首頁資訊 ??“賣房湊藥費”成過去，2025商保目錄首啟，高價藥終于進(jìn)入患者“可支付清單”？

??“賣房湊藥費”成過去，2025商保目錄首啟，高價藥終于進(jìn)入患者“可支付清單”？

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年07月05日 21:03

2024年寒冬，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科走廊的長椅上，42歲的陳女士攥著繳費單的手微微發(fā)抖。單子上“CAR-T（阿基侖賽）細(xì)胞治療費：120萬元”的紅色數(shù)字刺得她眼睛生疼，旁邊“醫(yī)保無法報銷”的批注像一把鈍刀，割著她的心臟。

“醫(yī)生說我女兒的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤復(fù)發(fā)了，CAR-T是目前唯一可能治愈的方法。”陳女士紅著眼眶告訴39深呼吸，“但120萬的自費，我們賣了唯一的房子都不夠?！彼鍪謾C(jī)里的聊天記錄——病友群里，有人曬出“賣車、借債、眾籌”的截圖，有人四處打聽尋找更便宜的方案，有人無奈放棄治療。 “聽說不少‘天價’創(chuàng)新藥都進(jìn)了醫(yī)保，為什么CAR-T連醫(yī)保的門檻都摸不到……”

這是不少血液腫瘤患者的心聲，同樣也是中國創(chuàng)新藥“技術(shù)突破”與“支付困局”的縮影。過去十年，中國CAR-T療法從實驗室走向臨床，全球臨床試驗數(shù)量躍居第一；PD-1抑制劑、罕見病藥等“明星藥”接連獲批，卻因“年費用超百萬”“醫(yī)保隱形門檻”被擋在國家醫(yī)保門外。

直到近日，2025年醫(yī)保目錄調(diào)整在即。國家醫(yī)保局一紙《2025年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案》等相關(guān)文件公開征求意見的發(fā)布，高價創(chuàng)新藥終于在多年的僵局中撕開了一道縫隙。

尤其是第一版商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（以下簡稱“商保目錄”）的啟動，不少行業(yè)人士認(rèn)為，對于首發(fā)、稀缺等高端創(chuàng)新藥，如PD-1、CAR-T、罕見病藥，可通過進(jìn)入商保目錄拿到更高溢價，或?qū)⒊蔀榱硪粋€重要準(zhǔn)入路徑。

“這是我國醫(yī)療保障從‘?；尽颉?chuàng)新’轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵一步?！眹裔t(yī)保局醫(yī)藥管理司相關(guān)負(fù)責(zé)人在接受媒體采訪時表示，“過去我們更關(guān)注‘14億人用得上藥’，現(xiàn)在要解決‘14億人用得好藥’——高價但高價值的創(chuàng)新藥，需要一條新的準(zhǔn)入通道?！?/p>◎ 有關(guān)醫(yī)保、商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整的新聞引發(fā)業(yè)界熱議，百億商保市場將重構(gòu)。/ 圖：國家醫(yī)療保障局實驗21.png 400+藥企搶入場券，國談?wù)l會是贏家？

今年將是醫(yī)保談判的第8年，在過去8年間，醫(yī)保藥品目錄累計新增835個藥品，共為患者減負(fù)超8800億元。而在這一進(jìn)程之中，醫(yī)保對于創(chuàng)新藥的支持力度持續(xù)增大。根據(jù)國家醫(yī)保局在2025年1月召開的“保障人民健康，賦能經(jīng)濟(jì)發(fā)展”新聞發(fā)布會披露的數(shù)據(jù)，2024年新增的“全球新”創(chuàng)新藥達(dá)到了38種，已經(jīng)是歷年新高。

而根據(jù)相關(guān)調(diào)入條件，預(yù)計2025年國談可申報產(chǎn)品將創(chuàng)新高。截至5月底，符合2025年國談產(chǎn)品清單的藥品已初步整理出376個，藥企超過400家，其中不乏恒瑞醫(yī)藥、齊魯制藥、信達(dá)生物、科倫博泰等創(chuàng)新藥企，今年的醫(yī)保談判環(huán)節(jié)注定更加激烈。

有不少行業(yè)人士表示，截至今年5月底，有19個獨家品種獲得了優(yōu)先審批的情況，這些品種多為臨床急需、創(chuàng)新水平較高的藥品，因此它們被納入新版醫(yī)保目錄的概率相對更高。主要集中在抗腫瘤與免疫調(diào)節(jié)劑、兒童用藥、心腦血管系統(tǒng)用藥，包括大家熟知的替妥尤單抗、伊那利塞片、注射用瑞康曲妥珠單抗、注射用澤尼達(dá)妥單抗等。

