本文作者：黃桃魚(yú)子醬

乳腺癌是發(fā)病率僅次于肺癌的惡性腫瘤。

據(jù)柳葉刀估計(jì)，全球乳腺癌的發(fā)病人數(shù)將從 2020 年的 230 萬(wàn)例增加至 2040 年的 300 萬(wàn)例以上，2040 年死于這一疾病的年均人數(shù)將達(dá)到 100 萬(wàn)人。

根據(jù) 2022 年國(guó)家癌癥中心的最新統(tǒng)計(jì)[1]，中國(guó)乳腺癌新發(fā)病例數(shù)是 35.72 萬(wàn)例，在女性癌癥中僅次于肺癌，占比為 15.6%。在女性腫瘤中的發(fā)病率和死亡率均排名第一。

2022 年全球癌癥新發(fā)病例和死亡人數(shù)統(tǒng)計(jì)

圖源：參考資料 1

潛在患者眾多，各個(gè)國(guó)家、多個(gè)組織都在發(fā)布并不斷更新著《乳腺癌篩查指南》。

2024 年 4 月 29 日，《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）發(fā)表了美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）關(guān)于乳腺癌篩查的最新推薦意見(jiàn)。[2]

圖源：參考資料 2

但這意見(jiàn)一經(jīng)發(fā)布，美國(guó)醫(yī)療界爭(zhēng)論不斷。

一些專(zhuān)家表示，工作組的新建議太激進(jìn)了，走得太遠(yuǎn)了。但也有專(zhuān)家（如匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授、放射科醫(yī)師溫迪·伯格）當(dāng)天就在 JAMA 在線發(fā)表編者評(píng)論激情對(duì)線，因?yàn)樗J(rèn)為新建議根本沒(méi)到位。[3]

JAMA 究竟發(fā)了個(gè)啥東西，引發(fā)這么大的討論？

關(guān)于乳腺癌篩查，學(xué)界吵起來(lái)了

USPSTF 提出的建議，是將一般風(fēng)險(xiǎn)女性開(kāi)始接受乳腺癌篩查的年齡，從 50 歲提前至 40 歲；并建議 40 至 74 歲的女性，每?jī)赡杲邮芤淮稳橄?X 線篩查。[4]

對(duì)此，溫和派的專(zhuān)家提問(wèn)：為什么要把50 歲更新為 40 歲？而激進(jìn)派的醫(yī)生認(rèn)為，應(yīng)該讓女性每年都接受一次乳腺 X 線篩查，而不是每?jī)赡暌淮巍?/strong>

其實(shí)，USPSTF 自己內(nèi)部聲音也不一致。

今年的 USPSTF 聲明已經(jīng)是過(guò)去 4 年來(lái)第 5 次關(guān)于乳腺癌篩查的聲明，推薦全部 40 歲至 74 歲女性每?jī)赡杲邮芤淮稳橄?X 線篩查，工作組將支持該建議的證據(jù)評(píng)為 B 級(jí)。

但是，2016 年由 USPSTF 另一組成員發(fā)布的推薦意見(jiàn)聲明結(jié)論認(rèn)為：在 50 歲之前開(kāi)始對(duì)女性進(jìn)行乳腺 X 線篩查應(yīng)為個(gè)體化決定，并將對(duì) 40 多歲女性進(jìn)行篩查的證據(jù)評(píng)為 C 級(jí)。

從 C 級(jí)到 B 級(jí)的提升，是許多專(zhuān)家爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，因?yàn)樵?2016 年到 2024 年的 8 年間，并沒(méi)有進(jìn)行任何新的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)支持這一變化，這一點(diǎn)也得到了現(xiàn)任 USPSTF 組長(zhǎng)的承認(rèn)。

該組長(zhǎng)在JAMA 發(fā)表的聲明中指出，「我們的意見(jiàn)來(lái)自純粹的科學(xué)數(shù)據(jù)」，并提到 2024 年的推薦意見(jiàn)考慮了美國(guó)國(guó)家癌癥研究所（NCI）的 SEER 數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)顯示近年來(lái) 40 多歲女性的乳腺癌診斷率每年增加 2%。

然而前 USPSTF 成員、公衛(wèi)大咖拉塞爾·哈里斯卻表示，40 多歲女性病例的增加并非是推薦她們?nèi)拷邮芎Y查的理由，因?yàn)檫M(jìn)行篩查實(shí)際上就是在變相提高發(fā)病率。

圖源：視頻網(wǎng)站截圖

拋開(kāi)年齡的爭(zhēng)議不談，關(guān)于篩查應(yīng)該是每年一次還是每?jī)赡暌淮危@個(gè)問(wèn)題同樣讓人頭疼。

從 2009 年開(kāi)始，USPSTF 就使用 6 個(gè)癌癥干預(yù)和監(jiān)測(cè)建模網(wǎng)絡(luò)（CISNET）建立的乳腺癌模型檢查不同的篩查策略，包括不同的篩查開(kāi)始和結(jié)束年齡，以及每年或每?jī)赡赀M(jìn)行一次的篩查間隔。

這 6 個(gè)模型并非一成不變，而是常年更新。最近一次更新內(nèi)容包括數(shù)字化乳腺 X 線檢查和數(shù)字化乳腺掃描合成（DBT，又稱(chēng)三維乳腺 X 線檢查）篩查特征、乳腺癌發(fā)病率趨勢(shì)以及真實(shí)世界治療分配和對(duì)一般女性尤其是黑人女性的影響。

