摘要：目的 調查產(chǎn)后婦女孕產(chǎn)疾患癥狀情況，探討產(chǎn)后孕產(chǎn)疾患軀體癥狀與生活功能損傷、焦慮、抑郁之間的關系。方法 于2020年11月—2021年12月選取在復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)后門診完成42天復查的771例產(chǎn)后婦女進行問卷調查。采用中文版孕產(chǎn)疾患測量工具（WOICE產(chǎn)后問卷）調查產(chǎn)后婦女的軀體癥狀、生活功能損傷及心理狀態(tài)，并繪制孕產(chǎn)疾患軀體癥狀網(wǎng)絡圖。結果 771例研究對象自報的產(chǎn)后孕產(chǎn)疾患軀體癥狀涉及13大類共62個癥狀，平均癥狀數(shù)為（8.20±6.35）個，其中乳房癥狀（72.24%，557/771）、全身癥狀（61.61%，475/771）、運動系統(tǒng)癥狀（61.48%，474/771）的發(fā)生率最高。產(chǎn)后孕產(chǎn)疾患軀體癥狀數(shù)量是導致產(chǎn)后婦女心理狀態(tài)改變和生活功能損傷的風險因素，高癥狀組（≥10個）發(fā)生產(chǎn)后抑郁、焦慮的風險分別是無癥狀組的19.986倍（95%CI：2.685~148.784）和11.693倍（95%CI：2.737~49.950）；中癥狀組（5~9個）出現(xiàn)生活功能損傷的風險是無癥狀組的2.864倍（95%CI：1.452~5.649），且隨著數(shù)量的增加，風險遞增。結論 孕產(chǎn)疾患軀體癥狀數(shù)量是產(chǎn)后婦女出現(xiàn)生活功能損傷和焦慮、抑郁心理的共同危險因素。

Prevalence and the correlation factors analysis of maternal morbidity for postpartum women

Abstract: Objective To investigate the prevalence of maternal morbidity(MM) for postpartum women and to explore the relationship between postpartum adverse physical symptoms and life function impairment, anxiety and depression. Methods A total of 771 postpartum women who received postpartum health examination at Obstetrics and Gynecology Hospital, Fudan University and met the inclusion and exclusion criteria were selected and investigated for questionnaire survey from Nov 2020 to Dec 2021. They were required to use the Chinese version of Maternal WOICE Tool (postpartum questionnaire). The types and current status of women's physiological symptoms, psychological and life function impairment were collected and a network diagram of physiological symptoms of maternal morbidity were drawn. Results The self-reported postpartum adverse physical symptoms of 771 participants involved 13 categories and 62 symptoms. The average self-reported number of maternal morbidity was 8.20±6.35. The top three self-reported maternal morbidities were breast symptoms (72.24%, 557/771), constitutional symptom(61.61%, 475/771)and movement system symptoms (61.48%, 474/771). The number of postpartum maternal morbidity was a risk factor of postpartum women's psychological state and the life function impairment. The risk of postpartum depression in the high symptom group (≥10) was 19.986 times as much as that in the asymptomatic group (95%CI: 2.685?148.784). The risk of postpartum anxiety in the high symptom group (≥10) was 11.693 times as much as that in the asymptomatic group (95%CI: 2.737?49.950). Meanwhile, the risk of life function impairment in the symptomatic group (5-9) was 2.864 times as much as that in the asymptomatic group (95%CI: 1.452?5.649). And this risk rose with the increase of the number of symptoms. Conclusion The number of maternal morbidity is a common risk factor for life function impairment, anxiety and depression in postpartum women.

Key words: maternal morbidity    postpartum women    health problems    analysis of the risk factors    

孕產(chǎn)疾患癥狀（maternal morbidity，MM）是指任何由妊娠分娩引起或并發(fā)的對婦女健康或功能有負面影響的健康狀況[1]，即由妊娠分娩引起的非嚴重生理或心理癥狀。與妊娠、分娩有關的疾患常在產(chǎn)后發(fā)生或早期發(fā)生延續(xù)至產(chǎn)后甚至更長時間，對其生活功能、社會地位和經(jīng)濟狀況產(chǎn)生影響[2-3]。WHO指出，全球關注的焦點應從婦女在妊娠和分娩過程中的存活問題轉向確保婦女享有積極的妊娠體驗并減少不良妊娠分娩狀況。衡量孕產(chǎn)保健服務的效果，不僅要關注孕產(chǎn)婦死亡率，還應關注更廣泛的孕產(chǎn)婦健康，關注與妊娠、分娩有關的疾患[2]。Woolhouse等[4]的研究調查發(fā)現(xiàn)，超過60%的產(chǎn)后婦女存在不同程度的不良軀體癥狀，以焦慮為典型代表的心理改變發(fā)病率從1.9%~82.1%不等[5]。產(chǎn)后階段是孕產(chǎn)婦死亡率和發(fā)病率最高的時期[6]，婦女產(chǎn)后的不良健康狀態(tài)將影響其生理、心理、生活及社會功能[7]。

