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病歷書寫格式

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年06月10日 22:05

病歷書寫格式

2025-04-04 06:10:53

病歷是醫(yī)務人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床實踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財富。病歷對醫(yī)療、預防、教學、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。以下是一份的示例：

病歷記錄

姓名：[患者姓名]

性別：[患者性別]

年齡：[患者年齡]

職業(yè)：[患者職業(yè)]

主訴：[患者的主要癥狀和問題]

現(xiàn)病史：[詳細描述患者當前的疾病情況，包括癥狀、發(fā)病時間、病情演變等]

既往史：[詢問患者過去的疾病史、手術史、過敏史等]

個人史：[詢問患者的生活習慣、家族病史、社會史等]

體格檢查：[記錄患者的身體檢查結(jié)果，包括生命體征、一般狀況、皮膚、淋巴結(jié)、頭部、頸部、胸部、腹部、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等]

輔助檢查：[記錄患者進行的各種輔助檢查結(jié)果，如實驗室檢查、影像學檢查等]

診斷：[根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，得出初步診斷]