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肥胖是以體內(nèi)脂肪過量、異位沉積為特征的慢性代謝性疾病，預(yù)計到2030年，我國超重肥胖率將超過65%，嚴(yán)重威脅公眾健康，也將造成沉重的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。針對肥胖最有效的防控措施是減重，減重的方式方法多種多樣，但是在治療過程中體重（體質(zhì)量）反彈是一個主要難題。

體質(zhì)量組成包括人體骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶和脂肪組織等的質(zhì)量總和。借助不同的測量技術(shù)，學(xué)者們把體質(zhì)量分為非脂肪體質(zhì)量即瘦體質(zhì)量（fat free mass，F(xiàn)FM）和脂肪質(zhì)量（fat mass，F(xiàn)M）。從組織結(jié)構(gòu)上分，可以把FFM分為水分和非水分，非水分包含蛋白質(zhì)、糖原和礦物質(zhì)；從器官結(jié)構(gòu)上，可以把FFM分為骨骼、重要器官和肌肉皮膚軟骨等[1]。

體質(zhì)量反彈即減重后體質(zhì)量再次上升，有時甚至超過初始水平，這不僅降低了減重成效，還可能影響患者對治療的信心，并會增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[2]。一項(xiàng)針對減重的薈萃分析顯示，超過一半的體質(zhì)量在減重后2年內(nèi)恢復(fù)，超過80%的體質(zhì)量會在第5年時恢復(fù)[3]。無論是通過生活方式干預(yù)，抑或采用藥物和手術(shù)治療，在開始時一般均會出現(xiàn)6~9個月的體質(zhì)量下降階段，接下來會進(jìn)入平臺期，然后反彈；若僅通過生活方式干預(yù)，大約僅15%的人能維持10%以上的減重效果[4]。體質(zhì)量反彈現(xiàn)象提示在實(shí)施減重方案時需要對肥胖管理策略進(jìn)行更為深入的審視和改進(jìn)。

1 體質(zhì)量反彈的定義與影響

1.1 體質(zhì)量反彈的定義

目前，通過生活方式干預(yù)或藥物治療的體質(zhì)量反彈沒有明確定義，通常被接受的標(biāo)準(zhǔn)是體質(zhì)量在到達(dá)減重最低點(diǎn)后重新增加超過10%，或體質(zhì)量回到基線水平。對于減重代謝手術(shù)后的體質(zhì)量反彈國際上的評價標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。國外研究者認(rèn)為很難確定單一的顯著體質(zhì)量反彈的臨床分類定義。因此，需要對體質(zhì)量反彈進(jìn)行更多的深入研究以標(biāo)準(zhǔn)化其定義[5]。2018年中國專家共識將減重代謝手術(shù)后體質(zhì)量反彈的評價標(biāo)準(zhǔn)定為體質(zhì)量下降至最低點(diǎn)后，重新增加的體質(zhì)量超過最低點(diǎn)體質(zhì)量的15%[6]。

1.2 體質(zhì)量反彈的影響

減重可分為2個階段：早期的快速減重期，可能持續(xù)4~6周，該階段減少的主要是FFM，如果只是反復(fù)經(jīng)歷早期體質(zhì)量快速下降的過程，可能會減掉更多的FFM。后期的維持減重期，該階段體質(zhì)量下降速度放慢，主要減少的是FM，特別是在減重20周后。

研究顯示，當(dāng)非肥胖成年人每日熱量攝入減少25%時，減重期間FM和FFM同步下降，其中FFM在早期階段的減少比例較高。即便進(jìn)入后期的維持減重期，F(xiàn)FM的損失仍占總減重的20%~25%。這提示在減重過程中，不僅脂肪組織減少，肌肉和內(nèi)臟等非脂肪組織同樣會受影響[7]。

體質(zhì)量反彈會從多方面影響人體健康。首先，體質(zhì)量反彈可能會增加肥胖相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，如2型糖尿?。╰ype 2 diabetes，T2DM）、心血管疾病、某些癌癥以及骨關(guān)節(jié)病等。此外，體質(zhì)量反彈還可能影響個體的心理狀態(tài)，引發(fā)情緒問題，降低生活質(zhì)量。因此，對于體質(zhì)量反彈的預(yù)防和管理是肥胖治療過程中不可忽視的一環(huán)。