及時有效地識別并評估產(chǎn)后婦女面臨的非嚴重疾患有助于疾病的早期發(fā)現(xiàn)，針對性干預措施可以有效預防或延緩嚴重健康問題的發(fā)生[8]。在孕產(chǎn)健康問題評估領域已具備成熟且使用廣泛的評估工具，包括盆底功能障礙量表[9]（PFDI-20）、產(chǎn)后疲乏量表[10]、簡單自測抑郁量表[11]（PHQ-9）、愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表[12]（EPDS）等，但更廣泛的產(chǎn)后孕產(chǎn)疾患軀體癥狀如乳房腫脹、會陰疼痛、腰背部酸痛等因缺乏臨床診斷標準并依靠自我感知從而不易被識別而遭忽略。《健康中國行動（2019—2030）》指出婦幼健康是全民健康的基礎[13]。同時《婦女、兒童和青少年健康全球戰(zhàn)略（2016—2030）》強調，需要關注生存、繁榮和變革，不僅要終結可預防的孕產(chǎn)婦死亡，還要使婦女能夠享有良好健康并促進婦女健康的可持續(xù)發(fā)展[14]。因此，正確衡量孕產(chǎn)婦健康水平，在關注嚴重孕產(chǎn)疾患的基礎上，應加強重視非嚴重疾患對產(chǎn)后婦女生活功能、社會角色及經(jīng)濟生產(chǎn)力的影響。WHO孕產(chǎn)疾患工作組（World Health Organization-maternal morbidity working group，WHO-MMWG）開發(fā)了能夠準確識別并測量孕產(chǎn)相關疾患癥狀的測量工具——Maternal WOICE Tool：postnatal care，旨在明確孕產(chǎn)相關疾患的識別和測量標準，獲得準確、可比的發(fā)病情況[15]。本研究采用課題組前期經(jīng)WHO授權后所研制的中文版孕產(chǎn)疾患測量工具（WOICE產(chǎn)后問卷）[16]，調查婦女產(chǎn)后42天的孕產(chǎn)疾患水平，旨在為開展基于孕產(chǎn)疾患評估的產(chǎn)后保健支持服務提供依據(jù)。

資料和方法

研究對象  采用方便抽樣法，經(jīng)復旦大學公共衛(wèi)生學院醫(yī)學研究倫理委員會批準（倫理號：IRB#2021-03-0880），于2020年11月—2021年12月選取在復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)后門診完成產(chǎn)褥期復查的婦女進行問卷調查。納入標準：（1）孕早期妊娠風險評估為低風險（低危）且分娩前妊娠風險評估仍為低風險者；（2）年齡18~49歲；（3）單胎活產(chǎn)；（4）具有一定文字閱讀能力；（5）在調研機構分娩。排除標準：（1）不愿參與本研究；（2）存在精神疾患、認知障礙、交流困難者。所有研究對象均知情同意。

研究方法

研究工具  中文版“孕產(chǎn)疾患測量工具（WOICE產(chǎn)后問卷）”[16]測量婦女產(chǎn)后42天的孕產(chǎn)疾患發(fā)生情況。該工具已在全球3個國家進行試點，并獲得試點人群的不同軀體癥狀、體征、功能損傷和心理狀況的罹患率[17-18]。其中文版WOICE產(chǎn)后問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.875，產(chǎn)后軀體癥狀、生活功能損傷和心理評估3個分問卷的Cronbach's α系數(shù)分別是0.983、0.879和0.774[16]。漢化后該工具分為個人史及產(chǎn)后健康狀況兩個部分。

個人史部分包括：（1）一般人口學特征；（2）孕產(chǎn)史及性生活情況；（3）危險因素/環(huán)境。一般人口學特征主要采集研究對象的年齡、籍貫、學歷背景、婚姻狀態(tài)、職業(yè)、人均年收入等。孕產(chǎn)史及性生活情況包括孕產(chǎn)次、分娩孕周、分娩結局、分娩方式、分娩場所、產(chǎn)后哺乳、產(chǎn)后性行為、產(chǎn)后避孕等。危險因素/環(huán)境包括產(chǎn)后物質濫用情況（如煙草制品、酒精飲料、大麻等）、產(chǎn)后用藥（鎮(zhèn)靜或安眠藥、迷幻劑、阿片類藥物等）、產(chǎn)后家庭暴力情況。

產(chǎn)后健康狀況部分包括：（1）生活功能損傷評估；（2）產(chǎn)后軀體癥狀；（3）心理狀態(tài)評估。其中，生活功能損傷評估采用生活功能損傷自評量表也稱殘疾評定量表（WHODAS2.0），是由WHO基于《國際功能、殘疾和健康分類》研制的一套國際通用量表，用于對各種健康狀況所致的各領域功能損傷情況進行評估，量表依據(jù)條目數(shù)量和使用人群分為不同版本[19]。本研究采用12項自評估版本，涵蓋6個不同領域的能力，包括：（1）認知能力；（2）軀體運動能力；（3）自我照顧能力；（4）與人相處能力；（5）生活活動能力；（6）社會參與能力。