而臨近6月末的截止時間，藥企“撞線”加入競爭的數(shù)量就越多。5月29日，國家藥監(jiān)局集中批準(zhǔn)了11款創(chuàng)新藥上市，涵蓋腫瘤、代謝疾病、化療支持治療等多個領(lǐng)域。

比如信達(dá)生物獲批用于糖尿病和減重瑪仕度肽注射液、恒瑞醫(yī)藥多靶點酪氨酸激酶抑制劑蘋果酸法米替尼膠囊、澤璟制藥國內(nèi)首個針對骨髓纖維化的JAK/ACVR1雙抑制劑鹽酸吉卡昔替尼片、復(fù)星醫(yī)藥的枸櫞酸伏維西利膠囊和嘉和生物的鹽酸來羅西利片兩款CDK4/6抑制劑、百濟(jì)神州首個國產(chǎn)HER2雙抗藥物澤尼達(dá)妥單抗等。

值得一提的是，2025年國談中，乳腺癌靶向藥CDK4/6抑制劑或?qū)⒂瓉怼拔宸交鞈?zhàn)”：軒竹生物、復(fù)星醫(yī)藥、嘉和生物的國產(chǎn)新藥剛獲批即入場，與已進(jìn)醫(yī)保的禮來阿貝西利、恒瑞達(dá)爾西利，以及拓展早期乳腺癌適應(yīng)癥的諾華瑞波西利正面交鋒?！皟r格戰(zhàn)一觸即發(fā)?！毙袠I(yè)分析師王磊預(yù)測，“最終可能只有3款能留在醫(yī)保，剩下的只能轉(zhuǎn)向商保。”

◎ 由于醫(yī)?；鹈媾R巨大挑戰(zhàn)，只能是“好鋼用在刀刃上”，不少高價藥不得不先讓路。/ 圖：銳景視覺實驗21.png

商保目錄首次啟動，高價藥春天來了？

高價藥在往年的醫(yī)保談判中備受業(yè)界關(guān)注，但不得不承認(rèn)，讓高價創(chuàng)新藥當(dāng)前要進(jìn)入醫(yī)保并不容易。

這是因為醫(yī)保在過去更多的是為仿制藥服務(wù)，雖然近幾年隨著創(chuàng)新藥崛起，醫(yī)保逐漸放大了準(zhǔn)入閘口，納入了不少創(chuàng)新藥，但其核心仍然是“保基本”，再加上當(dāng)前醫(yī)保基金吃緊，對于創(chuàng)新藥的托舉自然會愈發(fā)吃力。

但今年的商保創(chuàng)新藥目錄為高臨床價值，為曾因高價被醫(yī)保拒載的“明星藥”提供了新的準(zhǔn)入路徑。

據(jù)39深呼吸了解，今年將制定第一版商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄，主要納入超出?；径ㄎ弧簳r無法納入基本目錄，但創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著的創(chuàng)新藥，推薦商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。

其實這種藥物在腫瘤治療領(lǐng)域比比皆是，比如：

CAR-T 細(xì)胞療法，包括倍諾達(dá)（瑞基奧侖賽）：淋巴瘤，已納入多款惠民保（如上海滬惠保、深圳惠民保）；奕凱達(dá)（阿基侖賽）：淋巴瘤

PD-（L）1抑制劑，進(jìn)口產(chǎn)品O藥、K藥、T藥（阿替利珠單抗）、英飛凡（度伐利尤單抗）；國產(chǎn)漢斯?fàn)睿ㄋ刽斃麊慰梗?、安尼可（派安普利單抗）、艾瑞利（阿得貝利單抗）等?/p>

根據(jù)不同企業(yè)產(chǎn)品策略，上述部分藥品均有機(jī)會進(jìn)入今年商保目錄名單。

一旦藥品進(jìn)入商保目錄，如何支付?支付標(biāo)準(zhǔn)如何？國家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任王國棟向媒體表示， “商保創(chuàng)新藥目錄里的病例，也可以不納入按病種付費的范圍。商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品不計入基本醫(yī)保自費率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測的范圍?！?/p>

