首頁(yè) 資訊顛覆認(rèn)知！這項(xiàng)實(shí)行 40 年臨床建議被推翻

顛覆認(rèn)知！這項(xiàng)實(shí)行 40 年臨床建議被推翻

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年05月22日 12:49

本文作者：卡爾

最近，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)表示，只要美國(guó)的艾滋病毒感染者服用有效抑制導(dǎo)致艾滋病的病毒的藥物，將病毒持續(xù)抑制在每毫升 50 拷貝以下，就可以母乳喂養(yǎng)嬰兒[1]。

圖源：參考資料 1

這推翻了自 20 世紀(jì) 80 年代艾滋病毒流行以來(lái)，美國(guó) CDC 所提出的建議，即「艾滋病毒感染者不要進(jìn)行母乳喂養(yǎng)」。[2]

為什么修改「母乳喂養(yǎng)」建議？

此前，關(guān)于艾滋病毒感染者喂養(yǎng)嬰兒的建議，各地存在較大差異。

在資源有限地區(qū)（resource-limited settings）進(jìn)行的研究表明，接受替代喂養(yǎng)（包括配方奶和其他非母乳替代品）的艾滋病毒暴露嬰兒的發(fā)病率和死亡率增加，促使 WHO 建議：在無(wú)法獲得安全飲用水和可及且負(fù)擔(dān)得起的配方奶的環(huán)境中，艾滋病毒感染者應(yīng)該母乳喂養(yǎng)他們的嬰兒。

而在美國(guó)等資源豐富地區(qū)（resource-rich settings），因普遍可以獲得安全且可負(fù)擔(dān)的配方奶粉和安全飲用水，營(yíng)養(yǎng)不良罕見(jiàn)，因呼吸道和胃腸道感染導(dǎo)致的死亡率低，一直以來(lái)，人們認(rèn)為 HIV 傳播的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)了母乳喂養(yǎng)的好處。

然而，在 2023 年，美國(guó)衛(wèi)生與公共服務(wù)部關(guān)于孕期 HIV 治療和圍產(chǎn)期傳播預(yù)防的專(zhuān)家小組（HHS 小組）更新了其建議，為有母乳喂養(yǎng)意愿的 HIV 感染者提供指導(dǎo)。

促成這一決定的核心變化，在于 HIV 感染者早期和更有效的 ART 廣泛使用，以及在病毒抑制情況下，母乳喂養(yǎng)的 HIV 傳播風(fēng)險(xiǎn)有了更清晰的理解。

在艾滋病防治中，有一個(gè)重要的概念叫做「持續(xù)檢測(cè)不出」=「不具有傳染性」（Undetectable = Untransmittable，「U=U」），即當(dāng)艾滋病病毒感染者堅(jiān)持接受抗病毒治療后，體內(nèi)的病毒載量連續(xù) 6 個(gè)月以上持續(xù)處于檢測(cè)不出的水平時(shí)，艾滋病病毒就不會(huì)通過(guò)性接觸傳播方式傳播[3,4]。

然而這一概念并不適用于母乳傳播[5,6]，接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療 (ART) 且病毒得到抑制的艾滋病毒父母通過(guò)母乳喂養(yǎng)，仍然存在傳播艾滋病毒的風(fēng)險(xiǎn)。但近期的臨床試驗(yàn)表明，這一風(fēng)險(xiǎn)低于 1%[6–10]。

圖源：NIH

與此同時(shí)，在資源豐富地區(qū)，艾滋病毒感染者希望母乳喂養(yǎng)的意愿日益強(qiáng)烈，其動(dòng)機(jī)包括希望與嬰兒建立親密聯(lián)系、為嬰兒提供最佳的營(yíng)養(yǎng)和健康益處、履行作為父母的角色以及滿足文化期望。

更重要的是，一些 HIV 感染者擔(dān)心在她們的社區(qū)中，不進(jìn)行母乳喂養(yǎng)可能會(huì)暴露自己的 HIV 感染狀態(tài)。

對(duì)于美國(guó)這一移民國(guó)家而言，移民和難民群體也是該國(guó)的重要組成部分。美國(guó)的嬰兒喂養(yǎng)指南與她們出生國(guó)的指南不一致，可能會(huì)造成困惑，尤其是那些之前給嬰兒母乳喂養(yǎng)的父母。這些父母中的一些人計(jì)劃在產(chǎn)后返回她們的祖國(guó)，回國(guó)后很難遵守美國(guó)的指南。

此外，避免母乳喂養(yǎng)可能導(dǎo)致健康差異。在高收入國(guó)家，HIV 感染者更可能是黑人和其他有色人種，而這些群體已經(jīng)面臨更高的與肥胖、哮喘和糖尿病等疾病相關(guān)的發(fā)病率和死亡率。避免母乳喂養(yǎng)，可能會(huì)增加這些脆弱群體出現(xiàn)不良健康結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)。