產(chǎn)后軀體癥狀依據(jù)第十版國際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD-10）編制，以癥候群分類，每個癥候群包含4~6個具體癥狀條目，包括全身狀態(tài)（發(fā)冷、發(fā)熱、輕度頭暈等）；皮膚癥狀（皮疹或皮損、瘙癢）；五官癥狀（視物模糊、夜盲癥、牙齦發(fā)炎或出血等）呼吸系統(tǒng)癥狀（咳嗽、呼吸困難、呼吸頻率過快）；循環(huán)系統(tǒng)癥狀（手腳浮腫、踝關節(jié)凹陷性水腫、下背部凹陷性腫脹、痔瘡等）；消化系統(tǒng)癥狀（惡心、嘔吐、排便習慣改變等）；泌尿系統(tǒng)癥狀（排尿疼痛/排尿障礙、血尿、漏尿等）；新陳代謝癥狀（非計劃體重下降、體重增長過多、夜間盜汗等）；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（震顫、癲癇/痙攣、頭疼）；運動系統(tǒng)癥狀（腿部/小腿壓痛、脖子僵硬、肌肉痙攣等）；乳房癥狀（乳房壓痛、乳房腫塊、乳頭破裂等）；生殖系統(tǒng)癥狀（陰道出血、性交痛、陰道分泌物異常等）；其他癥狀（腹部疼痛或不適、腹部壓痛）。

心理狀態(tài)評估部分采用廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）及簡單自測抑郁量表（PHQ-9）。焦慮評定標準：采用廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）判定研究對象焦慮狀態(tài)。GAD-7是基于《第四版美國精神病診斷與統(tǒng)計手冊（DSM-IV）》的抑郁和焦慮癥狀學編制的自評估量表[20]。共7個條目，每個條目采用Likert 3級評分法，共計21分，依據(jù)總得分可將焦慮程度劃分為無焦慮（0~4）、輕度焦慮（5~9）分、中度焦慮（10~14分）和重度焦慮（≥15）。

抑郁判定標準：采用簡單自測抑郁量表（PHQ-9）判定產(chǎn)后婦女的抑郁狀態(tài)。PHQ-9是Spitzer等[21]基于DSM-IV癥狀而研制的抑郁自評估量表，分為軀體癥狀和情緒兩個維度共9個條目，每個條目按Likert 3級評分法計分，共計27分。依據(jù)得分結果分為無抑郁（0~4）、輕度抑郁（5~9）、中度抑郁（10~14）和中重度抑郁（15~20）以及重度抑郁（20~27）。

調查方法  由調查人員在產(chǎn)后門診向研究對象說明研究目的、意義、問卷填寫方法及保密原則。經(jīng)研究對象知情同意，由調研人員邀請入微信群，采用問卷星電子問卷形式進行調研，由研究對象獨立、自愿完成問卷并提交。通過設置必選項、下拉菜單等形式保證問卷填寫的完整性及準確性。若研究對象對問卷條目存在疑問，可當場或在微信群內(nèi)提出問題并由調研人員予以解答。數(shù)據(jù)采集完畢后由課題組專人進行后臺下載、數(shù)據(jù)整理、核查及分析。

樣本量計算  本研究采用現(xiàn)況調查研究中樣本量計算公式：n=ta2×P×Q/d2，根據(jù)項目組前期的預調查結果，焦慮情緒的陽性率[22]為33.9%，故P=0.339，Q=1-P=0.661，d：容許誤差，一般取d=0.1×P=0.033 9，將以上數(shù)值代入計數(shù)公式，計算得到n=749。因此本研究至少需要納入749名研究對象。

統(tǒng)計學分析  采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用頻數(shù)、百分比對分類資料進行描述，采用x±s對連續(xù)性資料進行描述；對正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，若非正態(tài)計量資料采用Mann Whitney-U檢驗；分類資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；采用Logistic二元回歸分析，描述孕產(chǎn)疾患軀體癥狀分組對心理狀態(tài)的影響。采用Gephi 0.9.2軟件的Fruchterman-Reingold網(wǎng)絡圖形算法繪制產(chǎn)后孕產(chǎn)疾患軀體癥狀圖譜。

結果

研究對象基本情況  本研究共發(fā)放784份問卷，經(jīng)數(shù)據(jù)真實性核查后獲得有效問卷771份，問卷有效率為98.34%。771名產(chǎn)后婦女年齡18~38歲，平均年齡（29.35±3.02）歲，接受問卷調查的時間為產(chǎn)后38~52天，平均為產(chǎn)后（44.38±2.98）天。771名研究對象中，191例（24.77%）自報在孕期伴有合并癥，49例（6.36%）在產(chǎn)后使用藥物，分娩孕周介于37~41+6周，639例（82.88%）母嬰結局良好，產(chǎn)后42天月經(jīng)恢復者119例（15.43%），性生活恢復者117例（15.18%）（表 1）。

