)展異常、急性胎兒窘迫陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者；妊娠合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾??；手術(shù)困難，手術(shù)時(shí)間大于2 h的剖宮產(chǎn)。

3.2 擇期剖宮產(chǎn)ERAD臨床路徑

3.2.1 術(shù)前管理 見(jiàn)表5。

3.2.1.1 術(shù)前評(píng)估

產(chǎn)科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前仔細(xì)詢問(wèn)產(chǎn)婦本次妊娠情況、既往病史，全面評(píng)估產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及術(shù)前合并癥，評(píng)估手術(shù)指征及麻醉風(fēng)險(xiǎn)，初步確定是否具備進(jìn)入ERAD臨床路徑的基礎(chǔ)和條件，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診并根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)選擇針對(duì)性的圍術(shù)期處理方案。

3.2.1.2 術(shù)前宣教

采用口頭、文字、圖片、視頻等多種形式，對(duì)ERAD預(yù)期目的、圍手術(shù)期處理流程（包括手術(shù)及麻醉過(guò)程）、患者需要配合完成的步驟及意義、術(shù)后康復(fù)、出院標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)介紹，告知剖宮產(chǎn)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后所有流程包括：(1)選擇剖宮產(chǎn)原因或指征，對(duì)無(wú)醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)，應(yīng)說(shuō)明其短期并發(fā)癥（腹腔器官損傷，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)、血栓形成、術(shù)后疼痛等）和長(zhǎng)期影響（再次妊娠中子宮破裂和胎盤(pán)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)）；并說(shuō)明陰道分娩的益處和風(fēng)險(xiǎn)；(2)腹部手術(shù)切口位置和類(lèi)型；(3)手術(shù)醫(yī)師采用腹部皮膚切口閉合技術(shù)；(4)降低術(shù)后母體感染發(fā)病率（傷口、子宮、盆腔、膀胱等）預(yù)防措施[10]；(5)術(shù)后血栓栓塞個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防處理；(6)術(shù)前和術(shù)后飲食計(jì)劃；(7)預(yù)期術(shù)后活動(dòng)及是否母嬰同室，母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)及技能宣教。需行計(jì)劃外剖宮產(chǎn)時(shí)，對(duì)剖宮產(chǎn)的指征、推薦麻醉方式、剖宮產(chǎn)相關(guān)信息及急迫性進(jìn)行簡(jiǎn)短準(zhǔn)確描述十分重要。確定需對(duì)新生兒進(jìn)行特殊護(hù)理時(shí)，在時(shí)間允許的情況下，孕婦及其配偶可選擇在剖宮產(chǎn)術(shù)前會(huì)見(jiàn)新生兒科醫(yī)生。

3.2.1.3 術(shù)前禁食水及補(bǔ)充碳水化合物的管理

2016版美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of Anesthesiologists，ASA）發(fā)布的產(chǎn)科麻醉臨床指南建議指出：實(shí)施選擇性剖宮產(chǎn)的無(wú)并發(fā)癥孕產(chǎn)婦，麻醉前禁食6～8 h，麻醉前2 h可飲中等量清亮液體（如水、無(wú)果肉果汁等），保障孕產(chǎn)婦舒適、無(wú)脫水，利于術(shù)中管理。因此，ERAD主張對(duì)于無(wú)胃腸功能紊亂（如胃排空障礙、消化道梗阻、胃食管反流或胃腸道手術(shù)史等）的非糖尿病孕婦,術(shù)前6 h禁食乳制品及淀粉類(lèi)固體食物(油炸、脂肪及肉類(lèi)不易消化食物需禁食8 h以上)，術(shù)前2 h可攝入適量清飲料（推薦12.5%碳水化合物飲料，飲用量應(yīng)臆5 ml/kg，或總量≤300 ml，可選擇復(fù)合碳水化合物，如含麥芽糖糊精的碳水化合物飲料，促進(jìn)胃排空）。合理調(diào)整術(shù)前禁飲禁食時(shí)間，有助于緩解術(shù)前口渴、緊張及焦慮情緒,避免低血糖發(fā)生、減輕圍手術(shù)期胰島素抵抗，減少術(shù)中術(shù)后惡心與嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）及其他并發(fā)癥發(fā)生，保證產(chǎn)婦圍術(shù)期生命體征和體液容量穩(wěn)定，利于產(chǎn)婦術(shù)后腸功能恢復(fù)，減輕空腹時(shí)胃酸對(duì)胃黏膜的損傷，進(jìn)而降低手術(shù)導(dǎo)致消化道應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率[11]。如椎管麻醉效果不好，建議加局麻，而不建議靜脈麻醉。