2 減重后體質(zhì)量反彈的機(jī)制

2.1 體質(zhì)量調(diào)定點(diǎn)及代謝適應(yīng)理論

減重可激活體內(nèi)潛在的代償機(jī)制以對抗體質(zhì)量減輕，體質(zhì)量調(diào)定點(diǎn)理論認(rèn)為，人體存在一種傾向，即維持一定的體質(zhì)量或FM范圍。當(dāng)體質(zhì)量降低時，人體會通過多種途徑，如增加食欲、改變飲食偏好、降低基礎(chǔ)代謝率等，來影響體質(zhì)量變化趨勢，最終使體質(zhì)量回復(fù)至預(yù)設(shè)的調(diào)定點(diǎn)范圍內(nèi)，即表現(xiàn)為減重后的體質(zhì)量反彈[8]。

代謝適應(yīng)是指與減重相關(guān)的靜息能量消耗和非靜息能量消耗的降低，這種變化與身體成分的改變沒有明顯關(guān)系[9]。肥胖患者減重后伴隨FFM的丟失，機(jī)體的代謝適應(yīng)傾向于“抵抗”體質(zhì)量的下降，減重術(shù)后短期帶來的代謝適應(yīng)可能是術(shù)后體質(zhì)量下降的障礙，關(guān)于代謝適應(yīng)是否會在體質(zhì)量穩(wěn)定后持續(xù)存在、是否會引發(fā)體質(zhì)量反彈等問題，尚存在爭議。研究表明，飲食誘導(dǎo)體質(zhì)量降低超過1年后，代謝適應(yīng)可維持較長時間[10]，但部分研究則顯示，一旦停止控制體質(zhì)量的干預(yù)措施，代謝適應(yīng)可能在數(shù)周內(nèi)快速消失[11]。

2.2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控

在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，攝食行為主要受穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)系統(tǒng)和獎賞機(jī)制的雙重調(diào)節(jié)[12]。穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)系統(tǒng)主要通過內(nèi)側(cè)下丘腦發(fā)揮作用，以維持人體能量穩(wěn)態(tài)為目的來調(diào)節(jié)攝食行為；獎賞機(jī)制主要通過中腦邊緣投射的多巴胺系統(tǒng)發(fā)揮作用，當(dāng)人體接收到食物信號時，這一通路被激活，產(chǎn)生愉悅感，從而對食物的攝入起到正性強(qiáng)化效應(yīng)[13]。肥胖患者神經(jīng)易感因素常表現(xiàn)為穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)系統(tǒng)過度抑制和獎賞通路過度激活[14]，這兩方面因素參與了減重后的體質(zhì)量維持。有關(guān)功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）的研究顯示，在飲食減重干預(yù)后，沖動控制的腦區(qū)右側(cè)額上回活動性越高，干預(yù)后1年的體質(zhì)量維持情況就越好，這說明減重后穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)系統(tǒng)的反應(yīng)性可能影響后續(xù)的體質(zhì)量維持[15]。另外，接收到食物信號時獎賞通路（伏隔核、眶額葉皮質(zhì)） 的激活與6個月后的體質(zhì)量增加有關(guān)，這提示獎賞通路的過度激活引起攝食增加是導(dǎo)致體質(zhì)量增加的重要原因[15]。

2.3 腸道內(nèi)分泌激素及腸道菌群的影響

體質(zhì)量降低后，人們通常會經(jīng)歷食欲增加、食物獎勵感增強(qiáng)等變化，這可能會增加能量攝入量，導(dǎo)致體質(zhì)量反彈。體質(zhì)量下降還會引發(fā)與腸道激素相關(guān)的變化，如促進(jìn)食欲的胃饑餓素（ghrelin）水平上升，以及抑制食欲的胰高血糖素樣肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）、腸促胰島素（cholecystokinin，CCK）、肽YY（peptide YY，PYY）3-36、胰淀素（amylin）、胰多肽 （pancreatic polypeptide，PP）等水平下降，均可能導(dǎo)致能量攝入超過能量消耗，進(jìn)而導(dǎo)致體質(zhì)量反彈，可見食欲相關(guān)因素在體質(zhì)量反彈中起著核心作用。