表 1 產(chǎn)后婦女社會人口學及孕產(chǎn)特征描述Tab 1 Socio-demographic and maternal characteristics of postpartum women 

[x±s or n(%)] Variables Total（n=771） Primipara（n=698） Multipara（n=73） Age（y） 29.35±3.02 29.18±2.93 31.01±3.30   [18-35） 744（96.50） 682（97.71） 62（84.93）   ≥35 27（3.50） 16（2.29） 11（15.07） Pre-pregnancy BMI（kg/m2） 21.33±2.85 21.32±2.75 21.51±3.68 Postnatal BMI（kg/m2） 22.63±2.54 22.60±2.40 22.93±3.64 Nationality   Ethnic Han 754（97.80） 682（97.71） 72（98.63）   Ethnic minorities 17（2.20） 16（2.29） 1（1.37） Educational level   High school or below 61（7.92） 44（6.30） 17（23.29）   Bachelor degree 492（63.81） 459（65.76） 33（45.21）   Master degree or above 218（28.27） 195（27.94） 23（31.51） Marital status   Married 768（99.61） 695（99.57） 73（100）   Unmarried 3（0.39） 3（0.43） 0（0） Occupation   Individual businesses 13（1.69） 9（1.29） 4（5.48）   Persons in charge of government organizations，enterprises and institutions 79（10.25） 68（9.74） 11（15.07）   Business and service personnel 97（12.58） 89（12.75） 8（10.96）   Unemployed 43（5.58） 39（5.59） 4（5.48）   Clerical and related personnel 288（37.35） 266（38.11） 22（30.14）   Student 6（0.78） 6（0.86） 0（0）   Professional and technical personnel 203（26.33） 185（26.50） 18（24.66）   Freelance 42（5.45） 36（5.16） 6（8.22） Average family income（yuan/y）   ≤50 000 27（3.50） 27（3.86） 0（0）   （50 000，100 000] 89（11.54） 77（11.03） 12（16.44）   （100 000，200 000] 274（35.54） 274（39.26） 19（26.03）    > 200 000 359（46.56） 317（45.42） 42（57.53）   Others 3（0.39） 3（0.43） 0（0） Antenatal maternal morbidity   Yes 191（24.77） 171（24.50） 20（27.40）   No 580（75.23） 527（75.50） 53（72.60） Postnatal medication   Yes 49（6.36） 44（6.30） 5（6.85）   No 722（93.64） 654（93.70） 68（93.15） Delivery gestational age（wk）    < 37 25（3.24） 23（3.30） 2（2.74）   37-41+6 746（96.76） 675（96.70） 71（97.26） Mode of delivery   Vaginal delivery 533（69.13） 462（66.19） 71（97.26）   Assisted vaginal delivery 53（6.87） 52（7.45） 1（1.37）   Caesarean section 185（23.99） 184（26.36） 1（1.37） Maternal and Infant outcomes   Healthy mother and infant 639（82.88） 572（81.95） 67（91.78）   With maternal complications 4（0.52） 4（0.57） 0（0）   With neonatal complications 128（16.60） 122（17.48） 6（8.22） Postnatal breastfeeding experience   Yes 763（98.96） 690（98.85） 73（100）   No 8（1.04） 8（1.15） 0（0） Postnatal menstruation recovery   Yes 119（15.43） 110（15.76） 9（12.33）   No 652（84.57） 588（84.24） 64（87.67） Postnatal sexual life   Yes 80（10.38） 62（8.89） 18（24.66）   No 691（89.62） 636（91.11） 55（75.34） Postnatal substance abuse   Yes 6（0.78） 6（0.86） 0（0）   No 765（99.22） 692（99.14） 73（100） Postnatal domestic violence   Yes 48（6.23） 45（6.45） 3（4.11）   No 723（93.77） 653（93.55） 70（95.89）

產(chǎn)后孕產(chǎn)疾患軀體癥狀及心理狀況  圖 1A為771例研究對象自報的62項孕產(chǎn)軀體癥狀網(wǎng)絡圖。每一癥狀為獨立個體，以“節(jié)點”表示，節(jié)點大小示該癥狀在產(chǎn)后婦女人群的發(fā)生率。兩節(jié)點間的連線為“邊”，邊的厚度代表癥狀間的關聯(lián)性。以不同色相對62項孕產(chǎn)軀體癥狀進行分類，共分為13大類。平均癥狀數(shù)為（8.20±6.35）個；由節(jié)點大小所示可知乳房癥狀（72.24%，557/771）、全身癥狀（61.61%，475/771）、運動系統(tǒng)癥狀（61.48%，474/771）的自報率最高；圖 1B為研究對象自報發(fā)生率前10順位的孕產(chǎn)疾患軀體癥狀網(wǎng)絡圖，由邊厚度所示，乳房壓痛、乳房腫脹、乳腺腫塊、乳頭破裂4項癥狀關聯(lián)性最強。

