門診病史書寫要求

此外，某些疾病應(yīng)該有而實(shí)際并未出現(xiàn)的一些重要癥狀，也應(yīng)詢問清楚，并加以記錄。例如考慮為大葉性肺炎病人，未出現(xiàn)鐵銹色痰，病歷中也應(yīng)記錄為無鐵銹色痰，以資鑒別診斷。

3．診治經(jīng)過

應(yīng)問清楚此次發(fā)病后曾在何時(shí)、何處診治過；曾作過哪些檢查，結(jié)果如何，曾用過什么藥、其劑量、療效如何。例如心力衰竭的病人應(yīng)仔細(xì)詢問有無服用洋地黃類藥物，服用的劑量、時(shí)間及療效如何，重點(diǎn)扼要地加以記錄。

4．一般情況

對每個(gè)病人都應(yīng)詢問病后的飲食、大小便、睡眠有精神體力狀態(tài)及體重增減等情況。

（3）過去史

即病人此次就診前的健康與疾病情況，過去史有助于正確全面診斷，重點(diǎn)應(yīng)放在現(xiàn)在疾病有密切關(guān)系的問題上。過去史不能與現(xiàn)病史混淆，若過去已有的疾病與日前癥狀有一定的關(guān)系，時(shí)斷時(shí)續(xù)，遷延到今，則應(yīng)將該疾病放在現(xiàn)病史中；若過去疾病與目前癥狀雖有一定關(guān)系，但未遷延至今，則過去的疾病應(yīng)放在過去史中記載。

詢問過去疾病時(shí)應(yīng)按一定次序，記明患病時(shí)間（年、月、日）診斷名稱（加引號），如診斷不明可記癥狀及體征、治療結(jié)果、合并癥或后遺癥。

內(nèi)容包括：

1．以往健康情況 健康或體弱

2．預(yù)防接種及藥物過敏史 何時(shí)何地注射過何種疫苗。有無藥物過敏史（特別是青、鏈霉素過敏史）有其它過敏史。

3．患過何種疾病 為了避免遺漏可按各系統(tǒng)疾病的主要癥狀，有順序地詢問，此種方法稱為系統(tǒng)復(fù)習(xí)(系統(tǒng)回顧 systems review)

內(nèi)容有：

（1）傳染病史 既往何時(shí)患過何種傳染病，如麻疹、痢疾、傷寒、病毒性肝炎、猩紅熱、瘧疾等。

（2）呼吸系統(tǒng) 有無慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盜汗、氣短及哮喘等。

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