在人類的腸道尤其是結(jié)腸中定植著大量與宿主共生的微生物群落，包括細(xì)菌、古生菌、真菌等千余種[16]。腸道微生態(tài)失調(diào)和肥胖、T2DM等代謝性疾病密切相關(guān)[17]。體質(zhì)量下降后，腸道微生物的多樣性可能減少，影響能量代謝和體質(zhì)量控制。短鏈脂肪酸等關(guān)鍵代謝產(chǎn)物的生成也可能受阻，它們通常由腸道細(xì)菌分解纖維素產(chǎn)生，對腸道健康和能量平衡至關(guān)重要。腸道菌群失衡可能削弱腸道屏障，增加炎癥程度和提高內(nèi)毒素水平，影響全身代謝，減少能量消耗，導(dǎo)致體質(zhì)量反彈。同時，菌群代謝產(chǎn)物通過腸腦軸可能影響食欲調(diào)控，進(jìn)一步影響體質(zhì)量的維持[18]。

針對腸道內(nèi)分泌激素及腸道菌群機(jī)制的研究有助于找到預(yù)防體質(zhì)量反彈的合適方法以及從多角度制定個體化的體質(zhì)量管理策略，從而實(shí)現(xiàn)短期和長期的減重目標(biāo)[19]。

3 不同減重方式干預(yù)后的體質(zhì)量反彈程度

3.1 生活方式干預(yù)后的體質(zhì)量反彈情況

生活方式干預(yù)包括飲食管理、體育鍛煉和行為干預(yù)，是肥胖的一線治療手段。但是，單純靠生活方式干預(yù)難以長期維持減重效果。研究表明，采用生活方式干預(yù)的減重者，其體質(zhì)量通常在減重6個月后出現(xiàn)反彈，干預(yù)12個月后的平均體質(zhì)量下降幅度有限（< 5%），1年后體質(zhì)量反彈會達(dá)減去的體質(zhì)量的1/3，且有半數(shù)干預(yù)對象的體質(zhì)量會在5年內(nèi)恢復(fù)至原來水平[20]。另外一項(xiàng)長期隨訪的減重研究顯示，生活方式干預(yù)的減重，2年內(nèi)出現(xiàn)體質(zhì)量反彈者超過50%，5年出現(xiàn)體質(zhì)量反彈者超過80%[4]。

3.2 部分減重藥物干預(yù)后的體質(zhì)量反彈情況

筆者對部分藥物在停藥后引起體質(zhì)量變化的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究進(jìn)行了總結(jié)，見表1。這類研究探討了不同藥物干預(yù)后體質(zhì)量變化的趨勢和模式。盡管藥物治療在短期內(nèi)有助于減重，但停藥后的體質(zhì)量反彈現(xiàn)象普遍存在。由于這些研究的隨訪期從3個月到1年余不等，可能不足以全面評估藥物治療對維持體質(zhì)量和其他肥胖相關(guān)結(jié)果的長期影響，因此尚需要更多研究支持。

表1 部分藥物停藥后體質(zhì)量變化的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究情況

Table 1 Randomized controlled trial study on body weight changes after discontinuation of certain medications