A: A total of 62 physical symptoms network; B: Top 10 physical symptoms network.圖 1 產(chǎn)后孕產(chǎn)疾患軀體癥狀網(wǎng)絡Fig 1 Symptom network of postpartum women

初產(chǎn)婦皮膚癥狀、新陳代謝癥狀、乳房癥狀、運動系統(tǒng)癥狀的發(fā)生率高于經(jīng)產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05，表 2）。排序前十順位的產(chǎn)后孕產(chǎn)疾患軀體癥狀分別為乳房腫脹（434例）、乳頭破裂（381例）、乳腺腫塊（379例）、運動耐力降低或疲憊（362例）、痔瘡（283例）、脖子僵硬（276例）、牙齦發(fā)炎（272例）、乳房壓痛（262例）、嚴重出汗/夜間盜汗（230例）以及背部疼痛（221例），其癥狀網(wǎng)絡分布情況見圖 1?？傮w生活功能損傷得分為（14.48±3.792）分，初產(chǎn)婦得分明顯高于經(jīng)產(chǎn)婦[（14.58±3.981）分vs.（13.55±2.506）分，Z=-2.165，P=0.030]。

表 2 產(chǎn)后婦女孕產(chǎn)疾患軀體癥狀自報情況Tab 2 Postpartum women self-reported symptoms 

[n(%)] Variables Total （n=771） Primipara （n=698） Multipara （n=73） 95%CI OR P General symptoms 475（61.61） 429（61.46） 46（63.01） 0.649，1.760 1.068 0.795 Skin symptoms 145（18.81） 138（19.77） 7（9.59） 0.193，0.959 0.430 0.034 Five sense symptoms 316（40.99） 288（41.26） 28（38.36） 0.540，1.454 0.886 0.631 Respiratory symptoms 132（17.12） 121（17.34） 11（15.07） 0.433，1.654 0.846 0.625 Circulatory symptoms 369（47.86） 341（48.85） 28（38.36） 0.397，1.068 0.651 0.088 Digestive symptoms 248（32.17） 230（32.95） 18（24.66） 0.382，1.160 0.666 0.149 Urinary symptoms 142（18.42） 125（17.91） 17（23.29） 0.782，2.476 1.392 0.259 Metabolic symptom 360（46.69） 334（47.85） 26（35.62） 0.365，0.996 0.603 0.046 Neurological symptoms 226（29.31） 205（29.37） 21（28.77） 0.570，1.654 0.971 0.914 Motor system symptoms 474（61.48） 438（62.75） 36（49.32） 0.356，0.937 0.578 0.025 Breast symptoms 557（72.24） 512（73.35） 45（61.64） 0.354，0.963 0.584 0.034 Reproductive symptoms 300（38.91） 274（39.26） 26（35.62） 0.518，1.415 0.856 0.544 Others 39（5.06） 38（5.44） 1（1.37） 0.033，1.783 0.241 0.165

771例產(chǎn)后婦女中，焦慮情緒的陽性數(shù)為132例（17.12%），抑郁情緒的陽性數(shù)為120例（15.56%），其中初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦的焦慮程度相當（P > 0.05），而初產(chǎn)婦抑郁陽性率明顯高于經(jīng)產(chǎn)婦（P < 0.05）。

產(chǎn)后孕產(chǎn)疾患軀體癥狀自報數(shù)與焦慮、抑郁及生活功能損傷的關聯(lián)分析  焦慮、抑郁及生活功能損傷的單因素分析結果顯示，孕產(chǎn)疾患軀體癥狀（F=121.09，P < 0.001）、分娩方式（F=4.000，P=0.046）、產(chǎn)后家庭暴力（F=23.085，P < 0.001）與是否發(fā)生抑郁情緒相關；孕產(chǎn)疾患軀體癥狀（F=93.884，P < 0.001）、產(chǎn)后性生活（F=4.422，P=0.036）、產(chǎn)后家庭暴力（F=7.251，P=0.007）與是否發(fā)生焦慮情緒相關；孕產(chǎn)疾患軀體癥狀（F=107.139，P < 0.001）、分娩方式（F=4.489，P=0.034）、月經(jīng)恢復（F=15.774，P < 0.001）、產(chǎn)后性生活（F=6.203，P=0.013）、產(chǎn)后家庭暴力（F=4.294，P=0.039）與生活功能損傷相關。