3.2.2 術(shù)中管理 見(jiàn)表6。

3.2.2.1 麻醉方法選擇

應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦與胎兒狀態(tài)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件及麻醉技術(shù)做出決定。麻醉方式包括椎管內(nèi)麻醉（硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉以及腰硬聯(lián)合麻醉）、全身麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉等。對(duì)于有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦，有條件的醫(yī)院術(shù)前可選擇B超定位下預(yù)防性動(dòng)脈球囊導(dǎo)管阻斷術(shù)，以減少術(shù)中出血；同時(shí)可考慮采用帶羊水過(guò)濾裝置回收式自體血回輸。

3.2.2.2 預(yù)防性使用抗生素

剖宮產(chǎn)手術(shù)為清潔鄄污染切口（域類(lèi)切口），預(yù)防性使用抗生素有助于減少外科手術(shù)部位的感染[10]（surgical site infection，SSI）。抗菌藥物使用按衛(wèi)生部抗菌藥物使用規(guī)范。在切皮前30 min至1 h靜脈滴注完畢。對(duì)于肥胖（BMI>35 kg/m2或體重>100 kg）患者，應(yīng)增加劑量。當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h或超過(guò)抗生素半衰期的2倍或術(shù)中出血量超過(guò)1500 ml時(shí)，應(yīng)重復(fù)給藥。

3.2.2.3m術(shù)式與手術(shù)質(zhì)量

(1)Pfannenstiel切口應(yīng)在恥骨聯(lián)合上方約2～3 cm處呈曲線狀，鈍性延長(zhǎng)子宮切口，子宮切口肌層縫合選擇2層縫合，子宮漿膜層連續(xù)縫合，建議縫合腹膜、筋膜、皮下脂肪層間斷縫合，皮膚切口縫合可選皮內(nèi)可吸收縫合。(2)產(chǎn)鉗的應(yīng)用：當(dāng)胎頭娩出困難的時(shí)候，可考慮應(yīng)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。(3)縮宮素的應(yīng)用：胎兒娩出后予縮宮素10～20 u直接行子宮肌壁注射和（或）縮宮素10 u加至500 ml晶體液中靜脈滴注，可有效促進(jìn)子宮收縮和減少產(chǎn)后出血。(4)胎盤(pán)娩出方式：建議采取控制性持續(xù)牽拉胎盤(pán)而非徒手剝離娩出胎盤(pán)，可減少出血量和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2.4 術(shù)中容量管理

血容量不僅影響血壓，還與心輸出量及氧輸送相關(guān)。保證充足的子宮血流灌注不僅可優(yōu)化胎兒氧合和防止酸血癥，還可輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以及清除來(lái)自子宮平滑肌的代謝產(chǎn)物。椎管內(nèi)麻醉后低血壓的發(fā)生率很高，并且會(huì)給母體和胎兒帶來(lái)嚴(yán)重的影響。研究表明[12-13]在剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉期間，血管活性藥物與足夠的液體療法能有效降低低血壓的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。產(chǎn)婦應(yīng)在子宮左側(cè)移位下接受剖宮產(chǎn)，以避免主動(dòng)脈-腔靜脈壓迫致傷口腸道水腫手術(shù)部位胃腸功能恢復(fù)延遲[14]。建議剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間小于1 h者，根據(jù)術(shù)前術(shù)中出血情況，可輸注乳酸林格氏液等滲晶體液,并控制液體總量在500～1000 ml。如術(shù)中出血>20%循環(huán)血容量或貧血者，根據(jù)具體情況輸注血制品并合理控制乳酸林格氏液及膠體液。對(duì)于BMI>28 kg/m2者，應(yīng)嚴(yán)格控制出入量平衡，警惕心臟負(fù)荷過(guò)重誘發(fā)心衰。合并心血管病變的患者，如重度子癇前期以及術(shù)前合并心臟疾病，需多學(xué)科術(shù)前會(huì)診并制定診療計(jì)劃，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓及心輸出量，從而優(yōu)化液體管理和使用血管活性藥物。