第一作者 研究人群 分組情況 治 療 減重效果 LE ROUX C W[21] BMI≥30 kg/m2或BMI≥27 kg/m2，合并肥胖并發(fā)癥 總例數(shù)2 254例，分為利拉魯肽組1 505例，安慰劑組749例 利拉魯肽3.0 mg、每日
1次；安慰劑持續(xù)時間：0~160周（治療期），160~172周（停藥期） 利拉魯肽組與安慰劑組相對基線體質(zhì)量的平均（±SD）變化：
·基線至第160周：-6.5（8.1）kg vs. -2.0（7.3）kg（估計治療差異，-4.6 kg，95% CI -5.3~-3.9）
·基線至第172周：-5.6（9.2）kg vs.-2.2（8.4）kg（估計治療差異，-3.5 kg，95% CI -4.7~-2.4） WILDING J P H[22] 同上 總例數(shù)327例（司美格魯肽組228例；安慰劑組99例） 司美格魯肽組（每周2.4 mg）+生活方式干預(yù)；安慰劑+生活方式干預(yù)，持續(xù)時間：0~68周（治療期）和68~120周（停藥期） 與安慰劑組相比，先前接受司美格魯肽治療的組在停藥期的體質(zhì)量平均值變化：
·第120周基線變化百分比：+11.6（7.7）% vs. +1.9（4.8）%
·第68周至第120周的百分比變化：+14.8（10.7）% vs. +2.1（4.9）%
·體質(zhì)量（kg）：+12（8.4）kg vs. +2（4.8）kg RUBINO D[23] 同上 總例數(shù)803例（司美格魯肽組535例；安慰劑組268例） 司美格魯肽組（每周
2.4 mg）+生活方式干預(yù)；安慰劑+生活方式干預(yù)，持續(xù)時間：0~20周（磨合期）和20~68周（隨機(jī)停藥期） 與改用安慰劑者相比，繼續(xù)使用司美格魯肽者隨機(jī)停藥階段的變化：
·體質(zhì)量（變化百分比）：-7.9 kg vs. +6.9 kg（差異為
-14.8 kg；95% CI 16~-13.5）
·體質(zhì)量（kg）：-7.1 kg vs. +6.1 kg（差異為-13.2 kg，95% CI -14.3~-12.0） ARONNE L J[24] 同上 總例數(shù)670例（替爾泊肽組335例；安慰劑組335例） 替爾泊肽（每周10或15 mg）或安慰劑持續(xù)時間：0~36周（治療期）和36~52周（停藥期） 36周的先導(dǎo)期平均體質(zhì)量下降20.9%。36~88周體質(zhì)量變化的平均百分比為-5.5%；替爾泊肽組vs.安慰劑組差異為-19.4%，95% CI -21.2%~-17.7%（P < 0.001）。89.5%參與者在88周時接受替爾泊肽治療，維持了至少80%的療效，安慰劑組的療效為16.6%（P < 0.001）。替爾泊肽組0~88周的總體平均體質(zhì)量降低25.3%，安慰劑組降低9.9%。

3.3 代謝手術(shù)干預(yù)后的體質(zhì)量反彈情況

雖然代謝手術(shù)是目前減重效果最好的方法，但是代謝手術(shù)術(shù)后的隨訪期間患者仍會出現(xiàn)體質(zhì)量反彈的情況。一項(xiàng)納入300例接受了胃旁路術(shù)（Roux-Y gastric bypass，RYGB）的患者的研究顯示，使用體質(zhì)量較最低值增加≥25%作為體質(zhì)量反彈的定義，37%的患者在7年隨訪期內(nèi)會出現(xiàn)體質(zhì)量反彈[25]。一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述顯示，高達(dá)76%接受了的袖狀胃切除術(shù)（sleeve gastrectomy，SG）的患者在6年隨訪期內(nèi)體質(zhì)量顯著恢復(fù)[26]。納入1 406 例接受了RYGB的患者的一項(xiàng)大型前瞻性隊列研究顯示，術(shù)后體質(zhì)量反彈最明顯的時期是在達(dá)到最低體質(zhì)量后2年，體質(zhì)量持續(xù)增加至術(shù)后5年，術(shù)后1~5年體質(zhì)量反彈≥最大減重10%的發(fā)生率分別為23%、51%、64%、69%和72%[27]。

4 應(yīng)對體質(zhì)量反彈的策略

盡管減重過程困難重重，體質(zhì)量反彈影響了減重效果，但體質(zhì)量管理計劃的長期益處并不會被消除。對于大多數(shù)減重者來說，某種程度的體質(zhì)量反彈可能不可避免，但制定合理的減重預(yù)期目標(biāo)，充分了解肥胖的危害及規(guī)范的治療方法，提高患者對減重獲益的認(rèn)識水平，使其能夠長期堅持減重，也是預(yù)防體質(zhì)量反彈的重要手段。

4.1 生活方式干預(yù)

盡管減重后體質(zhì)量反彈非常普遍，但仍有約15%的人經(jīng)生活方式干預(yù)后長期維持了10%以上的減重水平。

針對食欲相關(guān)因素在體質(zhì)量反彈中的作用，建議采取多種策略來幫助減重者維持減重后的體質(zhì)量。例如，在改變飲食結(jié)構(gòu)方面，增加膳食蛋白質(zhì)的比例（瘦肉、魚類、豆類和低脂乳制品等）、選擇低血糖指數(shù)的食物（全谷物和全谷物制品、非淀粉類蔬菜等）來改善饑餓和飽腹感；采取規(guī)律的身體活動來提高能量消耗，這也可能有助于調(diào)節(jié)食欲相關(guān)激素水平。長期自我定期體質(zhì)量監(jiān)測與飲食控制、增加體育鍛煉，都與維持減重效果呈高度正相關(guān)[28]。

