如何書寫好病歷 藍(lán) 嵐 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院推拿科 一、病歷的意義 1.是醫(yī)療過程的全面記錄. 2.是醫(yī)生對病人的診斷依據(jù). 3.體現(xiàn)出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平，反 映出醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平. 4. 是臨床教學(xué)、科研、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院信 息管理的重要資料. 病歷的意義 5.出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，病歷成為執(zhí)行法律的依據(jù). 7.職業(yè)應(yīng)寫具體工種，如農(nóng)民、建筑工人、技 術(shù)員、教師等. 病歷書寫的基本要求 8.填寫病歷紙上所列出的要求,如:住院號,科室,第幾頁等. 9.然后按現(xiàn)病史、過去史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體檢、輔助檢查等逐項(xiàng)書寫，在病歷右下角寫“入院診斷”，然后低一行按主次列出疾病名稱，在右下方簽全名。 病歷書寫的時(shí)限要求 1、“首次病程記錄”應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，“入院記錄”、“死亡記錄”應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成 。 2、“門診病歷”、“急診病歷”中的各種記錄，以及“住院病歷”中的“搶救記錄”、“麻醉記錄”、“手術(shù)記錄”、“手術(shù)護(hù)理記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”、“接班記錄”、“會(huì)診記錄”、“病程記錄”等要求即時(shí)完成 病歷書寫的時(shí)限要求 3、“交班記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄”、“出院記錄”、“術(shù)前小結(jié)”、“手術(shù)同意書”以及按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者知情同意而簽署的同意書等，均要求事先完成。 4、“死亡病例討論記錄”要求在患者死亡一周內(nèi)完成。 5、 住院病歷要求在患者出院后48小時(shí)內(nèi)完成歸檔，一周內(nèi)科主任完成首頁簽署。 是寫好病歷的關(guān)鍵. 二、病歷書寫的技巧 仔細(xì)詢問病史 病歷書寫的技巧 (一) 、主訴 1.一般字?jǐn)?shù)要求20個(gè)字以內(nèi). 2.內(nèi)容包括解剖位置、主要癥狀或體征及持 續(xù)時(shí)間. 病歷書寫的技巧 3.忌用診斷的名稱為主訴. 主訴避免用診斷名稱和化驗(yàn)結(jié)果代替癥狀。 如：“胃潰瘍穿孔2天”. 無癥狀病人（定期復(fù)診病人、定期治療病人或經(jīng)體格檢查發(fā)現(xiàn)異常情況的病人）可寫診斷。 如：XX肺癌根治術(shù)后X年X次化療。 舉例 1 “左小腿紅腫熱痛3天,伴畏寒高熱” 診斷:左小腿蜂窩織炎. 舉例 2 “反復(fù)腰痛3+年，加重伴右下肢麻木20+天” 診斷：腰椎間盤突出癥. 病歷書寫技巧 (二)、現(xiàn)病史 1.起病情況：何時(shí)起病、有無誘因、起病急緩、有無 前驅(qū)癥狀如不適、食欲減退、疲乏等. 2.主要癥狀的特點(diǎn)：包括部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度. 3.病情的發(fā)展與演變:比如起病后病情持續(xù)存在

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