除此外的顧慮是，希望母乳喂養(yǎng)但未得到醫(yī)療支持的 HIV 感染者，可能在未向醫(yī)療團(tuán)隊(duì)透露的情況下進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。這種做法可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療團(tuán)隊(duì)無(wú)法提供支持和監(jiān)測(cè)，從而降低母乳喂養(yǎng)傳播的風(fēng)險(xiǎn)，并增加脫離醫(yī)療照護(hù)的風(fēng)險(xiǎn)。

考慮到所有這些因素，高收入國(guó)家越來(lái)越注重將 HIV 感染父母納入嬰兒喂養(yǎng)選擇的討論，并在決定母乳喂養(yǎng)的家庭中采用風(fēng)險(xiǎn)降低的方法。在 HIV 感染者接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療并抑制病毒載量的情況下，美國(guó)臨床試驗(yàn)中觀察到的 HIV 傳播率可能同樣較低。

提供指導(dǎo) ≠ 鼓勵(lì)喂養(yǎng)

「為有母乳喂養(yǎng)意愿的 HIV 感染者提供指導(dǎo)」并不能被簡(jiǎn)單地等同于「鼓勵(lì)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)」。在提供具體指導(dǎo)意見(jiàn)時(shí)，衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)考慮到以下幾個(gè)關(guān)鍵方面：

? 衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)建議感染艾滋病毒的父母，消除產(chǎn)后艾滋病毒傳播給嬰兒的風(fēng)險(xiǎn)的唯一嬰兒喂養(yǎng)方法是完全避免母乳喂養(yǎng)。

? 衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)探索并解決替代喂養(yǎng)（使用嬰兒配方奶粉或經(jīng)認(rèn)證、儲(chǔ)存的捐贈(zèng)母乳）的障礙，包括財(cái)政支持的需求。

? 衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)準(zhǔn)備好向表達(dá)了母乳喂養(yǎng)嬰兒愿望的艾滋病毒感染者提供咨詢(xún)。咨詢(xún)應(yīng)包括以下內(nèi)容：

1）探索想要母乳喂養(yǎng)的原因，并盡可能提供指導(dǎo)以實(shí)現(xiàn)父母的目標(biāo)（例如，與嬰兒建立聯(lián)系的替代方式、避免披露艾滋病毒感染狀況的方法、無(wú)論嬰兒喂養(yǎng)方法如何，驗(yàn)證父母的角色）；

2）教育父母了解整個(gè)母乳喂養(yǎng)期間艾滋病毒傳播的潛在風(fēng)險(xiǎn)，并告知父母抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法和嬰兒抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物預(yù)防可顯著降低但不能消除這種風(fēng)險(xiǎn)。

? 對(duì)于在綜合咨詢(xún)后強(qiáng)烈希望母乳喂養(yǎng)的艾滋病病毒感染者，如果滿足以下所有標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)支持母乳喂養(yǎng)

1）ART 在懷孕早期或懷孕前開(kāi)始；

2）有證據(jù)表明父母體內(nèi)存在持續(xù)的病毒抑制（HIV 病毒載量 <50 拷貝/毫升）；

3）父母承諾持續(xù)采取自己的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療并給予嬰兒抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物預(yù)防；

4）家長(zhǎng)可以持續(xù)使用 ART。

? 建議多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與對(duì)感染艾滋病毒的母乳喂養(yǎng)父母的咨詢(xún)和管理。例如，該團(tuán)隊(duì)可能包括照顧嬰兒的兒科提供者、母乳喂養(yǎng)父母的艾滋病毒護(hù)理和產(chǎn)科提供者、哺乳顧問(wèn)和兒科艾滋病毒專(zhuān)家。

? 提供者應(yīng)建議以下策略，來(lái)降低通過(guò)母乳喂養(yǎng)傳播艾滋病毒的風(fēng)險(xiǎn)

1）前 6 個(gè)月純母乳喂養(yǎng)（不含配方奶或其他食物）；

2）在整個(gè)母乳喂養(yǎng)期間，對(duì)病毒載量持續(xù)檢測(cè)不到的母乳喂養(yǎng)父母進(jìn)行持續(xù)的抗病毒治療；

3）定期評(píng)估母乳喂養(yǎng)父母的病毒載量（例如每 1～2 個(gè)月一次）；

4）在兒科艾滋病毒專(zhuān)家的咨詢(xún)下進(jìn)行嬰兒抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療預(yù)防；

5）在 2 至 4 周內(nèi)逐漸斷奶，而不是突然斷奶。

? 母乳喂養(yǎng)的嬰兒應(yīng)在出生后 14 至 21 天、1 至 2 個(gè)月和 4 至 6 個(gè)月時(shí)使用核酸檢測(cè)（例如血漿 HIV RNA 或 DNA 聚合酶鏈反應(yīng)）進(jìn)行 HIV 篩查，然后在整個(gè)哺乳期和哺乳期每 2 個(gè)月進(jìn)行一次。斷奶后 4 至 6 周以及 3 和 6 個(gè)月。