USPSTF 研究者從模型中得出的結(jié)論為，從 40 歲開(kāi)始，每?jī)赡曜鲆淮稳橄?X 線篩查，可以有效降低乳腺癌的死亡率，并延長(zhǎng)壽命。

然而，另一項(xiàng)研究使用了相同的模型，卻得出了不同的結(jié)論。這項(xiàng)研究在今年2 月發(fā)表在《放射學(xué)》雜志上，認(rèn)為 40 至 79 歲女性每年做一次篩查的益處更大。

這項(xiàng)研究的領(lǐng)頭人，黛布拉·蒙蒂喬洛醫(yī)生，強(qiáng)調(diào)了早期發(fā)現(xiàn)癌癥的重要性。她認(rèn)為，任何能夠幫助女性早期診斷并挽救生命的事情都是值得做的。[5]

多久檢一次，早篩好處大嗎？

紐約大學(xué)格羅斯曼醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)和人口健康系教授、內(nèi)科醫(yī)師巴倫·勒納曾在對(duì) 2016 年 USPSTF 推薦意見(jiàn)的評(píng)論中表示：工作組關(guān)于乳腺癌篩查的結(jié)論出現(xiàn)變化并不奇怪，因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)本身就不是一成不變的。

而 Nature 曾經(jīng)發(fā)表的一篇評(píng)論文章[6]表示，乳腺癌篩查爭(zhēng)議的本質(zhì)，就是有的人覺(jué)得患者會(huì)從預(yù)防性篩查中獲得益處，而有的醫(yī)生始終警惕著過(guò)度醫(yī)療與浪費(fèi)的問(wèn)題。

前 USPSTF 成員哈里斯今年就公開(kāi)質(zhì)疑了「乳腺 X 線早期檢測(cè)總是可以挽救生命」的假設(shè)。

為了說(shuō)明他的觀點(diǎn)，他將乳腺腫瘤描述為飛鳥(niǎo)、兔子與烏龜。

他認(rèn)為及早發(fā)現(xiàn)進(jìn)展速度，如同飛鳥(niǎo)的乳腺腫瘤可能無(wú)法改善患者預(yù)后，因?yàn)榇祟?lèi)惡性腫瘤生長(zhǎng)如此之快，以至篩查可能為時(shí)已晚，無(wú)法發(fā)揮作用；另一方面，盡早發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)速度慢如烏龜?shù)娜橄倌[瘤，可能導(dǎo)致過(guò)度治療，因?yàn)槿绻槐话l(fā)現(xiàn)，根本不會(huì)造成傷害。

「篩查真正需要發(fā)現(xiàn)的，是盡早發(fā)現(xiàn)治療可以改善結(jié)局的兔子?！?/strong>

圖源：圖蟲(chóng)創(chuàng)意

哈里斯的文章于 2024 年 2 月發(fā)表當(dāng)天，美國(guó)放射學(xué)會(huì)就發(fā)表聲明予以回?fù)?，指?zé)該文章依賴(lài)于過(guò)時(shí)的、夸張的信息。[7]

然而就在不久前，《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》卻發(fā)表一項(xiàng)支持哈里斯觀點(diǎn)的研究[8]，作者采用 4 個(gè) CISNET 乳腺癌模型確定治療和篩查對(duì) 1975 年至 2019 年美國(guó)乳腺癌死亡率下降 58% 的相對(duì)貢獻(xiàn)，結(jié)論是治療對(duì)早期、晚期乳腺癌死亡率下降的相對(duì)貢獻(xiàn)大約分別占 46.5%、28.6%，篩查僅占 24.9%。

不過(guò)，學(xué)界的眾說(shuō)紛紜中，可以確定的一點(diǎn)，是乳腺癌篩查本身的重要性。

乳腺癌的發(fā)病時(shí)間、生長(zhǎng)速度和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)存在巨大的個(gè)體差異。因此，最終目標(biāo)將是根據(jù)女性個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量身定制的乳腺癌篩查，在跨種族、跨地域篩查中 ，不能一概而論。

中國(guó)乳腺癌篩查/診療指南整理，信息來(lái)源如圖，丁香園整理

由于中國(guó)女性乳腺癌的發(fā)病高峰年齡比歐美國(guó)家要提前 10 年左右，目前中國(guó)指南通常建議一般風(fēng)險(xiǎn)人群乳腺癌篩查的起始年齡為 40 歲，但是對(duì)于乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群，可將篩查起始年齡提前到 40 歲之前，對(duì)于 70 歲以上的老年人可以考慮機(jī)會(huì)性篩查。（注：「機(jī)會(huì)性篩查」是指對(duì)某種疾病的高危對(duì)象因任何原因就診時(shí)，在接診醫(yī)師咨詢(xún)及建議下，醫(yī)患雙方根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果、患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)能力及意愿共同決定而進(jìn)行的針對(duì)性篩查。）

關(guān)于時(shí)間間隔，中國(guó)指南通常建議每 1～2 年進(jìn)行 1 次乳腺 X 線檢查。

策劃：carollero

海報(bào)背景圖：圖蟲(chóng)創(chuàng)意

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