進一步行Logistics二元回歸分析，將孕產(chǎn)疾患軀體癥狀數(shù)量、分娩方式（順產(chǎn)分娩=1，剖宮產(chǎn)=2，器械助產(chǎn)=3）、產(chǎn)后家庭暴力（是=1，否=0）、產(chǎn)后性生活（是=1，否=0），月經(jīng)恢復（是=1，否=0）納入回歸方程，結果顯示，孕產(chǎn)疾患軀體癥狀數(shù)量、產(chǎn)后家庭暴力進入抑郁的回歸方程；孕產(chǎn)疾患軀體癥狀數(shù)量、產(chǎn)后性生活進入焦慮的回歸方程；孕產(chǎn)疾患軀體癥狀數(shù)量、產(chǎn)后性生活、月經(jīng)恢復進入生活功能損傷的回歸方程（表 3），提示這些因素與生活功能損傷相關。

表 3 焦慮、抑郁及生活功能損傷的多因素分析Tab 3 Multivariate analysis of anxiety, depression and life function impairment

Factors Variable β Wald P OR 95%CI Depression Number of symptoms 0.140 67.607 < 0.001 1.151 1.113，1.190 Violence 1.101 9.243 0.002 3.008 1.479，6.118 Anxiety Number of symptoms 0.124 60.172 < 0.001 1.132 1.097，1.168 Sexual life -0.956 4.672 0.031 0.384 0.162，0.915 WHO DAS2.0 Number of symptoms 0.146 79.533 < 0.001 1.157 1.121，1.195 Sexual life -0.572 4.618 0.032 0.564 0.335，0.951 Menstruation recovery -0.822 13.330 < 0.001 0.440 0.283，0.683

將產(chǎn)后孕產(chǎn)疾患軀體癥狀數(shù)進行啞變量設置行趨勢分析，結果顯示，高癥狀組（≥10）發(fā)生產(chǎn)后抑郁、焦慮的風險較無癥狀組分別高19.986倍和11.693倍；同時，中癥狀組（5~9）出現(xiàn)生活功能損傷的風險是無癥狀組的2.864倍，且隨著數(shù)量的增加，風險遞增（表 4）。

表 4 產(chǎn)后孕產(chǎn)疾患軀體癥狀與焦慮、抑郁及生活功能損傷的趨勢分析Tab 4 Trend analysis of postpartum symptoms, anxiety, depression and life function impairment

Variable Crude model Multivariate-adjusted model 1 Multivariate-adjusted model 2 OR（95%CI） P P for trend OR（95%CI） P P for trend OR（95%CI） P P for trend Depression Number of physical symptoms 1.159 < 0.001 1.161
（1.123，1.200） < 0.001 1.154
（1.115，1.194） < 0.001 Asymptomatic 1 - < 0.001 1 - < 0.001 1 - < 0.001 Low（1-4） 2.441
（0.302，19.742） 0.403 2.386
（0.295，19.316） 0.415 2.212
（0.270，18.106） 0.459 Moderate（5-9） 5.486
（0.729，41.291） 0.098 5.420
（0.720，40.819） 0.101 5.238
（0.690，39.744） 0.109 High（≥10） 21.746
（2.951，160.262） 0.003 21.689
（2.941，159.949） 0.003 19.986
（2.685，148.784） 0.003 Anxiety Number of physical symptoms 1.136
（1.101，1.171） < 0.001 1.137
（1.103，1.173） < 0.001 1.139
（1.103，1.177） < 0.001 Asymptomatic 1 - < 0.001 1 - < 0.001 1 - < 0.001 Low（1-4） 1.195
（0.250，5.718） 0.824 1.156
（0.241，5.541） 0.857 1.145
（0.236，5.546） 0.867 Moderate（5-9） 3.570
（0.831，15.338） 0.087 3.509
（0.815，15.104） 0.092 3.645
（0.840，15.814） 0.084 High（≥10） 11.222
（2.663，47.293） 0.001 11.232
（2.659，47.441） 0.001 11.693
（2.737，49.950） 0.001 WHO DAS2.0 Number of physical symptoms 1.159
（1.123，1.196） < 0.001 1.160
（1.124，1.198） < 0.001 1.161
（1.124，1.200） < 0.001 Asymptomatic 1 - < 0.001 1 - < 0.001 1 - < 0.001 Low（1-4） 1.161
（0.581，2.321） 0.672 1.156
（0.576，2.319） 0.683 1.153
（0.566，2.346） 0.695 Moderate（5-9） 2.750
（1.416，5.341） 0.003 2.789
（1.432，5.434） 0.003 2.864
（1.452，5.649） 0.002 High（≥10） 8.458
（4.270，16.753） < 0.001 8.517
（4.285，16.928） < 0.001 8.921
（4.410，18.044） < 0.001 Multivariate-adjusted model 1：Age，educational level，marital status，occupation；Multivariate-adjusted model 2：Age，educational level，marital status，occupation，antenatal maternal morbidity，postnatal medication，delivery gestational age，mode of delivery，maternal and infant outcomes，postnatal breastfeeding experience，menstruation recovery，sexual life，domestic violence.