有研究者發(fā)現(xiàn)，GLP-1受體激動劑聯(lián)合中等至高等強(qiáng)度運(yùn)動維持的減重效果，即使停止藥物與運(yùn)動也可有效持續(xù)[29]。在他們的研究中，研究對象每周至少完成150 min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，或至少75 min的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動，或相當(dāng)量的中強(qiáng)度和高強(qiáng)度運(yùn)動結(jié)合，與用藥前相比，停藥1年后，單獨(dú)接受利拉魯肽治療者體質(zhì)量反彈8.7 kg，而利拉魯肽+定期運(yùn)動者的體質(zhì)量較前者少反彈5.1 kg （P = 0.04），體脂率也降低了2.3%（P = 0.026）[29]。這項(xiàng)研究肯定了定期運(yùn)動對于控制體質(zhì)量反彈的效果。

減重者可以根據(jù)WHO發(fā)布的關(guān)于《身體活動和久坐行為指南》的內(nèi)容進(jìn)行中等至高等強(qiáng)度的運(yùn)動以預(yù)防體質(zhì)量反彈，標(biāo)準(zhǔn)如下：成年人每周應(yīng)至少進(jìn)行150~300 min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動（心率達(dá)到最大心率的50%~70%的運(yùn)動，例如快走、慢跑、騎自行車、游泳、健身操、瑜伽、太極、劃船機(jī)、使用橢圓機(jī)或登山機(jī)）；或至少75~150 min的高等強(qiáng)度有氧運(yùn)動（心率達(dá)到最大心率的70%~85%以上的運(yùn)動，例如沖刺跑、跳繩、 使用啞鈴或其他健身器材進(jìn)行快速連續(xù)的高等強(qiáng)度循環(huán)訓(xùn)練 、室內(nèi)自行車高等強(qiáng)度間歇訓(xùn)練、使用跑步機(jī)或橢圓機(jī)的高等強(qiáng)度間歇訓(xùn)練）；或相當(dāng)量的中等強(qiáng)度和高等強(qiáng)度運(yùn)動結(jié)合，前述的最大心率為220與年齡的差值[30]。

4.2 行為和心理干預(yù)

心理壓力大、情緒低落或抑郁等在肥胖人群中較為普遍，這些情況可能促使個體過量進(jìn)食。肥胖人群常因?yàn)樾睦硪蛩貙?dǎo)致體質(zhì)量反彈，在極端情況下甚至可能產(chǎn)生自傷或自殺的嚴(yán)重行為。在醫(yī)療實(shí)踐中，尊重肥胖患者并傾聽他們的聲音，通過心理評估及時發(fā)現(xiàn)他們潛在的心理障礙，并采取積極的指導(dǎo)和干預(yù)措施，對增強(qiáng)患者減重治療信心，避免體質(zhì)量反彈非常重要[31]。

認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）旨在通過改變超重與肥胖個體的生活和心理狀況，協(xié)助他們深入理解體質(zhì)量管理的重要性及肥胖帶來的風(fēng)險，進(jìn)而激發(fā)他們主動調(diào)整行為。CBT包含多種策略，例如自我監(jiān)督、飲食控制、情緒調(diào)節(jié)、認(rèn)知重塑和壓力緩解等。此外，通過鼓勵和支持引導(dǎo)個體進(jìn)行自我監(jiān)督，包括對飲食、運(yùn)動習(xí)慣和情緒狀態(tài)的管理，均有助于鞏固減重成果。CBT能以多樣化的形式提供指導(dǎo)，無論是通過小組輔導(dǎo)還是一對一的個人咨詢，均有助于減少體質(zhì)量反彈[32]。

人際心理治療通過改善患者的人際互動來幫助他們掌控更健康的社交技能和建立自尊，從而提升心理狀態(tài)，降低體質(zhì)量反彈的風(fēng)險。家庭治療則通過家庭成員的共同參與，促進(jìn)健康飲食和生活習(xí)慣的形成，有效控制肥胖患者的生理指標(biāo)（例如BMI和血壓）[33-34]。

