如何填寫病歷單：入院記錄指南
### 主訴：一針見血的總結(jié)

主訴，顧名思義，就是患者這次住院的主要原因。用一句話概括，說明患者是因?yàn)槭裁窗Y狀、體征或者需求來醫(yī)院的。比如，“患者因反復(fù)發(fā)作的腹痛伴發(fā)熱1周”這樣的描述，既簡潔又明了。
現(xiàn)病史：詳細(xì)記錄患者的病史

現(xiàn)病史是病歷單中最重要的部分之一，需要詳細(xì)記錄患者從發(fā)病到現(xiàn)在的全過程。包括癥狀的起因、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。
基本模版：
患者……年前因……（或不明原因）突然（逐漸）出現(xiàn)……（主要癥狀，詳細(xì)描述），伴有……，不伴……
無……；……年前又出現(xiàn)……無……。
曾到……醫(yī)院（診所、藥店）就醫(yī)，做……檢查，診斷為"……"，用"……"治療，效果不滿意（有一定效果），遂到我院門診（急診）就醫(yī)以"……"收入院?；疾∫詠恚笮”恪嬍场摺w重……精神狀態(tài)……。
現(xiàn)病史包括的內(nèi)容：
起病情況與患病時間：包括起病時間、發(fā)病急緩、原因或誘因。比如腦栓塞、心絞痛、急性腎盂腎炎等起病急驟，而腫瘤、風(fēng)濕性心臟病等則較緩慢。
主要癥狀的特點(diǎn)：同一癥狀可能由不同疾病引起。
病因與誘因：盡可能了解疾病有無明顯的病因和誘因。
病情的發(fā)展與演變：在疾病過程中，主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。
伴隨病狀：在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時出現(xiàn)的一些其他癥狀，這些伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)。
診治經(jīng)過：本次就診前已經(jīng)接受過的診斷檢查及其結(jié)果，治療所用藥物的名稱、劑量、給藥途徑、療程及療效。
病程中的一般情況：病后的精神、體力狀態(tài)、飲食情況、睡眠與大小便等。這些信息對評價(jià)病人的一般全身情況，采取何種輔助治療也十分有用。
小結(jié)

填寫病歷單需要細(xì)致、全面，尤其是現(xiàn)病史部分，需要詳細(xì)記錄患者的病史和病情發(fā)展。希望這份指南能幫助你更好地填寫病歷單，為患者提供更專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。

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