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病歷書(shū)寫(xiě)格式

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年06月10日 22:05

病歷書(shū)寫(xiě)格式

2025-04-04 06:10:53

病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄。也是對(duì)采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書(shū)寫(xiě)的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國(guó)家的寶貴財(cái)富。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。以下是一份的示例：

病歷記錄

姓名：[患者姓名]

性別：[患者性別]

年齡：[患者年齡]

職業(yè)：[患者職業(yè)]

主訴：[患者的主要癥狀和問(wèn)題]

現(xiàn)病史：[詳細(xì)描述患者當(dāng)前的疾病情況，包括癥狀、發(fā)病時(shí)間、病情演變等]

既往史：[詢問(wèn)患者過(guò)去的疾病史、手術(shù)史、過(guò)敏史等]

個(gè)人史：[詢問(wèn)患者的生活習(xí)慣、家族病史、社會(huì)史等]

體格檢查：[記錄患者的身體檢查結(jié)果，包括生命體征、一般狀況、皮膚、淋巴結(jié)、頭部、頸部、胸部、腹部、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等]

輔助檢查：[記錄患者進(jìn)行的各種輔助檢查結(jié)果，如實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等]

診斷：[根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，得出初步診斷]

治療計(jì)劃：[提出治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等]

醫(yī)生簽名：[醫(yī)生簽名及日期]

以上是一份的示例，不同醫(yī)院和科室可能會(huì)有一些差異，具體內(nèi)容可以根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整和補(bǔ)充。在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，醫(yī)生需要認(rèn)真、準(zhǔn)確地記錄患者的病情和治療過(guò)程，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。

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