討論

婦女在產(chǎn)后階段經(jīng)歷的諸多非嚴重疾患可能對其產(chǎn)后生活質量[23]、未來健康狀況[4]、對子代的照護[24-25]以及子代身心發(fā)展[26]均產(chǎn)生顯著影響。本研究通過關注孕產(chǎn)疾患對產(chǎn)后婦女生活功能及社會角色的影響，反映并衡量產(chǎn)后婦女的健康水平。

本研究結果顯示，乳房癥狀、全身癥狀和運動系統(tǒng)癥狀是最為顯著的3類軀體疾患。大多數(shù)研究對象（93.64%）均罹患不同類型的孕產(chǎn)不良軀體癥狀，其中乳房癥狀成為產(chǎn)后婦女的核心軀體癥狀，其次涉及運動系統(tǒng)和全身癥狀。WHO發(fā)布的《產(chǎn)后保健指南》[27]也指出，婦女在產(chǎn)后階段經(jīng)歷的最常見健康問題包括乳房問題、疲乏、痔瘡、活動耐力降低、抑郁和焦慮等。李玉梅等[28]及McGovern等[29]的研究顯示，乳房相關問題是產(chǎn)后6周婦女面臨的最主要健康狀況，且初產(chǎn)婦較經(jīng)產(chǎn)婦更易出現(xiàn)哺乳問題[30-31]。由哺乳引發(fā)的乳房問題，其原因一方面在于產(chǎn)后垂體分泌的泌乳素水平逐漸升高，以生理性乳脹為典型特點的泌乳Ⅱ期啟動[32]；另一方面，因缺乏哺乳經(jīng)歷或未及時獲取正確的產(chǎn)前哺乳信息而產(chǎn)生錯誤的哺乳姿勢和不良哺乳習慣，從而導致更易出現(xiàn)乳頭破損、皸裂、乳腺炎等問題[33]。在全身癥狀中，活動耐力降低或疲憊最為典型，與國內(nèi)外有關學者的研究結果較為一致[34-36]。其原因一方面在于分娩后體內(nèi)激素水平及組織代謝發(fā)生轉變，機體調節(jié)過程促使產(chǎn)后婦女出現(xiàn)疲憊嗜睡的情況；另一方面因哺乳及新生兒照護造成的睡眠節(jié)律紊亂也是造成產(chǎn)后疲乏的主要因素[37]。在運動系統(tǒng)癥狀中，脖子僵硬及背部疼痛是產(chǎn)后發(fā)生率較高的軀體癥狀。澳大利亞一項研究證實[38]，產(chǎn)后早期4~8周內(nèi)近50%的女性持續(xù)存在背部疼痛。由于妊娠因孕周增大出現(xiàn)的腰背部肌肉牽拉、產(chǎn)時過度應激及分娩損傷、產(chǎn)后不良哺乳姿勢均易造成骨骼肌受損出現(xiàn)不同形式的肌肉疼痛。

在孕產(chǎn)心理疾患方面，我們發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后婦女的焦慮、抑郁情緒陽性率分別為17.12%和15.56%，與WHO統(tǒng)計報道的全球范圍內(nèi)約13%產(chǎn)后婦女存在抑郁心理以及發(fā)展中國家約19.8%的數(shù)據(jù)結果較為接近[39]。同時，在本研究中，初產(chǎn)婦的產(chǎn)后心理問題較經(jīng)產(chǎn)婦更為顯著，與國外Vanderkruik等[40]研究結果一致，這可能與初產(chǎn)婦對產(chǎn)后出現(xiàn)的軀體改變、角色轉換適應不良有關，尤其在缺乏家庭及社會支持的情況下更容易出現(xiàn)應激性心理改變[41]。Viswasam等[42]指出，婦女在分娩后1個月的軀體功能較孕期降低，而不良的軀體健康狀態(tài)則會進一步影響婦女的產(chǎn)后心理情緒變化，與本次調研結果相符。

本研究發(fā)現(xiàn)，家庭暴力是出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁情緒的危險因素。Tasnim等[43]發(fā)現(xiàn)，在產(chǎn)后抑郁的婦女群體中有58%遭受了家庭暴力；Zhang等[44]研究也證實，經(jīng)歷過家庭暴力的女性患產(chǎn)后抑郁癥的風險是未遭受家暴女性的2.04倍。家庭沖突、軀體和精神創(chuàng)傷會加重產(chǎn)后婦女的情緒自我調節(jié)負荷，出現(xiàn)情緒失衡，進而誘發(fā)抑郁的發(fā)生[45]。同時，本研究多因素分析結果顯示，產(chǎn)后性生活恢復是焦慮情緒的保護因素，即穩(wěn)定牢固的家庭連結及和諧的夫妻關系有助于減少產(chǎn)后焦慮心理。積極提升產(chǎn)婦配偶的心理彈性，可增強家庭支持的牢固度[46]；良好的夫妻關系可改善產(chǎn)婦對家庭及其配偶的心理認同與信任感，減輕情緒調節(jié)負荷，穩(wěn)定心理狀態(tài)。此外，我們發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后性生活及月經(jīng)恢復者的生活功能損傷風險低于未恢復者。另有研究[47]也顯示，產(chǎn)后1年內(nèi)婦女的生理功能顯著低于普通女性；前者軀體功能恢復延遲、家庭支持不良及角色轉換障礙等因素可影響其產(chǎn)后階段的社會投入度，并出現(xiàn)生活功能損傷相關的社會認知、軀體運動、自我照護、社會參與等方面的能力弱化。