3.2.2.5 圍術(shù)期血糖管理

圍術(shù)期血糖是決定術(shù)后快速恢復(fù)的因素之一，血糖過(guò)高和過(guò)低均影響手術(shù)切口愈合、術(shù)后轉(zhuǎn)歸及新生兒預(yù)后。術(shù)中減少手術(shù)和麻醉創(chuàng)傷、出血、感染等應(yīng)激因素有助于圍術(shù)期血糖調(diào)控[15]。圍術(shù)期應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、尿酮體水平，維持血糖在4～7 mmol/L范圍內(nèi)。對(duì)于術(shù)前血糖異常孕產(chǎn)婦，麻醉過(guò)程中需每30 min檢測(cè)1 次末梢血糖，并根據(jù)結(jié)果指導(dǎo)術(shù)中處理。

3.2.2.6 術(shù)中體溫管理

機(jī)體中心溫度<36℃定義為術(shù)中低體溫。術(shù)中低體溫產(chǎn)生的原因較多，其中麻醉藥物抑制機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能、大量失血、未經(jīng)加溫的液體輸注及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)致大量熱量丟失。低體溫的危害包括：產(chǎn)婦寒戰(zhàn)增加氧耗、凝血功能異常、心血管事件增加、免疫功能抑制、藥物代謝異常致接受全麻產(chǎn)婦蘇醒延遲等，不利術(shù)后恢復(fù)。術(shù)中積極預(yù)防低體溫發(fā)生，推薦持續(xù)體溫監(jiān)測(cè)，并采取常規(guī)保溫措施，術(shù)前即給予預(yù)保暖常規(guī)主動(dòng)保溫措施包括：空氣加熱（室溫26～28℃）、加溫毯、靜脈注射液體預(yù)熱（溫度37℃以下，并嚴(yán)防血液制品蛋白變性）。手術(shù)結(jié)束后應(yīng)繼續(xù)使用保溫措施，產(chǎn)婦離開(kāi)手術(shù)室時(shí)中心體溫36～37℃為佳。產(chǎn)后出血產(chǎn)婦更應(yīng)關(guān)注合理保溫及采取加溫輸液輸血措施。

3.2.2.7 引流管及導(dǎo)尿管的留置

留置各種引流管可增加產(chǎn)婦不適及感染機(jī)會(huì)，影響術(shù)后恢復(fù)。導(dǎo)尿管宜在麻醉成功后留置，減少產(chǎn)婦不適感。

3.2.3 術(shù)后管理 見(jiàn)表7。

3.2.3.1 術(shù)后疼痛管理

疼痛是手術(shù)應(yīng)激的主要因素之一，加強(qiáng)圍手術(shù)期疼痛管理是ERAD的重要內(nèi)容。建議通過(guò)多模式鎮(zhèn)痛，即多種鎮(zhèn)痛方式、多種藥物聯(lián)合使用，達(dá)成理想的鎮(zhèn)痛效果（最小程度影響母嬰安全，最大程度降低產(chǎn)婦疼痛），減少止痛藥物的相關(guān)不良反應(yīng)。局部麻醉藥物、對(duì)乙酰氨基酚和非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥（non-steroid anti-inflammatory drug，NSAID）圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥。長(zhǎng)效鞘內(nèi)注射阿片類(lèi)藥物，如嗎啡可在剖宮產(chǎn)術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)提供鎮(zhèn)痛作用，但惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留副作用明顯。腹橫肌平面阻滯麻醉提供了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。患者自控式鎮(zhèn)痛泵（patient control analgesia，PCA）具有起效快、幾乎無(wú)鎮(zhèn)痛盲區(qū)、血藥濃度穩(wěn)定、可通過(guò)沖擊劑量及時(shí)控制爆發(fā)痛、用藥個(gè)體化、療效與副作用比值大、便于管理、產(chǎn)婦滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，成為目前術(shù)后鎮(zhèn)痛常用和理想鎮(zhèn)痛方法[16]。