不少行業(yè)人士透露，隨著新機(jī)制的出臺，商保不再是紙上談兵，促使每個創(chuàng)新藥企都必須將商保納入藥品整體商業(yè)化策略的考量范圍之中，是創(chuàng)新藥商業(yè)化路徑的一次重塑。

也有跨國藥企人士此前向39深呼吸表示，新型支付方式可以提升民眾額外的支付能力，也能讓創(chuàng)新藥有合理的利潤回報，讓創(chuàng)新藥的研發(fā)具有可持續(xù)性，這對于跨國藥企和國內(nèi)藥企都有重要意義。

“以前只能選醫(yī)保，現(xiàn)在可以‘兩條腿走路’。”一創(chuàng)新藥企BD總監(jiān)李陽告訴39深呼吸，“我們的PD-1年費用35萬，按醫(yī)?！?0萬不談’的隱形門檻，肯定進(jìn)不去；但商保目錄給了機(jī)會——只要證明臨床價值，就能走‘第二通道’?！?/p>

據(jù)39深呼吸了解，去年開始，國家已開始解決此前商?！皢未颡毝贰钡碾y題：

去年9月底，作為重要的試點城市之一，上海已率先打通支付環(huán)節(jié)，在12家醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式上線醫(yī)保商保直賠服務(wù)，服務(wù)覆蓋門診和住院，實現(xiàn)“醫(yī)保+商?！钡囊徽臼健懊胭r”。

今年3月，廣州試點創(chuàng)新藥械納入商保保障，推出6個以保障創(chuàng)新藥械為主的“穗新保”產(chǎn)品，依托國家醫(yī)保信息平臺，在22家試點醫(yī)院實現(xiàn)“醫(yī)保+商?！币徽臼酵浇Y(jié)算。

◎ 國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇提到，商保創(chuàng)新藥目錄是統(tǒng)籌基本醫(yī)保和商保發(fā)展，健全多層次用藥保障體系，更好滿足人民群眾多元化用藥保障需求邁出的第一步。/ 圖：國家醫(yī)療保障局

商保目錄“靴子落地”后，中國患者能用高價藥了？

可以預(yù)見的是，醫(yī)保與商保目錄的聯(lián)動調(diào)整，將深刻影響患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和創(chuàng)新藥企。

2025年注定將是顛覆性的開始。

回溯2018年國家醫(yī)保局成立至今，這場“創(chuàng)新藥支付革命”早已埋下伏筆—2024年新增的38種“全球新”創(chuàng)新藥（占比近10%），覆蓋腫瘤、罕見病、慢性病等領(lǐng)域，堪稱“中國創(chuàng)新藥的七年答卷”。

“我最直觀的感受是，患者終于敢用新藥了?！北本﹨f(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任胡波教授感慨，“以前患者問我‘有沒有便宜的藥’，現(xiàn)在問‘哪種新藥效果最好’。就拿脊髓性肌萎縮癥（SMA）來說，2019年諾西那生鈉注射液剛上市時，年費用70萬，患者家庭根本負(fù)擔(dān)不起；2021年醫(yī)保談判后降到3.3萬，現(xiàn)在幾乎所有確診患兒都能用上?！?/p>

數(shù)據(jù)更有說服力：2018年至今，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品平均降價超58%，部分抗癌藥（如奧希替尼）從5.1萬元/年降至1.5萬元/年，惠及患者超1億人次；罕見病用藥從“無”到“有”，58種罕見病藥物納入醫(yī)保，覆蓋70%以上已知罕見病，讓“孤兒病”不再“孤獨”。

2025年商保創(chuàng)新藥目錄的啟動，將這場變革推向高潮。“過去醫(yī)?！；尽?，現(xiàn)在商?！?chuàng)新’，兩者形成互補?！敝袊幙拼髮W(xué)教授丁錦希分析，“醫(yī)保像‘基礎(chǔ)網(wǎng)’，覆蓋90%的常見病、慢性病用藥；商保像‘升級包’，解決10%的高價值、高費用創(chuàng)新藥支付問題。這種‘雙軌制’，才是中國創(chuàng)新藥可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵?！?/p>

站在2025年的節(jié)點回望，陳女士的女兒已順利完成了CAR-T治療，目前各項指標(biāo)正常。“雖然自費了100多萬，但多年前購買的一份商業(yè)保險給了她一些保障，只要孩子的病能夠治好，再難也值得！”她的聲音里帶著希望，“希望更多像我們這樣的家庭，不再因為‘錢’放棄希望?！?/p>