記者從業(yè)內(nèi)獲悉，3月底，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)就商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄（以下簡(jiǎn)稱“商保目錄”）A系初稿向各健康險(xiǎn)專委會(huì)常委單位征求意見(jiàn)，這標(biāo)志著商保目錄的制定被提上日程。

　　隨著人口老齡化趨勢(shì)的加劇和醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，人民群眾對(duì)健康保障的需求日益增長(zhǎng)。商業(yè)健康保險(xiǎn)作為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，正發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。而商保目錄的建設(shè)，更是推動(dòng)創(chuàng)新藥發(fā)展的“加速器”與“護(hù)航者”。

　　在清華大學(xué)五道口金融學(xué)院副院長(zhǎng)、清華大學(xué)金融科技研究院副院長(zhǎng)張曉燕看來(lái)，商業(yè)健康保險(xiǎn)在創(chuàng)新藥品準(zhǔn)入和支付機(jī)制等領(lǐng)域的作用日益凸顯。加快建立多層次醫(yī)療保障制度，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展，能夠有效推動(dòng)創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展和整體醫(yī)療水平提升，意義重大。

　　為何制定商保目錄

　　根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《2024年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》，截至2024年底，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)132637.83萬(wàn)人，參保率鞏固在95%?？梢哉f(shuō)，基本醫(yī)保為廣大群眾提供了基本、可靠和安全的醫(yī)療保障。

　　但受限于“保基本”定位，基本醫(yī)?？蓤?bào)銷的藥品范圍有限，難以滿足人民群眾對(duì)高價(jià)創(chuàng)新藥和個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)的支付需求。建立與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)相銜接的商保目錄，不僅可以實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)保的有效對(duì)接，更能滿足公眾對(duì)原研藥、創(chuàng)新藥等高品質(zhì)醫(yī)療的需求。

　　在人保健康總裁邵利鐸看來(lái)，醫(yī)保改革在牢牢兜住參保群眾基本醫(yī)療保障需求的同時(shí)，也在一定程度上催生了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上對(duì)特需醫(yī)療、康復(fù)、院外護(hù)理以及醫(yī)保目錄外藥械等需求的增長(zhǎng)，為商業(yè)健康保險(xiǎn)提供了廣闊發(fā)展空間。

　　發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，制定商保目錄是重點(diǎn)工作。

　　所謂商保目錄，是指商業(yè)健康保險(xiǎn)提供的各類保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)的清單，以及這些產(chǎn)品和服務(wù)所覆蓋的具體保障范圍。商保目錄可以根據(jù)市場(chǎng)需求和保險(xiǎn)產(chǎn)品特點(diǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

　　近年來(lái)，商保目錄建設(shè)工作穩(wěn)步推進(jìn)。2021年10月，原銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步豐富人身保險(xiǎn)產(chǎn)品供給的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出“探索建立商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄”，表示對(duì)商保目錄研究工作的鼓勵(lì)和支持。2022年3月，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布《商業(yè)健康保險(xiǎn)目錄的標(biāo)準(zhǔn)制定與長(zhǎng)期發(fā)展》課題報(bào)告，明確商保目錄發(fā)展的定位與指導(dǎo)原則，并提出未來(lái)我國(guó)商保目錄的模式和標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展方向，為后續(xù)商保目錄的具體實(shí)施落地提供指引。不久前，國(guó)家醫(yī)保局提出探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴(kuò)大至其他符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn)，這標(biāo)志著國(guó)家對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位從“補(bǔ)充保障”轉(zhuǎn)向“協(xié)同共建”。

　　什么是“A系”目錄

　　今年2月，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)組織部分保險(xiǎn)公司召開(kāi)主題座談會(huì)，積極研究商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄工作事宜，成立專項(xiàng)工作組，旨在集中行業(yè)資源構(gòu)建全覆蓋、多層次的商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄體系。