3.2.3.2 術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）處理

剖宮產(chǎn)區(qū)域麻醉期間惡心、嘔吐的總發(fā)生率約為21%～79%。女性、腹部手術(shù)、使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、有PONV史或暈動(dòng)病史、低血壓，是術(shù)后惡心嘔吐主要危險(xiǎn)因素。靜脈注射麻黃堿或去氧腎上腺素和下肢壓迫可有效降低術(shù)中低血壓誘發(fā)的PONV發(fā)生率?？刹捎枚嗄Ｊ椒椒A(yù)防與治療PONV，盡量減少高危因素、預(yù)防性用藥及PONV發(fā)生后的對(duì)癥治療。一線止吐劑包括 5-羥色胺3受體抑制劑（如昂丹司瓊）、糖皮質(zhì)激素；二線止吐劑包括丁酰苯類(lèi)、抗組胺類(lèi)藥物、抗膽堿能藥物及酚噻嗪類(lèi)藥物。PONV發(fā)生后迅速查找原因，推薦使用5-羥色胺3受體抑制劑，如藥效欠佳，可聯(lián)合應(yīng)用其他止吐劑。PONV臨床防治效果判定的金標(biāo)準(zhǔn)是達(dá)到24 h有效和完全無(wú)惡心嘔吐。

3.2.3.3 術(shù)后飲食管理

剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)胃腸道功能影響小，術(shù)后盡早恢復(fù)進(jìn)食、飲水及早期口服輔助營(yíng)養(yǎng)，可促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，有助于維護(hù)腸黏膜功能，防止菌群失調(diào)和移位,促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥[17]。排氣、排便不是恢復(fù)進(jìn)食的必然前提，術(shù)后12～24 h或更早小腸功能已恢復(fù)，故腸功能恢復(fù)的生理指標(biāo)是患者能耐受經(jīng)口飲食而不伴腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀。術(shù)后早期進(jìn)食可幫助產(chǎn)婦恢復(fù)體力，有助于乳汁分泌，提高母乳喂養(yǎng)率。大多數(shù)文獻(xiàn)支持早期進(jìn)食的定義是剖宮產(chǎn)術(shù)后30 min～8 h。一項(xiàng)針對(duì)早期進(jìn)食的研究表明[18-19]術(shù)后2 h內(nèi)的早期進(jìn)食較常規(guī)進(jìn)食，產(chǎn)婦的口渴和饑餓感減輕，活動(dòng)能力增加，滿意度增加，不影響腸道功能恢復(fù)，進(jìn)而縮短住院時(shí)間。建議術(shù)后盡早恢復(fù)進(jìn)食，早期口服營(yíng)養(yǎng)輔助藥物。術(shù)后2 h開(kāi)始少量多次進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)后6 h進(jìn)食半流質(zhì)，肛門(mén)排氣后恢復(fù)普食。

3.2.3.4 術(shù)后尿管留置時(shí)間

術(shù)后6～12 h拔除尿管，可減少尿潴留發(fā)生，降低泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)，有利于術(shù)后早活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，腸道蠕動(dòng)，有利于消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)早日康復(fù)。

3.2.3.5 術(shù)后早期下床活動(dòng)

術(shù)后早期離床活動(dòng)有助于減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、減輕胰島素抵抗、降低VTE風(fēng)險(xiǎn)、縮短住院時(shí)間。充分的術(shù)前宣教、理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期拔除尿管等均有助于產(chǎn)婦術(shù)后早期離床活動(dòng)。應(yīng)幫助產(chǎn)婦制定合理的活動(dòng)計(jì)劃，建立活動(dòng)目標(biāo)，逐日增加活動(dòng)量。采用全身麻醉或使用鎮(zhèn)靜劑的產(chǎn)婦，術(shù)后意識(shí)清醒、保護(hù)性反射恢復(fù)，即可半臥位或適當(dāng)開(kāi)始床上活動(dòng)，根據(jù)產(chǎn)婦情況開(kāi)始下床活動(dòng)（初次下床活動(dòng)需有陪伴者在側(cè)，以防跌倒）。

3.2.3.6 術(shù)后血栓性疾病的預(yù)防

孕期和產(chǎn)后婦女靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加，且產(chǎn)后血栓風(fēng)險(xiǎn)高于孕期。建議：(1)推薦剖宮產(chǎn)術(shù)后使用間歇性充氣壓縮泵或者彈力襪，以預(yù)防靜脈血栓栓塞；(2)不推薦常規(guī)使用肝素預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈血栓栓塞，包括VTE低風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦；(3)對(duì)于VTE中、高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦，術(shù)后可繼續(xù)使用或增加低分子肝素預(yù)防靜脈血栓栓塞。2015年RCOG的《妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞性疾病診治指南》根據(jù)已有的危險(xiǎn)因素、產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)因素、一過(guò)性風(fēng)險(xiǎn)因素將產(chǎn)前和產(chǎn)后患者分為VTE低、中、高風(fēng)險(xiǎn)，可供臨床參考。對(duì)于VTE中、高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，建議穿抗血栓彈力襪。術(shù)中可考慮使用間歇性充氣壓縮泵促進(jìn)下肢靜脈回流。使用肝素12 h內(nèi)應(yīng)避免進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉操作。