在本研究中，孕產(chǎn)疾患軀體癥狀數(shù)量是產(chǎn)后婦女出現(xiàn)生活功能損傷和焦慮、抑郁心理的共同危險因素，即婦女產(chǎn)后42天的生活功能損傷以及焦慮抑郁心理的發(fā)生均會隨著孕產(chǎn)疾患軀體癥狀數(shù)量的增加而上升，與國外研究結果一致[27, 48]。Woolhouse等[4]發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后3個月內(nèi)報告5個以上健康問題的產(chǎn)婦較無健康問題的產(chǎn)婦，其抑郁癥風險增加6.69倍。產(chǎn)后心理問題的出現(xiàn)與睡眠質量、產(chǎn)后疼痛、疲勞、喂養(yǎng)困難等孕產(chǎn)疾患軀體癥狀有關[49-50]；軀體損傷可導致產(chǎn)后早期活動時機的延遲，出現(xiàn)關節(jié)活動度不佳、疼痛、疲乏等軀體不良癥狀，影響產(chǎn)后日常生活[51]。

產(chǎn)后階段，婦女的身心狀況處于脆弱狀態(tài)，若未及時識別處理孕產(chǎn)相關疾患，可造成婦女產(chǎn)后生活質量下降，甚至導致嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[52]。早期發(fā)現(xiàn)并解決產(chǎn)后婦女的不良身心癥狀問題，有助于降低孕產(chǎn)疾患的發(fā)生、改善婦女產(chǎn)后保健體驗并提升其健康水平。隨著孕產(chǎn)婦保健服務的焦點逐步轉向確保婦女享有積極的妊娠分娩體驗并減少可能的不良狀況，全面推進產(chǎn)后保健服務，加強產(chǎn)后訪視、健康檢查及產(chǎn)后保健指導顯得尤為重要。目前，國外部分研究嘗試通過移動醫(yī)療、聯(lián)合社區(qū)保健人員等手段對產(chǎn)后婦女提供咨詢服務[53-54]，而國內(nèi)目前在產(chǎn)后保健服務領域更側重于住院期間的傷口隨訪、哺乳支持、產(chǎn)后感染預防及尿潴留管理[55-57]等，在出院后的個體化隨訪追蹤及癥狀評估咨詢方面尚未健全服務機制。

因此，基于本研究結果，結合國內(nèi)現(xiàn)階段針對產(chǎn)后婦女的癥狀評估不足、指導缺如、保健服務路徑不明確等現(xiàn)存問題，有必要為產(chǎn)后婦女開展適宜的孕產(chǎn)疾患評估和咨詢，及時識別孕產(chǎn)疾患問題，提供個體化癥狀管理支持以及持續(xù)的追蹤、支持和評價。分娩機構應當建立產(chǎn)后孕產(chǎn)疾患評估和干預機制，在常規(guī)產(chǎn)后復診檢查的基礎上，開展孕產(chǎn)疾患篩查，根據(jù)評估結果進行癥狀等級劃分，對高癥狀個體實施重點干預，對中低癥狀群體進行產(chǎn)后近遠期的持續(xù)隨訪監(jiān)測、咨詢指導、健康教育或轉介支持。

本研究存以下局限性：僅為單中心研究，樣本代表性有限，結論的外推受限；僅調研了產(chǎn)后42天階段的婦女，缺乏對其產(chǎn)后孕產(chǎn)疾患發(fā)生發(fā)展及轉歸的動態(tài)監(jiān)測。未來可采用多中心縱向研究設計，持續(xù)關注和挖掘產(chǎn)后婦女的近遠期健康問題，建立系統(tǒng)的孕產(chǎn)疾患篩查評估和管理機制，積極促進婦女產(chǎn)后康復。

作者貢獻聲明  王曉嬌  論文撰寫，數(shù)據(jù)采集和分析。李昭潤  數(shù)據(jù)采集、復核和整理。錢序  研究設計指導，論文修改。顧春怡  研究設計指導，論文構思和修改。

利益沖突聲明  所有作者均聲明不存在利益沖突。

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網(wǎng)址: Prevalence and the correlation factors analysis of maternal morbidity for postpartum women http://m.u1s5d6.cn/newsview142629.html