4.3 持續(xù)的藥物治療

持續(xù)的藥物治療可以最大程度地降低體質(zhì)量，克服引起體質(zhì)量反彈的代償機(jī)制，促進(jìn)持續(xù)減重[35]。例如司美格魯肽，需要持續(xù)用藥以維持良好的減重效果。STEP-1研究顯示，司美格魯肽組平均減重17.3%，在停用藥物和生活方式干預(yù)后繼續(xù)追蹤隨訪1年，體質(zhì)量反彈者接近2/3，最終平均凈減重僅5.6%[22]。另有研究顯示，需要長期使用司美格魯肽才能保持15%以上的減重幅度[36]。此外，使用司美格魯肽20周后隨訪1年，與持續(xù)用藥組相比，停藥組體質(zhì)量反彈達(dá)2/3[23]。

4.4 手術(shù)干預(yù)

4.4.1 非手術(shù)減重方式引起的體質(zhì)量反彈可選擇手術(shù)干預(yù)

若減重后出現(xiàn)體質(zhì)量反彈，BMI仍達(dá)30~35 kg/m2，并且有肥胖相關(guān)并發(fā)癥的患者，或者對于亞太地區(qū)人群，通過其他方式減重后BMI仍超過27.5 kg/m2且合并T2DM，均建議考慮手術(shù)治療 [37-38]。

腹腔鏡SG（laparoscopic SG，LSG）因操作簡便、學(xué)習(xí)曲線短、并發(fā)癥少、減重和緩解肥胖代謝相關(guān)并發(fā)癥效果好而成為目前最常用的減重手術(shù)方式[39]。2023年的大中華減重與代謝手術(shù)數(shù)據(jù)庫顯示，在登記的10 525例有效病例中接受了SG的病例共8 841例（87.74%）[40]。但是，具體手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)相關(guān)的減重指南、患者自身的情況、患者的選擇、減重醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平以及患者的個體化治療目標(biāo)來決定[39]。

4.4.2 代謝手術(shù)后體質(zhì)量反彈可選擇再次手術(shù)或藥物治療

代謝手術(shù)是目前減輕體質(zhì)量最好的方法，但是代謝手術(shù)也面臨著術(shù)后體質(zhì)量反彈的問題[41]。部分學(xué)者認(rèn)為修正手術(shù)在某些情況下可能是有效的。LSG后體質(zhì)量反彈的最佳修正手術(shù)仍然具有相當(dāng)大的爭議。國際減肥俱樂部（The International Bariatric Club，IBC）曾做過一項(xiàng)調(diào)查，參與調(diào)查的IBC外科醫(yī)師在SG后對于體質(zhì)量反彈患者的首選修正手術(shù)是Roux-en-Y胃分流術(shù)，其次是微型胃旁路術(shù)（mini gastric bypass）和單吻合術(shù)十二指腸回腸分流。代謝手術(shù)術(shù)后體質(zhì)量反彈可在加強(qiáng)生活方式干預(yù)下使用司美格魯肽等有減重作用的藥物，必要時在充分評估后可再次行修正手術(shù)[42]。修正手術(shù)包括再次袖狀胃切除術(shù)（re-sleeve gastrectomy，ReSG）、單吻合口胃轉(zhuǎn)流（one anastomosis gastric bypass，OAGB）、膽胰轉(zhuǎn)流-十二指腸轉(zhuǎn)位（bilio-pancreatic diversion duodenal switch，BPD-DS）、單吻合口十二指腸回腸吻合（single anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve gastrectomy，SADI-S）及RYGB[43]。由于大多數(shù)再次接受手術(shù)者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于初次接受手術(shù)時，因此應(yīng)首先嘗試非手術(shù)干預(yù)[44]。特別注意的是，預(yù)備再次接受手術(shù)的患者，建議其術(shù)前進(jìn)行至少連續(xù)6個月的飲食控制、運(yùn)動等生活方式的調(diào)整，以排除因未遵循術(shù)后指導(dǎo)、生活方式不良而致的減重效果不佳或者復(fù)胖[6]。

4.5 多學(xué)科聯(lián)合管理對體質(zhì)量反彈的作用

肥胖是由多因素導(dǎo)致的復(fù)雜疾病，包括原發(fā)性、繼發(fā)性和單基因型。其中繼發(fā)性肥胖可能由藥物、庫欣綜合征、下丘腦疾病、性腺功能減退、甲狀腺功能減退癥等引起，并可導(dǎo)致多個系統(tǒng)受損。美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會2016年的指南指出，肥胖可伴隨16種并發(fā)癥，如代謝綜合征、糖尿病、高血壓等。因此，肥胖的復(fù)雜性需要多學(xué)科綜合干預(yù)，以提供個性化的肥胖治療和管理方案[45]。