3.2.4 出院標(biāo)準(zhǔn)及宣教 見(jiàn)表8。

3.2.4.1 出院標(biāo)準(zhǔn)

以患者安全為中心設(shè)計(jì)的可量化、可操作的出院標(biāo)準(zhǔn)包括恢復(fù)半流質(zhì)飲食；停止靜脈補(bǔ)液；口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛；傷口愈合良好，無(wú)感染跡象；各器官功能狀態(tài)良好，可自由活動(dòng)?？s短住院時(shí)間及早期出院，并非ERAD的最終目的，應(yīng)結(jié)合患者的病情及術(shù)后恢復(fù)情況，制定個(gè)體化的出院標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.4.2 術(shù)后隨訪

加強(qiáng)術(shù)后出院的隨訪，建立產(chǎn)婦再住院“綠色通道”；推薦常規(guī)評(píng)估盆底功能，制定個(gè)體化盆底康復(fù)方案；產(chǎn)后42 天全面評(píng)估術(shù)后恢復(fù)情況。

3.2.5 新生兒管理

新生兒的即時(shí)護(hù)理對(duì)促進(jìn)胎兒向新生兒的安全成功過(guò)渡至關(guān)重要。在所有實(shí)施助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的機(jī)構(gòu)中，必須具備進(jìn)行即刻新生兒復(fù)蘇的能力。在手術(shù)室的干預(yù)措施包括選取臍帶結(jié)扎的最佳時(shí)機(jī)，預(yù)防低溫，促進(jìn)新生兒呼吸以及母親-新生兒的“皮膚與皮膚”接觸。見(jiàn)表9。

3.2.5.1 延遲斷臍

在足月分娩時(shí)，延遲臍帶結(jié)扎至少1 min可減少嬰兒期貧血并改善新生兒的神經(jīng)發(fā)育。在早產(chǎn)兒中延遲臍帶結(jié)扎30 s以上，有助于減少輸血量，減少腦室內(nèi)出血，并降低壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于需立即復(fù)蘇的嬰兒或胎盤(pán)循環(huán)不完整的嬰兒，應(yīng)立即結(jié)扎臍帶。

3.2.5.2 監(jiān)測(cè)體溫

低體溫與不同孕齡新生兒的發(fā)病率和死亡率增加有關(guān)。等待臍帶結(jié)扎時(shí)，立即擦干并覆蓋嬰兒頭部可減少熱量損失。使用加熱器或開(kāi)放式暖床、傳熱床墊、塑料包膜和帽子等都能有效保持早產(chǎn)兒體溫。出生后應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫，維持腋下體溫36.5～37.5℃之間。

3.2.5.3 母嬰皮膚接觸

出生后1 h內(nèi)是開(kāi)始母乳喂養(yǎng)及皮膚接觸的“黃金時(shí)間”，為新生兒提供安全的體位進(jìn)行肌膚接觸。

4、結(jié)語(yǔ)

ERAD的實(shí)施需要術(shù)前宣教團(tuán)隊(duì)、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、住院管理人員、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)師、護(hù)士等相對(duì)項(xiàng)目的依從性、患者滿意度、圍手術(shù)期結(jié)局（包括30 天內(nèi)并發(fā)癥）及再次住院率進(jìn)行總結(jié)，針對(duì)完成度較低的內(nèi)容制定整改措施，持續(xù)改進(jìn)，不斷優(yōu)化和完善ERAD路徑，從而得到更為廣泛的應(yīng)用。

指南執(zhí)筆人:

劉國(guó)成 藺莉

指南專家組成員(按姓氏筆畫(huà)排序):

茍文麗 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部

李力 陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院

馬玉燕 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

鄒麗 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

陳敦金 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院

崔世紅 鄭州大學(xué)附屬第三醫(yī)院

劉彩霞 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院

李笑天 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

姚蘭 北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院

王晨虹 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院

李瑞滿 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院

趙揚(yáng)玉 北京大學(xué)第三醫(yī)院

古航 海軍醫(yī)科大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院

李智 北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院

顏建英 福建省婦幼保健院

李春芳 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

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