　　接受《金融時(shí)報(bào)》記者采訪的工作組相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，全覆蓋指的是通過(guò)建立ABCDE目錄體系，逐步將醫(yī)保目錄外藥品擴(kuò)展至境內(nèi)外藥監(jiān)局審批上市的所有藥品（保留負(fù)面清單權(quán)利），目前征求意見(jiàn)稿尚在起草論證階段。

　　記者獲悉，此次向業(yè)內(nèi)征求意見(jiàn)的商保目錄A系內(nèi)嵌于多層次的產(chǎn)品設(shè)計(jì)之中。具體來(lái)看，商保目錄將基于不同客群依次完善A系惠民保產(chǎn)品、B系百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品、C系中端醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品等目錄建設(shè)，形成層次分明、梯度完善的保障體系。

　　首發(fā)聚焦“A系”目錄，工作組統(tǒng)計(jì)了29個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，在各產(chǎn)品中已覆蓋的《國(guó)家基本醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》基礎(chǔ)上，針對(duì)其中2619種特定藥品目錄，按照高頻原則排序，同時(shí)與保費(fèi)總量大、覆蓋人群廣的重點(diǎn)省、自治區(qū)、直轄市產(chǎn)品情況進(jìn)行比照，梳理形成商保目錄A系初稿，共涉及19種適應(yīng)癥，包括罕見(jiàn)病用藥、創(chuàng)新型藥品、CAR-T用藥等。

　　“對(duì)于客戶而言，商保目錄內(nèi)藥品賠付與醫(yī)保目錄內(nèi)藥品賠付并不沖突?！痹摴ぷ鹘M相關(guān)負(fù)責(zé)人舉例道，如果藥品既在乙類目錄且醫(yī)保并未100%支付，也在惠民保目錄內(nèi)，或可根據(jù)惠民保保障范圍再次覆蓋醫(yī)保未報(bào)銷的部分；如果藥品未在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)但在惠民保目錄范圍內(nèi)，客戶可根據(jù)惠民保保障進(jìn)行賠付；如果有些藥品雖納入到甲乙丙類目錄清單，但尚未經(jīng)過(guò)集采或醫(yī)院內(nèi)部無(wú)法提供，惠民保的目錄也希望能給客戶提供院外供給的選擇。

　　如何平衡多方利益

　　創(chuàng)新藥的研發(fā)成本高、周期長(zhǎng)，市場(chǎng)準(zhǔn)入門(mén)檻也相對(duì)較高。商保目錄的建設(shè)為創(chuàng)新藥提供了一個(gè)快速進(jìn)入市場(chǎng)的“綠色通道”。過(guò)去幾年，部分創(chuàng)新藥在惠民保嘗過(guò)的“甜頭”，也將有望擴(kuò)展至更廣泛的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，推動(dòng)商保對(duì)創(chuàng)新藥支付放量。

　　在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，商保目錄的建設(shè)并非簡(jiǎn)單的“加藥”，而是一場(chǎng)需考慮多方訴求的“加減法”。

　　所謂“加”，即保險(xiǎn)公司需要與藥企進(jìn)行深入的談判和合作，將更多療效確切、安全性高的創(chuàng)新藥納入目錄。這不僅需要保險(xiǎn)公司具備專業(yè)的醫(yī)藥知識(shí)和談判技巧，還需要藥企對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)有深入的了解和認(rèn)可。通過(guò)雙方的共同努力，可以實(shí)現(xiàn)共贏的局面。

　　“減”則在于保險(xiǎn)公司還需要對(duì)目錄進(jìn)行定期的評(píng)估和調(diào)整。根據(jù)臨床數(shù)據(jù)和患者反饋，及時(shí)剔除療效不佳或安全性存在問(wèn)題的藥品，確保目錄的科學(xué)性和合理性。這種動(dòng)態(tài)的調(diào)整機(jī)制，不僅有助于維護(hù)患者的利益，還能推動(dòng)藥企不斷提升藥品的質(zhì)量和療效。