歐洲肥胖研究協(xié)會強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科聯(lián)合管理體質(zhì)量的必要性。體質(zhì)量管理需要具有不同專業(yè)知識的專業(yè)人員之間進(jìn)行良好的互補(bǔ)合作，才能有效解決肥胖及其相關(guān)疾病的各方面問題[46]。

研究表明，與單一學(xué)科管理相比，多學(xué)科聯(lián)合管理能夠更有效地控制體質(zhì)量，減少體質(zhì)量反彈。一項(xiàng)對肥胖患者進(jìn)行的隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，接受多學(xué)科聯(lián)合管理的患者，在2年的隨訪期內(nèi)體質(zhì)量減少更多，體質(zhì)量反彈的比例也更低。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，多學(xué)科聯(lián)合管理不僅能夠提高患者的體質(zhì)量控制效果，還能改善其代謝指標(biāo)，如血糖、血脂水平等[20]。

4.6 建立肥胖分級診療管理

建立肥胖分級診療管理可以更好地管理肥胖患者，減少減重后的體質(zhì)量反彈。我國尚未建立肥胖管理體系。在我國現(xiàn)有分級醫(yī)療服務(wù)下，肥胖可采用分級診療[20]，在社區(qū)中心或健康管理中心篩查出肥胖患者，給予初步干預(yù)措施，做好隨訪與轉(zhuǎn)診推薦以及減重后的隨訪管理，見圖1。

圖1 基于我國現(xiàn)有分級醫(yī)療服務(wù)體系的肥胖分級管理模式[20]

Figure 1 A tiered management model for obesity based on the current graded medical service system in China

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該肥胖分級管理模式是基于中華醫(yī)學(xué)會健康管理學(xué)分會和相關(guān)專業(yè)組織推薦的模式。多學(xué)科診療（multi-disciplinary diagnosis and treatment，MDT）A由健康管理中心牽頭，負(fù)責(zé)對伴有或不伴有亞臨床狀況的肥胖患者進(jìn)行管理（例如高尿酸血癥、糖尿病前期）。MDT B由內(nèi)分泌科牽頭，專注于伴有并發(fā)癥的肥胖患者的臨床診療。治療方案1包括生活方式干預(yù)（0~1期）；治療方案2包括生活方式干預(yù)和藥物治療（0~1期）；治療方案3包括生活方式干預(yù)、藥物治療和減重手術(shù)（2~3期）。

5 總結(jié)

本綜述系統(tǒng)地分析了肥胖治療中體質(zhì)量反彈的現(xiàn)象，探討了體質(zhì)量反彈的生物學(xué)機(jī)制，并提出了綜合管理策略。體質(zhì)量反彈由多因素所致，涉及體質(zhì)量調(diào)定點(diǎn)理論、代謝適應(yīng)、免疫細(xì)胞表型變化、脂質(zhì)代謝和食欲調(diào)控等。有效的體質(zhì)量管理不僅需要考慮生物學(xué)因素，還需關(guān)注個體的生活方式、心理狀態(tài)和社會環(huán)境。若僅以減重為主要目標(biāo)，單純關(guān)注體質(zhì)量下降的數(shù)值，往往會導(dǎo)致體質(zhì)量反彈，這一狀況可能源于目標(biāo)達(dá)成后個體對減重行為的松懈。相比之下，若將減重目標(biāo)設(shè)定為改善并維持健康的生活習(xí)慣，那么這一過程將是持續(xù)且長期的。因此，應(yīng)持續(xù)維持減重行為，而非僅關(guān)注短期內(nèi)的體質(zhì)量下降。采用多學(xué)科聯(lián)合管理是有效解決體質(zhì)量反彈的綜合策略，包括生活方式和運(yùn)動改變、持續(xù)的藥物干預(yù)、手術(shù)選擇和心理支持。有效的體質(zhì)量管理需要不斷的努力、持續(xù)的監(jiān)測和個體化的方法，以滿足不同患者的需求和情況。未來的體質(zhì)量管理應(yīng)更加注重個體化差異，包括遺傳、代謝特征、生活方式等。

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基金

國家自然科學(xué)基金(82270886)

中山大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)研究5010計劃(2023006)

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