? 母乳喂養(yǎng)的嬰兒在出生后 4 至 6 周后接受延長(zhǎng)的 ARV 預(yù)防治療時(shí)，應(yīng)定期篩查血常規(guī)（全血細(xì)胞分析）和肝功能，因?yàn)檫@些并發(fā)癥可能與常用于嬰兒預(yù)防的 ARV 藥物有關(guān)（例如，基線全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和肝臟毒性）?？梢栽趮雰侯A(yù)防開(kāi)始時(shí)進(jìn)行檢測(cè)，并在 2 至 4 周后重復(fù)，然后僅在異常或有臨床指征時(shí)重復(fù)。

? 接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療且病毒受到抑制的艾滋病毒感染者決定進(jìn)行母乳喂養(yǎng)不應(yīng)構(gòu)成將其轉(zhuǎn)介至兒童保護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的理由。

? 不建議未接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療或未持續(xù)接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的艾滋病毒感染者、未持續(xù)檢測(cè)不到艾滋病毒載量的人或在懷孕或產(chǎn)后新診斷出艾滋病毒感染的人進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。仍選擇母乳喂養(yǎng)的人應(yīng)接受專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)（例如兒科艾滋病毒專(zhuān)家、社會(huì)工作者、倫理學(xué)家等）的持續(xù)密集咨詢(xún)和咨詢(xún)，以文化上有效的方式與艾滋病毒感染者接觸，力求解決這兩個(gè)問(wèn)題。他們以及孩子的健康。

因地制宜，兼顧成本和風(fēng)險(xiǎn)

總而言之，從資源有限地區(qū)的推薦母乳喂養(yǎng)，到資源豐富地區(qū)的不建議母乳喂養(yǎng)，體現(xiàn)的是不安全喂養(yǎng)措施造成營(yíng)養(yǎng)不良和嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)與母乳喂養(yǎng)導(dǎo)致的艾滋病傳播的風(fēng)險(xiǎn)之間的權(quán)衡——在資源有限地區(qū)，前者的風(fēng)險(xiǎn)大于后者，在資源豐富地區(qū)，后者的風(fēng)險(xiǎn)大于前者。

而就中國(guó)而言，鑒于替代喂養(yǎng)的成本相對(duì)較低，目前我國(guó)建議 HIV 感染者采用替代喂養(yǎng)。

圖源：艾防中心病毒及免疫研究室

具體來(lái)說(shuō)，中國(guó)的母嬰健康服務(wù)普及率和覆蓋面仍有提升空間，尤其是在農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)。如果 HIV 感染者繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，可能會(huì)面臨較高的母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)?ART 藥物的常規(guī)獲取和病毒載量的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)可能難以持續(xù)。

在這樣的背景下，采用安全、可負(fù)擔(dān)的配方奶粉等替代喂養(yǎng)方式，不僅能夠降低 HIV 傳播的風(fēng)險(xiǎn)，還可以確保嬰兒獲得必要的營(yíng)養(yǎng)，減少對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的壓力，這也是基于國(guó)情出發(fā)的最佳選擇。

致謝：本文經(jīng) 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院呼吸與感染性疾病科主任醫(yī)師李侗曾專(zhuān)業(yè)審核

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院呼吸與感染性疾病科主任醫(yī)師李侗曾審核意見(jiàn)

HIV 母嬰傳播可以發(fā)生在懷孕階段，也可以發(fā)生在分娩過(guò)程中以及產(chǎn)后哺乳階段， 2001 年我國(guó)啟動(dòng)預(yù)防艾滋病母嬰傳播的工作后，HIV 的母嬰傳播率由干預(yù)前的 34.8%降至 2021 年的 3.3%，并計(jì)劃到 2025 年降至 2.0% 以下，從而在國(guó)家層面實(shí)現(xiàn)消除母嬰傳播的目標(biāo)。

HIV 陽(yáng)性的女性在妊娠期間和分娩后都需要持續(xù)抗病毒治療，不應(yīng)停藥，鼓勵(lì)對(duì) HIV 陽(yáng)性孕婦的新生兒避免母乳喂養(yǎng)，采取人工喂養(yǎng)來(lái)替代，如果家長(zhǎng)知曉母乳喂養(yǎng)有傳播 HIV 風(fēng)險(xiǎn)，但是有特殊原因仍需要母乳喂養(yǎng)的，要更加強(qiáng)調(diào)媽媽母乳喂養(yǎng)期間持續(xù)接受抗病毒治療并做好監(jiān)測(cè)，并由專(zhuān)業(yè)給予 HIV 陽(yáng)性家庭母乳喂養(yǎng)的詳細(xì)指導(dǎo)。

目前資料認(rèn)為女性在抗病毒治療達(dá)到病毒完全抑制后母嬰垂直傳播風(fēng)險(xiǎn)在 1%以下，但仍然不是零風(fēng)險(xiǎn)。母乳喂養(yǎng)的嬰兒，在母乳喂養(yǎng)期間嬰兒每 3 個(gè)月檢測(cè)一次病原學(xué)指標(biāo)，在停止母乳喂養(yǎng)后 4～6 周、3 個(gè)月和 6 個(gè)月復(fù)查病原學(xué)指標(biāo)。如果確診 HIV 感染，應(yīng)盡快啟動(dòng)抗病毒治療。