　　舉例來(lái)看，從商業(yè)保險(xiǎn)公司的角度，在開(kāi)發(fā)創(chuàng)新藥械產(chǎn)品時(shí)，面臨精算定價(jià)數(shù)據(jù)不足、藥械評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一等問(wèn)題。例如，保險(xiǎn)公司想要開(kāi)發(fā)一款針對(duì)最新癌癥治療藥物的保險(xiǎn)產(chǎn)品，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)階段，相關(guān)藥物使用率低、單價(jià)往往數(shù)十萬(wàn)元，導(dǎo)致實(shí)際定價(jià)時(shí)無(wú)法科學(xué)厘定真實(shí)使用率；同時(shí)，每年上市的腫瘤創(chuàng)新藥物數(shù)十種，遴選優(yōu)質(zhì)藥品納入目錄缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，最終導(dǎo)致產(chǎn)品難以落地。

　　從消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)的角度，不同保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)產(chǎn)品覆蓋范圍不一，藥品名稱專業(yè)性強(qiáng)，消費(fèi)者很難清晰感知藥品覆蓋完整度與優(yōu)劣勢(shì)。例如，在腫瘤藥物方面，“帕博利珠單抗”和“納武利尤單抗”在治療特定癌癥類型上存在差異，兩款藥物均在此次商保目錄A系初稿清單中，消費(fèi)者在選擇保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)往往無(wú)法根據(jù)這些差異確定優(yōu)劣。同時(shí)，由于缺乏有效的查詢手段，消費(fèi)者在就醫(yī)過(guò)程中也無(wú)法根據(jù)商保覆蓋情況快速選擇用藥方案，影響就醫(yī)體驗(yàn)。

　　如何提高創(chuàng)新藥可及性

　　“藥品目錄是各個(gè)市場(chǎng)商業(yè)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)溝通的重要橋梁，目錄管理能夠幫助保險(xiǎn)公司精準(zhǔn)厘定價(jià)格，開(kāi)啟藥企和商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)話的契機(jī)，兩者共同設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)共付機(jī)制，提升健康險(xiǎn)保障效率?！敝性賶垭U(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)部總經(jīng)理助理王明彥表示，“不過(guò)，一種新藥可能需要3年至4年才能在我國(guó)數(shù)百家高水平醫(yī)院中得到比較充分的配備，這意味著需要3年至4年才能充分實(shí)現(xiàn)患者用藥可及。同時(shí)，各地藥房對(duì)商保保障的創(chuàng)新藥械供貨情況不一，可能存在有處方也買(mǎi)不到藥品的情況。”

　　對(duì)此，平安產(chǎn)險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，商保目錄的建設(shè)與推廣有助于商業(yè)保險(xiǎn)公司在當(dāng)前創(chuàng)新藥快速發(fā)展的市場(chǎng)環(huán)境下快速覆蓋優(yōu)質(zhì)藥械，保障消費(fèi)者在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的自由選擇權(quán)，滿足人民群眾多樣化、個(gè)性化保障需求，助推醫(yī)療醫(yī)藥行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。

　　一直以來(lái)，業(yè)內(nèi)對(duì)推出商保目錄普遍充滿期待，加快商保目錄建設(shè)和推廣應(yīng)用被視為我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展轉(zhuǎn)型、主動(dòng)創(chuàng)新的重要舉措。

　　如今，商保目錄已開(kāi)始“上桌”，要如何進(jìn)一步完善商保目錄建設(shè)，提高創(chuàng)新藥的可及性？

　　上述工作組相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，工作組制定了三方面計(jì)劃。一是根據(jù)行業(yè)反饋建議完善、形成惠民保（A系）目錄，同步推進(jìn)B系（百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)）、C系等藥品目錄清單的梳理、遴選工作，樂(lè)觀估計(jì)，今年年底可陸續(xù)形成ABCDE目錄。二是搭建和完善目錄形成機(jī)制、目錄的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制和投票機(jī)制，確保目錄制定更加公允、更符合市場(chǎng)需求。三是持續(xù)推動(dòng)保險(xiǎn)、醫(yī)藥、醫(yī)院等相關(guān)方協(xié)同，推進(jìn)藥品入院、醫(yī)療險(xiǎn)直賠快賠等相關(guān)工作有序開(kāi)展。

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